醫(yī)院質(zhì)量手冊

1、南昌市XXX醫(yī)院 文件編號：JQZS01質(zhì) 量 手 冊第一版審核：批準：日期：文件發(fā)放號：地址：南昌市北京東路88號 團隊成員：胡民民 黃志強電話：0791- 郭興成 龔 兵傳真：8607- 汪秀娟 高玲芳郵編： 肖忠琴 何姿幸南昌市新希望醫(yī)院 0.1 目 錄章節(jié)號0.1版本1頁次1/1 標題 ISO9001：2000標準條款對照0.1 目錄0.2 質(zhì)量手冊說明 5.5.50.3 頒布令0.4 任命書0.5 醫(yī)院簡介0.6 質(zhì)量手冊修改控制1.0 本院組織結(jié)構(gòu)2.0 職責與權(quán)限3.0 引用文件、術(shù)語定義及縮寫4.0 質(zhì)量管理體系 4.1、4.24.1 總要求 4.14.2 文件的總要求 4.2

2、5.0 管理職責 5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.65.1 管理承若 5.15.2 管理思想 5.25.3 質(zhì)量方針 5.35.4 策劃 5.45.5 職責、權(quán)限和溝通 5.55.6 管理評審 5.66.0 資源管理 6.1、6.2、6.3、6.46.1 資源的提供 6.1 6.2 人力資源 6.26.3 設(shè)施 6.36.4 工作環(huán)境 6.47.0 產(chǎn)品實現(xiàn) 7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.67.1 實現(xiàn)過程的策劃程序 7.17.2 與顧客有關(guān)的過程 7.27.3 設(shè)計和（或）開發(fā) 7.37.4 采購 7.47.5 生產(chǎn)和服務運作 7.57.6 測量和監(jiān)控裝置的控制 7

3、.68.0 測量、分析和改進 8.1、8.2、8.3、8.4、8.58.1 策劃 8.18.2 測量和監(jiān)控 8.28.3 不合格控制 8.38.4 數(shù)據(jù)分析 8.48.5 改進 8.5南昌市新希望醫(yī)院0.2 質(zhì)量手冊說明 章節(jié)號0.2版本1頁次1/1本質(zhì)量手冊描述了醫(yī)院質(zhì)量管理體系的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、組織結(jié)構(gòu)與職責以及ISO9001：2000中本系統(tǒng)條款的規(guī)定。本手冊對外用以證實本院有能力穩(wěn)定地提供滿足患者要求的醫(yī)療服務，對內(nèi)作為本院質(zhì)量管理體系的最高文件，通過本體系的有效應用，包括體系持續(xù)改進過程的實施和保證符合顧客與適用的法規(guī)要求，實現(xiàn)患者滿意。本手冊將按有關(guān)文件控制規(guī)定進行發(fā)放、使用、

4、變更的控制。南昌市新希望醫(yī)院0.3 頒布令章節(jié)號0.3版本1頁次1/1質(zhì)量手冊是本院質(zhì)量管理體系的綱領(lǐng)性文件，是全院各項質(zhì)量管理工作的基本準則和指南，全體員工在各項質(zhì)量管理工作中，必須嚴格按照質(zhì)量手冊中所闡述的質(zhì)量體系的要求和內(nèi)容執(zhí)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務。為提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，使醫(yī)院質(zhì)量管理與國際標準接軌，本院根據(jù)ISO90012000質(zhì)量管理體系要求，參照ISO90042000質(zhì)量管理體系業(yè)績改進指南，結(jié)合本行業(yè)的特點編制了醫(yī)院的質(zhì)量手冊。本質(zhì)量手冊從頒布之日起開始執(zhí)行。（本手冊將持續(xù)完善修改）院長： 年 月 日 南昌市新希望醫(yī)院0.4 任命書章節(jié)號0.4版本1頁次1/1為了貫徹執(zhí)行IS

5、O9001：2000質(zhì)量管理體系要求，加強對質(zhì)量管理體系動作的領(lǐng)導，特任命 為我公司的管理者代表。管理者代表的職責是：1、確保質(zhì)量管理體系的過程得到建立和保持；2、向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；3、在整個組織內(nèi)促進顧客要求意識的形成；4、就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜對外聯(lián)絡(luò)。院長： 年 月 日南昌市新希望醫(yī)院0.5 醫(yī)院簡介章節(jié)號0.5版本1頁次1/1南昌市新希望醫(yī)院成立于2000年位于市區(qū)主干北京東路88號，交通便利,是一所集科研、教學、臨床為一體的多功能綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位專家均有獨到的醫(yī)學造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，確?；颊叩玫娇茖W、準確的診斷和治療。主要開展項目有內(nèi)

6、科、兒科、肝病科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗科、B超室等科室。該院自開業(yè)以來,以質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷、全方位、多層次的點滴好處滋潤著百姓人家，在醫(yī)患之間系起了一條緊密的情感紐帶。2003年被授于“抗非典先進單位”，舉辦了多次大型義診、免費體檢等活動，如“小藥箱連萬家活動”、“十字街大型義診活動”、“五一大型義診下鄉(xiāng)活動”、“外來務工者免費體檢活動”、“為數(shù)萬育齡婦女做生殖健康檢查活動”等等。通過這些健康公益活動，一方面為廣大市民送去了健康知識和醫(yī)療服務，另一方面也通過這些活動努力搭建起了全社會“扶貧濟困、奉獻愛心”的公益平臺。南昌市新希望醫(yī)院，時刻踐行著“做人要厚道，做

7、醫(yī)生要講良心”的理念不斷提高醫(yī)院的業(yè)務素質(zhì)，發(fā)展醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備，用可靠的醫(yī)療質(zhì)量和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，努力打造著洪城優(yōu)秀的品牌醫(yī)院。 南昌市新希望醫(yī)院是一所集科研、教學、臨床為一體的多功能綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位專家均有獨到的醫(yī)學造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，確保患者得到科學、準確的診斷和治療。 主要開展項目：內(nèi)科、兒科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗科、B超室等科室。南昌市新希望億元 0.6 質(zhì)量手冊修改控制章節(jié)號0.6版本1頁次1/1章節(jié)號修改條款修改日期修改人審核批準南昌市新希望醫(yī)院1.0 本院組織結(jié)構(gòu)章節(jié)號1.0版本1頁次1/1管理者代表醫(yī)院辦公室醫(yī)務科護理

8、部總務科設(shè)備科放射科臨床科院長南昌市新希望醫(yī)院2.0 職責與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次1/4l 院長的職責與權(quán)限胡民民（1） 在上級主管部門領(lǐng)導下，根據(jù)黨的方針政策、全面領(lǐng)導醫(yī)院的工作，包括醫(yī)療、教學、科研、預防、健康教育、人事、財務和總務等工作。（2） 領(lǐng)導制定本院工作計劃，按期布置、檢查、總結(jié)工作，并向領(lǐng)導機關(guān)匯報。（3） 負責組織、檢查本院擔負的分級分工醫(yī)療工作和地段工作。（4） 教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫(yī)德，改進醫(yī)療作風和工作作風，改善服務態(tài)度。督促檢查規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。（5） 及時研究處理人民群眾對醫(yī)院工作的意見。（6） 負責醫(yī)院組

9、織機構(gòu)、人員職責確定以及資源和人員的調(diào)配。（7） 組織、制定并批準本院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標。（8） 負責審批質(zhì)量手冊。（9） 負責對待管理評審。(10) 負責嚴重差錯事故的處理l 管理者代表職責黃志強（1）負責按ISO9001：2000的要求建立和保持質(zhì)量管理體系。（2）審核質(zhì)量手冊和程序文件。（3）負責系統(tǒng)內(nèi)部審核。（4）向院長報告本院質(zhì)量管理體系的運行狀況和業(yè)績，包括改進的需要。（5）在系統(tǒng)內(nèi)促進患者要求意識的形成。（6）負責質(zhì)量策劃。l 醫(yī)院辦公室（人事政工科）工作職責龔 兵（1） 在主管院長領(lǐng)導下，負責綜合擬定工作計劃規(guī)劃，起草工作總結(jié)及院長交辦的其它文件。（2） 負責全院的文秘工作和

10、行政公文的審核、收發(fā)、登記、傳遞傳閱、立卷歸案、保管、利用等工作。（3） 協(xié)助院長處理全院日常院務行政工作。（4） 負責醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的總體控制。（5） 在院長領(lǐng)導下，根據(jù)人事工作政策、制度和有關(guān)規(guī)定，擔負人事工作，包括培訓和日常管理工作。南昌市新希望醫(yī)院2.0 職責與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次2/4l 護理部職責何姿幸 責護理系統(tǒng)辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。 責本院護理系統(tǒng)各類公文收發(fā)、控制、催辦處理工作。 責召開護理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄。 責監(jiān)督檢查護理工作制度、護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責的貫徹執(zhí)行。 責患者投訴，來訪的

11、接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復工作。 責護理系統(tǒng)內(nèi)部溝通的控制和管理。 責護理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。 責信息宣傳，及時編發(fā)與患者溝通的文件。 責院護理系統(tǒng)人事編制、機構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。 責教育、培訓和科研工作，組織考評處理業(yè)務技術(shù)和技術(shù)操作。 責抓好病房管理控制，達到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 責患者滿意的監(jiān)控工作。 負責體系運行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。 負責處理本系統(tǒng)工作中出現(xiàn)的不符合事項。 負責改進策劃工作，糾正措施和預防措施跟蹤驗證工作。 總務科職責范圍郭興成（1） 負責醫(yī)院房產(chǎn)的維修、分配使用、新建、擴建工程的組織工作。（2） 負責水、電、汽的維修和管理。（3） 負責醫(yī)院衛(wèi)生清潔管理工

12、作。（4） 負責醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。（5） 負責職工食堂管理。南昌市新希望醫(yī)院2.0 職責與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次3/4 設(shè)備科職責范圍高玲芳（1） 醫(yī)療設(shè)備的供應：按照臨床和醫(yī)技科室使用的需要，根據(jù)經(jīng)濟和實用的原則，擬訂儀器設(shè)備的購置和更新計劃，報批后組織選購，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作的需要。（2） 醫(yī)療設(shè)備的管理：包括設(shè)備的使用和管理。（3） 醫(yī)療設(shè)備的維修：通過對設(shè)備的選購、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。 放射科職責范圍肖忠琴（1） 負責患者的接診、登記工作，復查患者促其提

13、供舊片號碼，住院患者收費。（2） 照片班技術(shù)員依病情輕重及時間順序，按申請單位部位規(guī)范照片。（3） 沖片班技術(shù)員負責在暗房及時沖洗膠片，并復查照片質(zhì)量及與申請單一一對應，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。（4） 主班醫(yī)生負責認真、全面讀片，作出及時、正確的認斷，出具肯定、否定或可疑性報告，遇有疑難病例，可請示上級醫(yī)生或全科討論后再出報告。（5） 特診班醫(yī)生負責胃腸、造影、透視患者的預約、準備、操作及診斷工作。（6） 夜班醫(yī)生負責由患者的接診到診斷全部工作。（7） 技術(shù)員負責定時換藥水及各機器的日常保養(yǎng)。南昌市新希望醫(yī)院2.0 職責與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次4/4 臨床科室職責汪秀娟（1） 組織安排醫(yī)

14、務人員輪換、值班、會診、門診、出診等工作。（2） 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成各類醫(yī)療文書的書寫。（3） 各級醫(yī)師均參加科內(nèi)查房，主治醫(yī)師在患者入院第二天進行查房指導，如診斷不明，主任必須在三天內(nèi)查房指導。（4） 各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導危重、疑難病例的搶救處理與討會診。（5） 負責對醫(yī)療器械、藥品等的臨床應用提出信息反饋。南昌市新希望醫(yī)院3.0 引用文件、術(shù)語定義及縮寫章節(jié)號3.0版

15、本1頁次1/1l 引用文件 ISO9000：2000質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)知識和術(shù)語。 ISO9001：2000質(zhì)量管理體系要求。l 術(shù)語本質(zhì)量管理體系采用ISO9001：2000標準中給出的術(shù)語。在本質(zhì)量管理體系中，由于考慮到醫(yī)療服務的特殊性，對有關(guān)術(shù)語作如下說明。 醫(yī)院術(shù)語中“醫(yī)院”相當于標準中使用的術(shù)語“組織”。 供應商術(shù)語中“供應商”相當于標準中使用的術(shù)語“供方”。 顧客在本體系中顧客即患者（包括門診患者、急診患者和住院患者、正常分娩產(chǎn)婦、計劃生育手術(shù)受術(shù)者、健康檢查或咨詢者等）。 產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務及其相關(guān)服務。 過程在本體系中過程指醫(yī)療服務及相關(guān)支持性服務各個環(huán)節(jié)的

16、活動。l 縮寫 ISO9000：“ISO9001：2000”的簡稱。 本院：南昌市新希望醫(yī)院l 特別聲明本手冊參照ISO9001：2000質(zhì)量管理體系要求內(nèi)容進行編寫。南昌市新希望醫(yī)院4.0 質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次1/541 總要求本院按ISO9001：2000標準的要求，同時考慮醫(yī)院醫(yī)療服務行業(yè)特點和要求建立質(zhì)量管理體系，形成文件，加以實施和保持，并予以持續(xù)改進。為了實施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務，本院按ISO9001：2000標準的要求進行了以下過程管理：（1）對本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務的

17、管理活動、資源提供、醫(yī)療服務及其支持性服務的實現(xiàn)和測量過程以及服務的外包過程。其中，管理活動和資源提供過程在本手冊中描述并在適當?shù)某绦蛭募妥鳂I(yè)指導書中具體化，對與本院質(zhì)量管理體系的服務不適應的標準要求的刪減，在本手冊中說明：醫(yī)療服務及其支持性服務的實現(xiàn)和測量過程（含服務外包過程）在本手冊相關(guān)章節(jié)中描述并引用相關(guān)的支持性程序文件和作業(yè)指導書，上述過程在本院的應用在程序文憑和作業(yè)指導書（包括適當范圍的外來文件）中明確。（2）本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時，明確規(guī)定醫(yī)療服務的各項過程及影響服務的內(nèi)部管理過程的順序和相互作用。（3）在識別本院質(zhì)量管理體系所需的過程時，同時識別和策劃確保這些過程有效運

18、作和控制所需要的準則和方法，制定包含這些準則和方法以及程序文件和作業(yè)指導書或直接引用包含上述準則和要求的法律、法規(guī)及上級機關(guān)的規(guī)定等外來文件。（4）通過合理的資源評估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計醫(yī)療服務過程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運作和對這些過程的監(jiān)控。（5）應用質(zhì)量體系中制定的過程控制的準則和方法測量并監(jiān)視本院的醫(yī)療服務過程并利用和監(jiān)視的結(jié)果分析這些過程。 （6）在質(zhì)量體系運行過程中實施的措施，以實現(xiàn)過程所策結(jié)果和持續(xù)改進。 （7）本院醫(yī)療服務中的清洗綠化及被服清洗等工作由清潔公司承包，該公司的管理和控制由醫(yī)院總務科負責。上述分包過程的供方由醫(yī)院

19、院長批準。對上述過程的管理和控制要求在本手冊各相關(guān)章節(jié)中描述。南昌市新希望醫(yī)院4.0 質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次2/542 文件的總要求l 總則1. 本院醫(yī)療服務質(zhì)量管理體系文件包括： 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標； 質(zhì)量手冊； 本標準所要求的程序文件； 本院為確保醫(yī)療服務的過程有效運行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導書、本院其它管理文件和適用的外來文件）； 本標準所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務活動有效運行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務活動和管理活動所需的質(zhì)量記錄。2. 本質(zhì)量管理體系文件的詳略程度是根據(jù)以下因素確定： 本院的規(guī)模及工作特點，本院為中等規(guī)模的基層醫(yī)院，工作特

20、點為以常見病和多發(fā)病的醫(yī)療服務為主； 本院的醫(yī)療服務過程包含診斷、治療、護理三方面的工作，以及相關(guān)的支持性服務，醫(yī)療服務過程以中等復雜程度的常見病治療為主，輔以一些重點科目建設(shè)和領(lǐng)先技術(shù)的推廣，過程和相互作用相對獨立； 人員所受的教育和質(zhì)量有關(guān)的人員，其職責范圍內(nèi)的工作嚴格按照質(zhì)量體系文件的規(guī)定執(zhí)行，以滿足ISO9001：2000標準的要求。l 質(zhì)量手冊本院編制的質(zhì)量手冊，包括以下內(nèi)容：描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié)）；引用形成文件的程序,包括程序文件清單;引用形成文件的程序，包括程序文件清單；對質(zhì)量管理體系所包括的過程順序和相互作用的表述。 本質(zhì)量手冊是醫(yī)院全部文件

21、的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實施過程中按受控文件的要求予以控制。南昌市新希望醫(yī)院4.0 質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次3/5l 文件控制本院醫(yī)療服務按ISO9001：2000標準建立文件化的質(zhì)量管理體系，并對其所要求的文件加以控制。（1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括：醫(yī)院門診部醫(yī)療服務及支持性服務；醫(yī)院住院部醫(yī)療服務及支持性服務。（2） 本院醫(yī)療服務質(zhì)量體系文件包括： 質(zhì)量手冊； 程序文件； 作業(yè)指導書； 醫(yī)院其它管理文件； 記錄表格； 外來文件； 公開文件等。（3） 對以上文件和資料，本院醫(yī)務科、辦公室負責組織按標 準的要求進行嚴格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。（

22、4） 對質(zhì)量體系文件的說明 質(zhì)量管理手冊 本院質(zhì)量管理手冊是醫(yī)療服務質(zhì)量體系的最高層次文件，其中規(guī)定了醫(yī)院的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標，明確了醫(yī)院的系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置、科室的職責、權(quán)限和相互關(guān)系，規(guī)定了對質(zhì)量體系過程及其有效性的內(nèi)部溝通方式，描述了對醫(yī)療服務的主要過程和輔助業(yè)務過程的控制方法和原則以及實施記錄的控制。質(zhì)量手冊由前言、簡介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、組織機構(gòu)和職責、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說明了本院如何按照ISO9001：2000標準的要求建立和實施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務的特點。 程序文件 就質(zhì)量管理體系某項要求，通過程序文件對完成活動的方法和步驟作出規(guī)定，本院結(jié)合實際工作需要以及IS

23、O9001：2000標準的要求，制定了質(zhì)量管理體系程序文件。 作業(yè)指導書 在對本院醫(yī)療服務業(yè)務過程識別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導書，對程序文件構(gòu)成有力支持。 本院其它的管理文件 本院以公文制度形式下發(fā)的與質(zhì)量管理有關(guān)的其它文件。南昌市新希望醫(yī)院4.0 質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次4/5 記錄 本院的表格包括來自業(yè)務方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運行的需要設(shè)計制作的記錄。 外來文件 包括來自上級有其它相關(guān)機構(gòu)文件以及適用的法律、法規(guī)等。這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務業(yè)務的依據(jù)。 公開文件 公開文件指本院通過電子屏幕、宣傳資料等

24、途徑向患者發(fā)布的文件，這些文件方便患者及時了解和明確服務、法律、法規(guī)要求及本院的質(zhì)量方針和工作流程。（5）文件和資料的控制 本院制定質(zhì)量管理體系文件控制程序及外來文件控制程序以達到以下控制要求： 所有上述文件（法律、法規(guī)、外來文件除外）在正式發(fā)布前均應按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責組織醫(yī)療文件的審核和批準； 醫(yī)院醫(yī)務科、護理部負責收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負責組織各相關(guān)部門對文件在使用過程中是否適應新的工作要求和服務對象進行評審，必要時進行文件修改并再次得到批準； 本院對質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修

25、訂狀態(tài)并加以標識，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識別和控制文件的版本和狀態(tài)； 辦公室負責充分識別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和?？偷囊笤诔绦蛭募忻鞔_規(guī)定，詳見質(zhì)量管理體系文件控制程序； 本院提供醫(yī)療服務及支持性服務的各場所專人負責保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識別和檢索； 辦公室負責接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別； 辦公室在發(fā)放新文件時，同時收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預期使用，若因任何原因而保留作廢文件時，對這些文件加以適當?shù)臉俗R。南昌市新希望醫(yī)院4.0 質(zhì)量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次5/5辦公室

26、負責公開文件在其發(fā)布之前審批，并對其更改進行控制。 以上質(zhì)量體系文件當屬于檔案管理范圍時應按國家行政機關(guān)公文處理辦法予以控制，以確保對該類文件的管理能達到規(guī)定的控制要求。l 質(zhì)量記錄的控制 本院建立質(zhì)量記錄控制程序?qū)|(zhì)量管理體系所要求的記錄予以控制并保持，以提出供符合要求和質(zhì)量管理體系有效運行的證據(jù)。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標識、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。質(zhì)量記錄的控制要求： 辦公室負責根據(jù)質(zhì)量記錄的性質(zhì)，明確規(guī)定質(zhì)量記錄的類別，并按質(zhì)量記錄的類別規(guī)定其識別、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的規(guī)定； 各科室在工作過程中產(chǎn)生的所有質(zhì)量記錄應清晰； 各科室嚴格按規(guī)定的要

27、求進行定期收集和保存質(zhì)量記錄； 各科室對質(zhì)量記錄的保管方式按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行并應便于存取和檢索； 辦公室負責按規(guī)定的要求為各科室提供合適的質(zhì)量記錄保管場所，以保證記錄在保存過程中避免損壞、變質(zhì)和丟失； 各科室對在規(guī)定保存期限的質(zhì)量記錄嚴格保存，以便查詢和檢索。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。l 支持性的文件質(zhì)量體系文件控制程序外來文件控制程序國務院國發(fā)200023號質(zhì)量記錄控制程序南昌市新希望醫(yī)院5.0 管理職責章節(jié)號5.0版本1頁次1/451 管理承諾本院院長通過以下活動對醫(yī)院建立和改進質(zhì)量管理體系的承諾提供證據(jù)：（1） 向本院各科的人員傳達滿足患者和法律、法規(guī)要求的重要性；（2

28、） 制定并貫徹實施質(zhì)量方針和質(zhì)量目標；（3） 定期進行管理評審；（4） 確?？色@得必要的資源。52 管理思想以患者為中心本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務的特點，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)患者滿意為目標，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。53 質(zhì)量方針本院遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的宗旨，結(jié)合持續(xù)改進醫(yī)療服務的管理思想，制定如下質(zhì)量方針（五大定位）： 思想定位：以病人為中心，以質(zhì)量為核心； 觀念定位：今天的質(zhì)量，明天的市場； 目標定位：努力使醫(yī)院成為人民的健康樂園； 載體定位：高素質(zhì)的隊伍造就高質(zhì)量的醫(yī)院； 手段定位：強化管理，標準治院。（1） 為貫徹實施上述

29、質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨；（2） 按ISO9001：2000標準建立本院醫(yī)療服務質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實現(xiàn)持續(xù)改進質(zhì)量體系的有效性；（3） 本院確定各科室的質(zhì)量目標，并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質(zhì)量目標的框架；（4） 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標的執(zhí)行信息，以及建立實施ISO9001：2000標準質(zhì)量管理體系達到本院各層次上的溝通和理解；（5） 在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進行評審。南昌市新希望醫(yī)院5.0 管理職責章節(jié)號5.0版本1頁次2/454 策劃 質(zhì)量目標 本院為確保所建立的質(zhì)量體系

30、的要求能得到貫徹和落實，在醫(yī)院的相關(guān)職能和各層次上都建立了質(zhì)量目標，重點是提高醫(yī)療服務意識。質(zhì)量目標均是可測量的，并與質(zhì)量方針（包括對持續(xù)改進的承諾）保持一致。本院的質(zhì)量目標包括滿足醫(yī)療服務要求的內(nèi)容。（1） 質(zhì)量目標是：（2） 本院護理系統(tǒng)質(zhì)量分目標包括滿足護理服務要求的內(nèi)容。質(zhì)量分目標是：（3） 本院各科室自選制定科室目標并負責實施。（4） 每年管理評審時對質(zhì)量目標進行評審，必要時提出改進要求。 質(zhì)量管理體系策劃（1） 質(zhì)量管理體系策劃的目的 本院對實現(xiàn)質(zhì)量目標所需的資源加以識別和策劃，并形成必要的文件，確保： 結(jié)合本院醫(yī)療服務的特點對ISO9001：2000標準中各項要求進行分析，識別體

31、系中的過程；對醫(yī)療服務質(zhì)量管理體系進行策劃；對醫(yī)療服務過程加以控制和改進； 有效利用現(xiàn)有資源，使資源的配置與實現(xiàn)質(zhì)量目標的要求相適宜； 在質(zhì)量管理體系中引入持續(xù)改進的機制，并在質(zhì)量體系的更改策劃和實施時，保持質(zhì)量管理體系的完整性。（2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍本院進行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括：對質(zhì)量管理體系進行總體策劃；對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進行策劃；對質(zhì)量管理體系的改進進行策劃。（3） 本院通過貫徹ISO9001：2000標準并考慮法律、法規(guī)和上級相關(guān)對醫(yī)療服務的要求對醫(yī)院質(zhì)量體系進行總體策劃及過程策劃，形成本質(zhì)量手冊以及相關(guān)的程序和作業(yè)指導書，明確本院的質(zhì)量管理體系要求。 （4） 本院

32、醫(yī)務科、護理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務工作要求的變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。南昌市新希望醫(yī)院5.0 管理職責章節(jié)號5.0版本1頁次3/4上述策劃后輸出形成質(zhì)量管理體系的有關(guān)文件。策劃的更在受控狀態(tài)下進行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 支持性文件質(zhì)量方針和質(zhì)量目標質(zhì)量體系文件55 職責、權(quán)限和溝通 職責和權(quán)限 本院明確規(guī)定內(nèi)設(shè)機構(gòu)的職能及其相互關(guān)系（包括職責和權(quán)限）并予以規(guī)定和溝通，以促進有效的質(zhì)量管理。 管理者代表院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責如何，都應具有以下方面的職責和權(quán)限：（1） 確保質(zhì)量管理體系的過程得到建

33、立和保持；（2） 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求；（3） 在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成；（4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡(luò)。 內(nèi)部溝通本院制訂與患者溝通管理程序、醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書，以確保在不同的層次和職能之間，就質(zhì)量管理體系的過程及其有效性進行溝通。 支持性文件與患者溝通管理程序醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導書56 管理評審l 總則 本院院長負責按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。評審本院的質(zhì)量管理體系變更的需要，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，詳見管理評審程序； （1） 管理評審每年定期（通常每年一次，每兩次的時間間隔不超過12個月

34、）舉行，由院長負責，管理者代表組織科主任、科護士長以上人員參加。 （2） 在質(zhì)量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時，可適當增加評審的次數(shù)。南昌市新希望醫(yī)院5.0 管理職責章節(jié)號5.0版本1頁次4/4 評審輸入每年進行管理評審時，由辦公室協(xié)助管理者代表組織、各科室書面提供管理評審材料作為管理評審輸入。管理評審的輸入包括與以下方面有關(guān)的當前的業(yè)績和改進的機會：（1） 審核結(jié)果；（2） 患者反饋；（3） 過程的業(yè)績和服務的符合性，包括質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的實現(xiàn)情況，質(zhì)量體系是否合適并得到有效實施；（4） 預防和糾正措施的狀況；（5） 管理評審的跟蹤措施；（6） 可能影響

35、質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 評審輸出管理評審結(jié)束后，由管理者代表或指定人員負責將評審結(jié)論形成書面的管理評審輸出記錄（即評審結(jié)果），管理評審的輸出包括與以下方面有關(guān)的措施：（1） 質(zhì)量管理體系及其過程的改進；（2） 與患者要求有關(guān)的服務的改進；（3） 質(zhì)量方針和質(zhì)量目標的改進；（4） 資源需求。 管理評審的記錄按質(zhì)量記錄控制程序的要求進行控制 支持性文件管理評審程序質(zhì)量記錄控制程序南昌市新希望醫(yī)院6.0 資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次1/361資源的提供本院確定并提供所需的資源，以便： 實施和改進質(zhì)量管理體系的過程； 達到患者滿意。6.2人力資源l

36、總則：本院院長、分管業(yè)務副院長及管理層人員負責識別和配備人力資源，醫(yī)務科負責醫(yī)療服務人員的教育、培訓和考核。 人員安排。 醫(yī)院管理層負責根據(jù)醫(yī)院的實際情況，確定人力資源的配備和要求，并根據(jù)醫(yī)療服務工作的要求，定期對人力資源的需求進行評審。 本院管理層根據(jù)工作需要和個人工作能力，對醫(yī)療服務人員進行安排，以確保承擔質(zhì)量管理體系規(guī)定職責和人員是有能力的。醫(yī)院對人員能力的判斷從教育、培訓、技能和經(jīng)歷方面考慮。詳見人力資源管理程序。 醫(yī)療服務人員的錄用由醫(yī)務科、護理部和人事政工科明確規(guī)定各崗位醫(yī)療服務人員的錄用條件和資格要求，醫(yī)療服務人員的錄用按規(guī)定的程序進行，并確保錄用醫(yī)療服務人員符合崗位資格要求。對

37、醫(yī)療服務人員的錄用管理詳見醫(yī)療服務程序文件人力資源管理程序。l 培訓、意識和能力 本次編制人力資源管理控制以下過程的實施，該過程的實施由醫(yī)務科、護理部、人事政工科負責： 識別從事影響質(zhì)量的活動的醫(yī)療服務人員的能力需求； 提供培訓以滿足這些需求； 評價所提供培訓的有效性； 確保人員意識到所從事活動的相關(guān)性和重要性，以及如何為實現(xiàn)質(zhì)量目標做出貢獻； 保持教育、經(jīng)歷、培訓和資格的適當記錄。南昌市新希望醫(yī)院6.0 資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次2/3（1） 本院識別從事影響質(zhì)量的人員能力需求，包括： 新調(diào)入人員的能力需求； 轉(zhuǎn)崗人員的能力需求； 升職人員的能力需求。 醫(yī)務科、護理部通過結(jié)合上級主管機關(guān)

38、的要求及本院的工作特點，以集中評議或書面的形式確定識別上述能力需求的程序。（2） 醫(yī)務科、護理部及各科室在提供培訓以滿足這些需求時應考慮： 專業(yè)技能的培訓； 質(zhì)量意識的培訓； 法律、法規(guī)及行政規(guī)章制度的培訓； 國家/行業(yè)以及上級主管機關(guān)規(guī)定的培訓； 特殊崗位的培訓； 新管理方法、手段的培訓； 設(shè)備使用技能的培訓。 以上培訓由醫(yī)務科進行總體控制，各科室配合完成。（3） 培訓的實施 所進行的各類培訓由醫(yī)務科組織按規(guī)定的程序進行，并保存相應的培訓記錄，醫(yī)務科負責評價培訓的有效性，委托外培有效必到受培訓人員的成績或培訓合格證書為準。（4） 崗位資格要求 對國家/行業(yè)以及醫(yī)院內(nèi)部有明確資格要求的人員醫(yī)務

39、科都應在相關(guān)的程序中明確其培訓和資格認可的要求，并確保按規(guī)定的程序進行培訓和資格確認。（5） 醫(yī)務科、護理部負責保持教育、經(jīng)歷、培訓和資格的適當記錄，并培訓檔案。l 支持性文件人力資源管理程序63設(shè)施 本院建立后勤設(shè)施管理程序、醫(yī)療設(shè)備管理程序以識別、提供和維護為實施醫(yī)療服務所需要的設(shè)施。l 本院對設(shè)施的管理和控制范圍包括（1） 工作場所和相應的設(shè)施；（2） 設(shè)備、硬件和軟件；支持性服務（包括病區(qū)清潔衛(wèi)生、綠化、安全保衛(wèi)、患者的營養(yǎng)配餐等服務）。南昌市新希望醫(yī)院6.0 資源管理章節(jié)號6.0版本1頁次3/3l 醫(yī)院設(shè)備科負責對設(shè)備設(shè)施的管理和總體控制，總務科負責后勤設(shè)備的管理 醫(yī)院管理層負責識別

40、、核準各科室的設(shè)施配備。 設(shè)備科、信息科和總務科負責其所分管的設(shè)施、設(shè)備、硬件和軟件以及支持性服務的管理。詳見后勤設(shè)施管理程序、醫(yī)療設(shè)備管理程序。 醫(yī)療服務人員按照設(shè)施的操作規(guī)范成要求進行操作。l 資源的配備 本院根據(jù)各科室、部門運作需要配備必要的物力資源，以確保醫(yī)療服務工作順利完成，滿足最終服務的質(zhì)量要求。l 支持性文件后勤設(shè)施管理程序醫(yī)療設(shè)備管理程序64工作環(huán)境本院識別為實現(xiàn)醫(yī)療服務控制及為患者提供的相關(guān)服務性場所所需的工作環(huán)境的因素，并對這些因素進行管理和控制。l 本院建立識別、控制和管理工作中的環(huán)境的因素，對工作環(huán)境進行管理，并將環(huán)境衛(wèi)生清潔、綠化分包給保潔公司管理，保潔公司在我院的日

41、常工作由總務科負責檢查和督促。醫(yī)院根據(jù)保潔公司清潔、綠化服務的能力，對保潔公司進行評審并選擇。l 各科室按文件的要求對工作環(huán)境進行管理。l 支持性文件分包合同南昌市新希望醫(yī)院7.0 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次1/971 實現(xiàn)過程的策劃程序醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃本院的產(chǎn)品實現(xiàn)是指完成醫(yī)療服務所要求的一組有序的過程和子過程。本院醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的策劃與本院的質(zhì)量管理體系的其他要求相一致，并以適于本院工作的方式形成文件。在策劃醫(yī)療服務實現(xiàn)的過程中，本院編制了醫(yī)療服務策劃程序，確定實現(xiàn)過程的策劃中包含以下方面的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務的質(zhì)量目標；（2）針對相應醫(yī)療服務所需建立的過程和文件，以及所需

42、提供的資源和設(shè)施；（3）針對醫(yī)療服務所需的驗證、確認、監(jiān)控、檢驗和試驗活動，以及醫(yī)療服務的驗收準則；（4）對醫(yī)療服務的過程和醫(yī)療服務結(jié)果的符合性提供信任所必要的記錄。 醫(yī)務科、護理部對各種類型的醫(yī)療服務在提供服務前均應進行必要的策劃并形成必要的文件，通過策劃以確保：（1）醫(yī)療服務的質(zhì)量目標明確；（2）醫(yī)療服務過程和子過程得到以及驗證和監(jiān)控過程的活動明確識別；（3）保證醫(yī)務科現(xiàn)有的資源能夠保證醫(yī)療服務的提供，達到患者滿意。并能提供有關(guān)的記錄。 醫(yī)療服務策劃的具體原則（1）醫(yī)務科進行策劃的醫(yī)療服務類型主要包括以下三類： 現(xiàn)有的醫(yī)療服務 特殊服務（特發(fā)事件醫(yī)療服務等） 開展新醫(yī)療服務技術(shù)的醫(yī)療項目（

43、2）對醫(yī)務科現(xiàn)有的醫(yī)療服務項目，醫(yī)療服務單位將編制書面程序或工作規(guī)范明確目前各項醫(yī)療服務的提供和驗證、監(jiān)控的程序或規(guī)范。（3）特殊的醫(yī)療服務項目，各醫(yī)療服務單位在提供服務前均應進行必要的策劃，并考慮以下因素： 患者的病情 特殊服務應達到的質(zhì)量目標 提供特殊醫(yī)療服務的程序和規(guī)范要求 對特殊醫(yī)療服務進行質(zhì)量控制的要求 為提供特殊醫(yī)療服務所需進行的培訓 為提供特殊醫(yī)療服務所配備的資源南昌市新希望醫(yī)院7.0 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次2/9（1）對特殊醫(yī)療服務項目進行策劃后形成必要的文件，如：醫(yī)療服務質(zhì)量計劃等。（2）醫(yī)務科、護理部在開展應用新醫(yī)療服務技術(shù)的服務項目時，應進行策劃，對新服務項目的策

44、劃可參考對特殊醫(yī)療服務項目策劃，新服務項目策劃結(jié)果同樣應形成必要的文件，如醫(yī)療服務質(zhì)量計劃。（3）醫(yī)療服務質(zhì)量計劃作為醫(yī)療服務過程實現(xiàn)的指導性文件由醫(yī)務科或辦公室文件夾控制人員登記并發(fā)放到各有關(guān)的科室。（4）醫(yī)療服務質(zhì)量計劃在過程實施完成后作為質(zhì)量記錄與過程實施的記錄一同保存。（5）對醫(yī)務科的醫(yī)療服務策劃控制詳見醫(yī)療服務策劃程序。 支持性文件醫(yī)療服務策劃程序72與患者有關(guān)的過程本院制定與患者溝通管理程序以控制、管理、確定與評審和醫(yī)療服務要求有關(guān)的過程，并規(guī)定與患者溝通的實施方法。 醫(yī)療服務有關(guān)要求的確認（1） 醫(yī)務科、臨床、門診等有關(guān)科室負責接受患者提交的資料并識別其要求。（2） 本院對醫(yī)療服

45、務有關(guān)要求的確認包括： 患者對醫(yī)療服務的要求，包括有關(guān)可行性，時間性、準確性及支持性服務的要求； 患者未明確提出，但已知的預期的要求； 與醫(yī)療服務有關(guān)的義務，包括法律和法規(guī)要求； 本院醫(yī)務科確定的附加要求。 對患者實施醫(yī)療服務業(yè)務要求的評審 本院醫(yī)療服務人員對已確認的患者要求連同本院確定的附加要求（如法律、法規(guī)的要求、行政管理的要求等）實施評審。 評審應在向患者作出提供實施醫(yī)療服務（如接受患者診療要求、入院申請等）之前進行。（1）門、急診、住院部當值醫(yī)務人員負責對患者提出的要求進行評審。在其不能評審時應轉(zhuǎn)本科負責人或其它有關(guān)科室進行評審，并給出評審結(jié)論。南昌市新希望醫(yī)院7.0 產(chǎn)品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次3/9（2）對患者要求的評審應確保： 患者對醫(yī)療服務的要求得到明確規(guī)定； 在患者沒有以書面形式提出要求的情況下，患者要求 在接受前得到確認； 本院有能力滿足規(guī)定的要求。 （3）當醫(yī)療服務的服務要求發(fā)生變更時，醫(yī)務科、護理部應確保相關(guān)文件得到修改。醫(yī)務科、護理部負責通知并確保相關(guān)人員知道已變更的要求。l 與患者溝通 本院針對以下方面識別并實施與患者溝通的安排： 醫(yī)療服務的信息； 問詢、醫(yī)囑的處理，包括對其修改； 患者反饋，包括患者投訴。 （1）辦公室負責與患者溝通的總體控制包括： 實施與患者溝通的用語規(guī)范及制度，以保證溝通的有效； 根據(jù)滿意度調(diào)查管