IgA腎病課件解讀

1、IgA腎病,IgA腎病,概述 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,病理表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后,IgA 腎病的定義及概述,IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積（免疫病理） IgA腎病是一組臨床、病理表現(xiàn)多樣 原發(fā)性腎小球疾病,1968年由Berger首先描述,IgA腎病的發(fā)病概況,IgA腎病人群發(fā)病率估計 25-50/100,000 尸解報告(新加坡) 2-5,1. 腎活檢指征 2. 免疫熒光技術(shù) 3. 地域 ？ 4. 種族 ,IgAN 在世界各國發(fā)病率不同的原因,IgA 腎病的病因及發(fā)病機制,IgA腎病是免疫復(fù)合物病,腎小球系膜區(qū)IgA和C3沉積 腎小球系膜區(qū)電子致密

2、物沉積 皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉積 血清中檢測到IgA型免疫復(fù)合物 IgA腎病可復(fù)發(fā)于移植腎,抗原可能來源于粘膜系統(tǒng),可能的抗原來源 呼吸道、消化道、膽道 皮膚 IgA腎病的患者IgA1糖基化異常，使其更容易沉積于腎臟,抗原的性質(zhì),病毒 腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克薩奇病毒 支原體 食物,目前為止并未在腎小球沉積物中找到抗原成分,腎臟沉積IgA的特點,正常血清IgA中，90%以上是單體IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2 IgA腎病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起 腎臟沉積的IgA是IgA1多聚體(pIgA1) 在腎小球系膜IgA沉積區(qū)發(fā)現(xiàn)J鏈沉積 大多數(shù)研

3、究顯示糖基化異常的多聚IgA1（pIgA1）的產(chǎn)生可能是IgA腎病發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),IgA腎病患者IgA1特性,正常IgA1的代謝 IgA1重鏈有含5個絲氨酸殘基的鉸鏈區(qū) N-乙酰半乳糖與這些殘基連接 N-乙酰半乳糖與肝臟ASGPR受體結(jié)合 肝臟攝取清除IgA1 IgA腎病患者絲氨酸殘基半乳糖化障礙 證據(jù): B細(xì)胞內(nèi)半乳糖轉(zhuǎn)移酶活性下降 后果: 肝臟清除IgA減少 IgA容易和腎臟結(jié)合 IgA腎病患者IgA1分子序列無異常,病因和發(fā)病機制,腎小球IgA1沉積,黏膜免疫缺陷,骨髓生成pIgA1,細(xì)胞生長因子,系膜細(xì)胞增殖 細(xì)胞外基質(zhì)聚集,腎小球硬化 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化,IL-6 PDGF T

4、GF-b1,IgA1分子及受體,IgA腎病的遺傳問題,IgAN是一個多基因、多因素復(fù)雜性狀疾病 遺傳因素可能在IgAN易感性和病變發(fā)展過程的各個環(huán)節(jié)中都起到重要作用 -家族聚集性IgAN,其它,小于30%病人有以下抗原的自身抗體 系膜細(xì)胞膜抗原; 單鏈DNA 內(nèi)皮細(xì)胞; 心磷脂 少部分病人有IgA-ANCA 不是針對MPO 或 PR3 部分病人有IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物 纖維粘連蛋白可以和膠原結(jié)合 50%病人有IgA-RF 改變抗原-抗體復(fù)合物的溶解性能,IgA 腎病的臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,80%有前驅(qū)感染 前驅(qū)感染后1-2天很快出現(xiàn)腎炎表現(xiàn) 20%無明顯前驅(qū)感染癥狀,IgA腎病的臨床表現(xiàn),急

5、性腎炎綜合征 腎病綜合征 慢性腎炎 急進(jìn)性腎炎 隱匿性腎炎,臨床表現(xiàn)多樣,血尿,40-50%肉眼血尿, 與感染關(guān)系密切 可伴尿路燒灼感 非特異癥狀: 無力、發(fā)燒、肌肉疼 腰腹痛 兒童多見，成人少見（結(jié)石、腫瘤可能） 伴蛋白尿 30-40%鏡下血尿 伴或不伴蛋白尿 間斷肉眼血尿 部分病人沒有血尿,蛋白尿,小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 腎病綜合征范圍蛋白尿: 17%左右 腎病綜合征: 14%左右,水腫,腎病性水腫 腎炎性水腫,高血壓,早期高血壓者少: 5-10% 隨病程進(jìn)展高血壓者越來越多 40歲后30-40%病人有高血壓 惡性高血壓少見,腎功能不全,急性腎衰竭 II

6、型新月體腎炎 合并急性腎小管壞死 合并急性間質(zhì)性腎炎 腎前性 腎后性 每年有1-2%進(jìn)入ESRD,化驗檢查,尿檢 OB/PRO 鏡檢 變形紅細(xì)胞 腎功能檢查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纖維粘連蛋白復(fù)合物(+) IgA1多聚體 部分病人出現(xiàn)自身抗體 系膜細(xì)胞膜抗原; 單鏈DNA; IgA-ANCA 內(nèi)皮細(xì)胞; 心磷脂; IgA-RF 食物抗體和病原抗體,皮膚病理檢查,IgA沿毛細(xì)血管沉積 敏感性: 75% 特異性: 88% 常伴C3沉積 如果有其它成分沉積, 應(yīng)當(dāng)懷疑其它疾病,IgA 腎病的病理表現(xiàn),病理表現(xiàn),光學(xué)顯微鏡：最多見是系膜增生性病變 其它可見 輕微病變；局灶增生性 膜增

7、殖性改變；毛細(xì)血管內(nèi)增生 新月體腎炎；局灶節(jié)段性腎小球硬化 增生硬化性病變 免疫熒光：以IgA為主 電子顯微鏡：系膜區(qū)團塊狀電子致密物沉積,病理類型多樣,免疫熒光檢查,沉積物為IgA1多聚體 可伴少量IgG、IgM沉積 可伴纖維蛋白沉積: 常有新月體 可伴毛細(xì)血管襻沉積: 病情較重,腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主, 可伴C3沉積,電子顯微鏡檢查,巨塊狀電子致密物 系膜區(qū) 基底膜,型 輕微病變,腎小球 輕度系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 無硬化、新月體、球囊粘連 腎間質(zhì)和血管 無病變,病理分型,型 局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變,腎小球 系膜細(xì)胞輕度增生 局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變 無新月體 腎間質(zhì)和血管 無病變,

8、病理分型,型 局灶增生性腎小球病變,腎小球 系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生50% 新月體、球囊粘連 腎間質(zhì)和血管 無病變,病理分型,型 彌漫增生性腎小球病變,腎小球 系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫增生50%，病變可呈節(jié)段性或球形 新月體、球囊粘連 腎間質(zhì)和血管 無病變,病理分型,型 晚期慢性腎小球病變,腎小球 嚴(yán)重系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生 40%硬化 腎間質(zhì)和血管 間質(zhì)細(xì)胞浸潤和纖維化 小管萎縮 腎內(nèi)小動脈明顯增生,病理分型,IgA 腎病的診斷及鑒別診斷,診斷,確診必須依靠免疫病理結(jié)果,IgA腎病的臨床病理特點,潛伏期短 30-50%病人血清IgA升高 混合性紅細(xì)胞尿 腰痛多見 臨床表現(xiàn)多樣 病理表現(xiàn)多樣 以IgA沉積為主

9、 多種病變并存,鑒別診斷,和其它原因血尿鑒別 鏈球菌感染后急性腎炎 薄基底膜腎病 Alport Syndrome 與繼發(fā)性腎臟IgA沉積為主的疾病鑒別 強直性脊柱炎 酒精性肝硬化 狼瘡性腎炎 腰痛: 婦女使用避孕藥,IgA 腎病的治療原則,IgA腎病可選治療措施,可能的病因防治 減少食物的抗原性 降低血清IgA水平 預(yù)防感染 抗生素 扁桃體切除 控制血壓 ACEI/ARB應(yīng)用 減少尿蛋白 激素和細(xì)胞毒藥物 其他 魚油,IgA腎病治療指南日本腎臟病協(xié)會,預(yù)后較好和預(yù)后相對較好組 生活注意 定期隨診 預(yù)后相對較差和預(yù)后較差組 飲食治療 腎上腺皮質(zhì)激素？ 抗凝治療？ 抗血小板 抗高血壓,IgA 腎病

10、患者，尤其存在高血壓或蛋白尿患者，治療應(yīng)首選ACEI/ARB。 持續(xù)大量蛋白尿伴鏡下血尿的患者應(yīng)給予甲強龍/隔月一次和強的松/隔日一次的干預(yù)治療 進(jìn)展性腎功能不全的患者，可考慮強的松聯(lián)合CTX繼而阿AZA的治療 具有預(yù)后不良指征的患者應(yīng)服用大劑量魚油（omega-3 fatty acid,The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004,IgA腎病治療指南The Kidney,控制血壓,血壓控制標(biāo)準(zhǔn) 尿蛋白1g/d：125/75 ACEI的潛在好處 減少尿蛋白 減輕系膜基質(zhì)增生 抑制炎癥,急性病變的治療,抗生素 沖擊治療 血漿置換,激素的使用問題,腎臟病變輕微，大量蛋白尿 使用激素可以減少尿蛋白，穩(wěn)定腎功能 腎臟病變輕微，中等量蛋白尿 使用激素可以延緩腎功能進(jìn)展 腎臟呈慢性病變 使用激素?zé)o效,小結(jié),目前臨床研究缺少大樣本長期RCT研究 日本2003年臨床實踐指南強調(diào)激素抗血小 板抗凝治療 意大利薈萃分析更強調(diào)細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用 中國缺乏高水平研究,IgA腎病治療,IgA腎病的治療總結(jié),根據(jù)臨床表現(xiàn)的治療方案 隱匿性腎炎