長春市醫(yī)療保險存在的問題及對策建議

1、長春市醫(yī)療保險存在的問題及對策建議人口老齡化是人口資源、環(huán)境和經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展及國家衛(wèi)生健康水平提高的社會必然。我國是人口老齡化發(fā)展最快的國家之一，是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家。老年人口數(shù)量的大幅度上升所帶來的一個最顯著問題就是患病人口的增加，這導致用于老年人的醫(yī)療保險費用大幅度上升，醫(yī)療保險基金的支付風險也同時加大1?，F(xiàn)在，不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都非常關注老年人的社會保障問題，而老年人的醫(yī)療保險問題又成為重中之重。隨著我國老年人口比重的提高，相應的醫(yī)療需求、老年照顧需求、醫(yī)保基金需求迅速上升，但目前社會供給很難滿足如此龐大的社會需求，這一矛盾的加深以及醫(yī)療保險發(fā)展的不盡人意，

2、給我國社會經(jīng)濟和社會和諧帶來很大的負面影響。1 長春市人口老齡化現(xiàn)狀長春已經(jīng)進入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，長春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總人口的8.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達13.75%，預計到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總人口的19%，2030年將占到總人口的25.81%，2050年將達到29.16%。長春市參加職工基本醫(yī)療保險的退休老年人達35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年人達14.441萬，占總體的11.1%2。在這樣老年人

3、口高速增長的趨勢下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關系到社會管理、社會建設和發(fā)展。依據(jù)國際人口年齡結構類型判斷標準，目前長春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉變，老年人的衛(wèi)生保健問題將是人口老齡化進程中最為突出的問題之一3。在這樣的背景下，有必要對我市老年人醫(yī)療保險現(xiàn)狀和老年醫(yī)療保險制度面臨的問題進行分析，并提出相應的對策和措施。2 長春市醫(yī)療保險存在的問題2.1 醫(yī)療需求與醫(yī)保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高

4、于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復發(fā)率高，伴隨其來的是較高的醫(yī)療費用，造成有限的醫(yī)保資金無法保障老年人旺盛的醫(yī)療需求，醫(yī)保費用入不敷出的風險加大。據(jù)統(tǒng)計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風險是普通人群的5倍，人均患有23種疾?。辉诶夏耆酥?，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調查中顯示，住院患者80%為老年人，7680歲老人比6165歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫(yī)保費用在全部醫(yī)保資金中占有很大比重，加大了醫(yī)療保險基金的壓力。2.2 現(xiàn)行醫(yī)保政策公平性欠缺：低水平、廣覆蓋;的醫(yī)保政策僅僅能滿足老年患

5、者最基本的醫(yī)療要求，且這一政策是按照全人群標準設計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫(yī)療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現(xiàn)有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設置相同的起付標準和自負水平，對于老年群體來說，門檻;相對過高，造成一些老年人即使有醫(yī)保也很難享受醫(yī)療服務；還有一部分老年人沒有醫(yī)療保險，本身其生活質量就很低下，每月用在醫(yī)療上的花銷占據(jù)其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當大的生活壓力。醫(yī)療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務于每一位老年人。2.3 醫(yī)?；鹗罩Р黄胶猓含F(xiàn)行醫(yī)療經(jīng)費籌措機制比較

6、單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總人口的比重越來越大，導致整個參保結構趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫(yī)療保險基金的支付負擔?；鹌胶怅P乎醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也是醫(yī)保體系運行的關鍵，如何在滿足老年人醫(yī)療需求的基礎上保持基金收支平衡是當下亟需解決的關鍵所在。2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務機構缺乏制度保障：2006年發(fā)布的國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見中提出建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔

7、大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務。;這一制度的提出在緩解看病難、看病貴;問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復治療和預防保健為主的醫(yī)療需求。但目前由于醫(yī)療保險基金支付能力的有限性，在社區(qū)醫(yī)院就診，有的醫(yī)療項目醫(yī)保不能報銷，而大中型醫(yī)院可以；在各級醫(yī)院之間，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平存在差異，但醫(yī)保支付比例相差很?。?%左右）。由此可見，實行這種醫(yī)保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院很難保證其引導患者合理分流，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構還存在人員業(yè)務水平低，全科醫(yī)生稀缺，衛(wèi)生服務功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發(fā)揮應有的作用。2.

8、5 商業(yè)保險沒有充分發(fā)揮作用：相對于社會保險而言，商業(yè)保險在我國發(fā)展的很不充分。從各壽險公司的產(chǎn)品看，老人醫(yī)療保險不全面，住院醫(yī)療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險躲著老年人走的局面。商業(yè)保險作為補充保險，如果能充分調動起來，將在很大程度上緩解基本醫(yī)療保險的壓力。3 對策建議3.1 加強醫(yī)?；鹬С龉芾砗捅O(jiān)督：人口老齡化加劇了醫(yī)保基金的收支不均，在這種情況下，醫(yī)療保險機構更要加強對醫(yī)?；鹬С龅墓芾?，減少基金流失，確?；鸬暮侠硎褂?，對不符合政策所發(fā)生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監(jiān)督，既要

9、加強對醫(yī)療保險機構內部的控制，按照職責明確，分工合作，執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則設置機構體系；同時對定點醫(yī)院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網(wǎng)絡對醫(yī)療費用和病情資料進行監(jiān)控和實地調查，確保基金安全穩(wěn)健運行。3.2 完善老年人醫(yī)療保障體系：有學者認為確立一個專門的老年人醫(yī)療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內公平的體現(xiàn)，筆者認為此構想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和制度的完善，可以設立專門的管理機構，如老年人醫(yī)療保險管理局，專門負責老年人的醫(yī)療保險，對參保老年人和醫(yī)療定點單位進行資格審核，并委托醫(yī)保經(jīng)辦機構進行資金運作。在報銷比例上，建議以年

10、齡為劃分依據(jù)，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的一刀切;。老年人與非老年人相比，發(fā)病率較高，風險較大的疾病，其報銷比例應該適當提高；在老年人內部，不同年齡段也要有所區(qū)分。完善老年人醫(yī)療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫(yī)療需求的，包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和針對慢性病、大病的補充醫(yī)療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫(yī)療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩(wěn)中求進，在探索中逐步完善，使其在醫(yī)療保險政策角度上更多地惠及老年人。3.3 著重發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構：社區(qū)衛(wèi)生服務機構在世界各國發(fā)揮著越來越重要的作用，建立集醫(yī)療、預防、保健、康復及健康教育于一體的老年社區(qū)衛(wèi)生服務體系，可以增強預防保健

11、意識，減少疾病的發(fā)病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫(yī)院確診或手術之后，可以轉入社區(qū)進行長期的常規(guī)性治療，在社區(qū)醫(yī)院為患者建立健康檔案，發(fā)展家庭病房，既可以節(jié)約醫(yī)療費用，又可以根據(jù)老年人不同需求，指導就診，減少盲目就醫(yī)，落實大病進醫(yī)院，小病進社區(qū);，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的重視，增加資金的投入，健全基本設施，保證社區(qū)醫(yī)院能滿足患者的基本醫(yī)療需求以及加強康復、保健等功能；建議讓社區(qū)醫(yī)療機構成為老年人的定點醫(yī)院，并且適當提高老年人在社區(qū)定點醫(yī)院的報銷比例。由此，將老年人的衛(wèi)生需求向社區(qū)分流，既提高了衛(wèi)生服務的利用率，也有利于降低醫(yī)療服務的成本，減少醫(yī)?；?/p>

12、的流失。3.4 促進老年醫(yī)學的發(fā)展，鼓勵全科醫(yī)學模式的推進：中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會于普林教授指出：我們現(xiàn)在的本科醫(yī)學教育里沒有老年醫(yī)學的必修課程，也沒有開發(fā)老年醫(yī)學的必修教材，有的學?？赡苡羞@方面的選修課，但遠遠不夠。;在本科醫(yī)學教育中推行開展老年醫(yī)學的必修課教學，讓醫(yī)學生掌握一定的老年醫(yī)學知識將是大勢所趨。此外，老年人醫(yī)療服務要有整體觀念，它并不是某個醫(yī)療?？凭湍芙鉀Q的問題，全科醫(yī)學模式是比較適合解決老年人醫(yī)療問題的模式。老年醫(yī)療不僅是醫(yī)學問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從?？评砟钕蚓C合和全科理念轉變，這樣才能更好地為老年人解決問題。3.5 成立康復院、護理院等延續(xù)性醫(yī)療機構：目前

13、衛(wèi)生服務體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現(xiàn)綜合連續(xù)，將是醫(yī)療機構老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，建立專門針對老年人的康復院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經(jīng)開始這方面的探索并逐步完善發(fā)展模式。政府引導部分二級醫(yī)院調整為護理院、康復院，解決大醫(yī)院的壓床;問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業(yè)、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫(yī)的一大趨勢。3.6 普及衛(wèi)生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類

14、分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區(qū)可以組織動員，統(tǒng)一對本社區(qū)內老年人進行衛(wèi)生保健以及醫(yī)療保險知識的宣傳教育；醫(yī)院的慢性病科室也可以設專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。4 小結老年人的健康問題小到個人家庭，大到社會國家，醫(yī)療保險能否切實地為老年人服務在很大程度上影響著老年人衛(wèi)生資源的利用率和健康水平。政府要加大對老年人醫(yī)療保障的投入，并著重體現(xiàn)基金公平和使用效率最大化；既要加強家庭病房的落實和普及，也需要社會各界的共同參與，包括社會救助、養(yǎng)老保險等全方位、多層次的保障。我們要堅持以人為本，不斷完善醫(yī)療保險政策使其更好