發(fā)熱的臨床思維講義

1、發(fā)熱的臨床思維,發(fā)熱性疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 感染性 各種病原體 急性、慢性感染，全身或局灶感染 “TTEBACUM” 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干損傷、植物神經(jīng)紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn),總體上應(yīng)把握的 兩個(gè)要點(diǎn),把握常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn) 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初

2、步分類,診 斷 步 驟,采集病史與體格檢查 選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目 診斷性治療,第一步： 病史采集與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢原則,重復(fù)”原則,有的放矢原則,1961年P(guān)etersdorf 和Beeson 推廣著名的“ Sutton法則 ” “為什么有？哪里有,詢問(wèn)病史和查體時(shí)，帶有明確的目的性： “我希望發(fā)現(xiàn)什么？哪里可能有線索會(huì)幫助我明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問(wèn)、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,病 例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血象明顯升高,尋找

3、感染灶,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,重復(fù)” 原則,入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律：有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的,采集病史與體格檢查,病史采集與體格檢查 若干要點(diǎn),起病情況,一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 典型傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等， 可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎 弛張熱：傷寒緩

4、解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病 波狀熱：布魯菌病 消耗熱：敗血癥 馬鞍熱：登革熱 回歸熱：回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤,熱 型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型與診斷無(wú)關(guān),體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥 動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助,應(yīng)注意,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情 況 1,情 況 2,提示： 用藥劑量不足、療程不夠 可能出現(xiàn)耐藥菌株感染、二重感染,情 況 3,提示： 細(xì)菌感染的診斷是否正確？ 耐藥菌株感染？ 是否出現(xiàn)藥物熱,正常體溫：36.2-37

5、.2 （直腸較恒定） 體溫變異： 晝夜波動(dòng) 年齡、性別差異 暫時(shí)性升高 發(fā)熱： 口溫高于37.3，肛溫高于37.6 24小時(shí)體溫變動(dòng)超過(guò)1.2,熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱（病原體包括病毒） 發(fā)熱伴有定位的癥狀和體征首先考慮局灶性感染，否則考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。?，或隱匿性局灶感染 熟悉本地區(qū)常見(jiàn)的發(fā)熱性疾病是正確診斷的前提,幾條診斷“定律,2.原因不明發(fā)熱（FUO,FUO 病因 感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者,80,5 %10,經(jīng)典定義： 熱程 2周 數(shù)次38.5 經(jīng)入院1周檢查未能明確原因,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的

6、規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別 是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614歲結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾 病開(kāi)始常見(jiàn) 14歲以上成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、IgA缺陷病,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功

7、能性微熱、感染后低熱等,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn) 罕見(jiàn)：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱 感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別,伴隨癥狀與體征,2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等,口 唇 皰 疹,多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等,認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹,萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締

8、組織病等,局部淋巴結(jié)腫大,局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過(guò)性自行縮小，易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比,流行病學(xué)資料,飲酒史 醫(yī)療史(藥物史、輸血史及手術(shù)史) 職業(yè)暴露史 動(dòng)物接觸史 旅游史 家族史,第二步： 選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；NAP積分，C反應(yīng)蛋白；咽

9、拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性 腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本-周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 血沉檢查特異性不強(qiáng) 有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢,第三步： 診斷性治療,適應(yīng)證 通過(guò)治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷 患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療 應(yīng)用原則 所選藥物作用范圍應(yīng)集中 療程宜充足,風(fēng) 險(xiǎn),降低診斷性培

10、養(yǎng)的檢出率 改變感染形式而非治愈 治療副反應(yīng) - 激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率 - 激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象,診斷性治療,特別提示,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病 就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大 治療方案要求：藥物特異性強(qiáng)、療效確切、安全性高； 劑量充足并完成整個(gè)療程 使用糖皮質(zhì)激素：應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下應(yīng)用于無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人 選用抗菌藥物：應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的病原菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,診斷性治療,瘧疾氯喹 阿米巴肝膿腫氯喹、甲硝唑 結(jié)核病異煙肼 、利福平 、鏈霉素 、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇 G球菌萬(wàn)古霉素 銅綠假單胞菌阿米卡星

11、、頭孢他定、亞胺培南（泰能） 支原體、衣原體等大環(huán)內(nèi)酯類 土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素,思 考 題,發(fā)熱性疾病的診斷流程,確定發(fā)熱或FUO （排除生理性發(fā)熱、偽裝熱） 獲取詳細(xì)完整的病史 （熱型、熱程、伴隨癥狀、流行病學(xué)資料） 全面細(xì)致的體格檢查 （常見(jiàn)體征的演變、新體征的出現(xiàn)）,選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,常規(guī)檢查 血、大小便常規(guī) 血液生化、血沉、免疫球蛋白 血、大小便、痰培養(yǎng) 胸部X線片、腹部B超,選擇性檢查： 急性細(xì)菌性感染項(xiàng)目（NAP積分、CRP、LPS、 PCT等）病原學(xué)檢查（直接檢出、培養(yǎng)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢測(cè) ） 腫瘤學(xué)、結(jié)締組織-血管性疾病檢查 （腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞、抗核抗體系列、ANCA 等） 其他影像學(xué)技術(shù)（CT、MRI、ECT、超聲心動(dòng)圖等,侵入性檢查：B超或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢骨髓穿刺皮膚