呼吸科臨床藥師藥學服務探討

1、呼吸科臨床藥師藥學服務探討1資料與方法 資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學服務記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優(yōu)化135份。藥品按疾病系統(tǒng)分類，參考第17版新編藥物學4所列藥品類別。采用回顧性調查方法，統(tǒng)計、分析258份藥學服務記錄，對藥學服務內容、藥學服務涉及藥品、藥學服務對象進行歸類。 2結果與分析 21結果。211藥學服務內容258份藥學服務中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應證、藥品不良反應分析等內容較常見。結果見表1。212藥學服務涉及藥品類別258份藥學服務記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占4380；其次為作

2、用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)的藥物，分別占1279，1008，698，698，詳見表2。213藥學服務對象258次藥學服務中，8992的服務對象為醫(yī)師，其次為藥師、患者，而護士和學生極少，詳見表3。22分析。221服務內容。258份藥學服務包括266項服務內容，這些內容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占1955，占比超過10的還有用法用量、適應證、藥品不良反應分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析，才能為特殊

3、患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。例1：患者，女，28歲，G2P1，孕256周。自幼診斷為雙側海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結石病史。哮喘病史20年，此次因“哮喘急性發(fā)作”入院。住院期間出現(xiàn)尿路感染，B超提示雙腎多發(fā)結石、雙腎積液，臨床醫(yī)師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見56，而較高的產超廣譜內酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點67，2015年的CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，我國產ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達5155，且該患者具有產ESBLs細菌感

4、染危險因素（如存在結石或梗阻、有糖尿病等基礎疾?。?，因此其抗感染治療需經驗性覆蓋產ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物7，因此臨床醫(yī)師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強，優(yōu)于亞胺培南和帕尼培南910，而且根據(jù)美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應用美羅培南在安全性和有效性方面均優(yōu)于亞胺培南西司他丁。治療4d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復查血常規(guī)、尿常規(guī)均明顯好轉。例2：患者，女，33歲

5、，5年前行腎移植術，術后長期規(guī)律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南05g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧02g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑02g，每天1次，靜脈滴注。7d后，患者血肌酐水平由243molL升至281molL。臨床藥師認為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，環(huán)糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結構可與藥物分子形成復合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結構內部，環(huán)糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強，從而達到增溶效果。但環(huán)

6、糊精的腎毒性限制了其應用，它可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死，腎功能不全患者使用含環(huán)糊精藥物時，易引起環(huán)糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害11。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7d后血肌酐水平升高，繼續(xù)靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96，給藥后12h可達血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環(huán)糊精鈉對腎臟的損害。醫(yī)師采納，將注射用伏立康唑02g、每天1次、靜脈滴注，調整為伏立康唑片02g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進一步升高。222涉及藥品。258份藥學服務共涉及10

7、余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占4380。這可能與呼吸科感染患者較多有關，但抗感染藥物是目前大部分醫(yī)院使用數(shù)量最多的一類藥物。因此，所有專業(yè)的臨床藥師均需重點關注此類藥物。除作用于呼吸系統(tǒng)的藥物外，作用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)的藥物也涉及較多，這與上述系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高有一定相關性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關知識，還需掌握其他常用藥物相關知識，如抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等。223服務對象。258次藥學服務中，8992的服務對象為醫(yī)師。醫(yī)師是治療方案的決策者，所以藥學服務的對象以醫(yī)師為主。除醫(yī)師外，藥師、患者、護士和學生均較少

8、，總占比不足10。臨床藥師密切關注本病區(qū)患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴重不良反應對患者進行用藥教育和溝通，但不計入藥學服務次數(shù)中，故此處針對患者的藥學服務次數(shù)偏少。針對護士的藥學服務占比只有078，一定程度上反映了臨床藥師與護士溝通交流較少的現(xiàn)狀，下一步的工作中需改進。護士掌握著藥物治療的第一手資料，加強與護士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應，提高醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。例3：護士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續(xù)30min，輸注結束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經系

9、統(tǒng)不良反應顯著相關1214。其機制可能為滴速過快產生一過性藥物濃度過高，進入腦內藥物相應增多，一定程度上抑制神經遞質氨基丁酸A型(GABAA)合成和轉運，或阻斷GABAA與受體結合，從而引起興奮性氨基酸和細胞因子釋放15。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1mLmin，約1h將60mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1h以上滴完，醫(yī)師和護士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。 3結語 綜上所述，隨著醫(yī)院藥學模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變，藥師應“以患者

10、為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質量的藥學服務將是醫(yī)院藥學工作的核心內容。臨床藥學工作的發(fā)展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學服務的總結、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預點應主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統(tǒng)藥物相關知識，還需重視其他常用藥物知識的學習，如臨床應用廣泛的抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥

11、物等；4）醫(yī)師是藥學服務的主要對象，臨床藥師應重視與醫(yī)師的溝通，但也需加強與護士的溝通交流。 4 1、最靈夢想是一個天真的詞，實現(xiàn)夢想是個殘酷的詞。21.2.202.20.202100:1800:18:482月-2100:182、只有收獲，才能檢驗耕耘的好處；只有貢獻，方可衡量人生的價值。二二一二二一年二月二十日2021年2月20日星期六3、不要放棄，你要配的上自己的野心，也不要辜負了所受的苦難。00:182.20.202100:182.20.202100:1800:18:482.20.202100:182.20.20214、找一個理由，否認憂傷，笑容就會燦爛到無所不在。2.20.20212.

12、20.202100:1800:1800:18:4800:18:485、成功與不成功之間有時距離很短只要后者再向前幾步。二月 21星期六, 二月 20, 20212/20/20216、只要努力抬起你的雙腳，勝利將屬于你。12時18分12時18分20-2月-212.20.20217、青春如此華美，卻在煙火在散場。21.2.2021.2.2021.2.20。2021年2月20日星期六二二一二二一年二月二十日8、真正沒有資格談明天的人，是那個不懂得珍惜今日的人。00:1800:18:482.20.2021星期六, 二月 20, 20211、你始終不屬于我，屬于我的只是我自己。21.2.202.20.2

13、02100:1800:18:482月-2100:182、一份信心，一份努力，一份成功；十分信心，十分努力，十分成功。二二一二二一年二月二十日2021年2月20日星期六3、你是唯一的，你是十分獨特的，你就是你生命中的第一名。00:182.20.202100:182.20.202100:1800:18:482.20.202100:182.20.20214、要跟成功者有同樣的結果，就必須采取同樣的行動。2.20.20212.20.202100:1800:1800:18:4800:18:485、我們的生命，就是以不斷出發(fā)的姿勢得到重生。二月 21星期六, 二月 20, 20212/20/20216、只

14、要站起來的次數(shù)比倒下去的次數(shù)多，那就是成功。12時18分12時18分20-2月-212.20.20217、自知之明是最難得的知識。21.2.2021.2.2021.2.20。2021年2月20日星期六二二一二二一年二月二十日8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。00:1800:18:482.20.2021星期六, 二月 20, 20211、最靈繁的人也看不見自己的背脊。21.2.202.20.202100:1800:18:482月-2100:182、最困難的事情就是認識自己。二二一二二一年二月二十日2021年2月20日星期六3、有勇氣承擔命運這才是英雄好漢。00:182.20.202100:182.20.202100:1800:18:482.20.202100:182.20.20214、與肝膽人共事，無字句處讀書。2.20.20212.20.202100:1800:1800:18:4800:1