標(biāo)本分析前質(zhì)量控制和CRP的臨床意義及應(yīng)用

1、一.標(biāo)本分析前質(zhì)量控制 二.CRP的臨床意義及應(yīng)用,標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制全文摘自叢玉隆教授的,行業(yè)發(fā)展的要求,從醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)到檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，使檢驗(yàn)科的工作定位和觀念發(fā)生了根本變化,醫(yī)療質(zhì)量的要求,循征檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的興起，要求實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員要更加密切結(jié)合臨床,服務(wù)理念的改變,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求發(fā)生新的變化，也為檢驗(yàn)工作定位和內(nèi)容提出了新的要求,質(zhì)量的重要之處,質(zhì)量是科室的生命 質(zhì)量是學(xué)科建設(shè)的根本 質(zhì)量是科室管理的要素,分析前程序pre-examination procedures,按照時(shí)間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、

2、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié),臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),通過實(shí)踐與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作,探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實(shí)驗(yàn)因素并制定相應(yīng)制度與措施,檢驗(yàn)科與臨床密切的信息交流,臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫,臨檢科對(duì)臨床醫(yī)生選擇項(xiàng)目時(shí),提出自己的建議,對(duì)檢驗(yàn)科工作人員不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平,醫(yī)護(hù)人員能正確進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送,標(biāo)本采集,檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求,實(shí)驗(yàn)室管理層,實(shí)驗(yàn)室設(shè)施與環(huán)

3、境要求,量值溯源和校準(zhǔn)文件,檢測(cè)項(xiàng)目 操作規(guī)程,方法的選擇,試劑鑒定及保存,儀器的校準(zhǔn)及溯源,室內(nèi)質(zhì)控,工作與設(shè)備環(huán)境,人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì),室間質(zhì)控,技 術(shù) 管 理 層,處理投訴管理化文件及記錄,具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄,保存標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查,臨床科室或病人投訴,發(fā)出報(bào)告,用于臨床診斷與治療,結(jié)合臨床資料分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果,分析后質(zhì)量控制,網(wǎng)絡(luò)傳送,重復(fù)試驗(yàn),符合,符合,不符合,不符合,分析前質(zhì)量控制,分析中質(zhì)量控制,臨床醫(yī)師,分析測(cè)定,標(biāo)本運(yùn)送,病人準(zhǔn)備,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前實(shí)驗(yàn)記錄垂直分析,設(shè)備與校 準(zhǔn)物文件,各級(jí)人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系,標(biāo)本管理 體系文件,臨 床 檢 驗(yàn) 科,檢驗(yàn)科質(zhì)量監(jiān)

4、督小組,標(biāo)本處理,臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果,院長(zhǎng)授權(quán),建立檢驗(yàn)報(bào)告解釋咨詢及建議的機(jī)構(gòu),內(nèi)部審核,管理評(píng)審,保密制度,持續(xù)改進(jìn),文件控制,編寫質(zhì)量手冊(cè)并組織實(shí)施,專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項(xiàng)的控制,制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍,負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),授權(quán)每個(gè)人員資格及工作范圍,建立文件限定哪些人員從事檢測(cè)樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理,繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核,五S 管理,有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的影響對(duì)檢驗(yàn)公證、誠(chéng)實(shí)性,外部服務(wù)供應(yīng)管理,指定實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人,制定并定期評(píng)審 參考值及危急值制定,

5、檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)周期,計(jì)算機(jī)的維護(hù)及使用權(quán)限,制定實(shí)驗(yàn)結(jié)果不確定度,標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄,糾正措施與程序,排除檢驗(yàn)因素,解釋實(shí)驗(yàn)室報(bào)告實(shí)驗(yàn)室咨詢機(jī)構(gòu),對(duì)報(bào)告的補(bǔ)救處理,結(jié)果的分析,醫(yī)生與病人投訴,不符合,報(bào)告的更改要求與權(quán)限,團(tuán)隊(duì)精神,參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析,科主任授權(quán)的報(bào)告審核人,臨床醫(yī)生選擇最直接最有效最合理,最經(jīng)濟(jì)的項(xiàng)目用于患者,正確化驗(yàn)單的書寫,分析后質(zhì)量控制,分析測(cè)定,臨 床 檢 驗(yàn) 科,臨床檢驗(yàn)科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動(dòng)，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗(yàn)結(jié)果,院長(zhǎng)授權(quán),處理投訴管理化文件及記錄,具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄,保存標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查,臨床科室或病人投

6、訴,發(fā)出報(bào)告,用于臨床診斷與治療,結(jié)合臨床資料分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果,網(wǎng)絡(luò)傳送,重復(fù)試驗(yàn),不符合,符合,不符合,臨床醫(yī)師,實(shí)驗(yàn)結(jié)果與以前實(shí)驗(yàn)記錄垂直分析,檢驗(yàn)科質(zhì)量監(jiān)督小組,排除檢驗(yàn)因素,解釋實(shí)驗(yàn)室報(bào)告實(shí)驗(yàn)室咨詢機(jī)構(gòu),對(duì)報(bào)告的補(bǔ)救處理,結(jié)果的分析,醫(yī)生與病人投訴,報(bào)告的更改要求與權(quán)限,參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析,科主任授權(quán)的報(bào)告審核人,不符合,符合,分析前,分析中,生物學(xué)因素的影響及其控制,生物屬性 年齡 人種 性別 妊 娠,生物學(xué)因素的影響及其控制,以上這些生物學(xué)影響因素是不可避免的，醫(yī)生在評(píng)價(jià)病人結(jié)果時(shí)，一定要結(jié)合年齡、人種、性別等生物學(xué)特征。 對(duì)于妊娠期病人一定要考慮其孕周,生物學(xué)影響因素及其控制,起居習(xí)慣

7、 飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5% 運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達(dá)1.5109/L以上，MPC也有明顯增加,采血時(shí)間要求,為了避免對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動(dòng)，禁食12h后采血作為標(biāo)準(zhǔn),晝夜生理變化,分析物 峰值時(shí)間 谷值時(shí)間 范圍(日均值的%) 鉀 14-16 23-1 5-10 鈉 4-6 12-16 60-80 鐵 14-18 2-4 50-70 磷酸鹽 2-4 8-12 30-40 血紅蛋白 6-18 22-24 8-15 TSH 20-2 7-13 5-15 T4 8

8、-12 23-3 10-20 生長(zhǎng)素 21-23 1-21 300-400 泌乳素 5-7 10-12 80-100 醛固酮 2-4 12-14 60-80 可地松 5-8 21-3 180-200,生物學(xué)影響因素及其控制,刺激物和成癮性藥物對(duì)一些血漿檢驗(yàn)指標(biāo)的影響,刺激物或藥物影響 咖啡因 升高：血糖、脂肪酸血管緊張素、兒茶酚氨 煙草成分 升高：一氧化碳結(jié)合血紅蛋白,硫氰酸鹽,脂肪酸、腎上腺素、甘油、醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素 酒精 升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,腎上腺素,去甲腎上腺素 降低:血糖、低密度脂蛋白-膽固醇 嗎啡 升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,膽紅素,堿性磷酸酶,胃泌素、T

9、SH、催乳素 降低：胰島素,去甲腎上腺素,神經(jīng)緊張素,胰多肽,生物屬性因素的質(zhì)量控制,刺激物和成癮藥物影響的控制 .醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒 .盡量了解病人對(duì)刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考,生物屬性因素的質(zhì)量控制,采血因素的影響及其控制 生物周期的影響 線性時(shí)間影響年齡 周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝 夜節(jié)律,藥物監(jiān)測(cè)時(shí)標(biāo)本采集原則,1、要了解藥物的長(zhǎng)期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定采血（通常在藥物5個(gè)半衰期左右） 2、要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物 分布期 結(jié)束以后監(jiān)測(cè)，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后,采血

10、因素的質(zhì)量控制,采血盡可能在上午7-9時(shí)進(jìn)行 采血前病人禁食12h（受飲食影響的項(xiàng)目） 采血盡可能安排在其它檢查和治療前進(jìn)行 藥物監(jiān)測(cè)時(shí)要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗(yàn)單注明采血時(shí)間,采血因素的影響與控制,采血姿勢(shì)和止血帶的影響 臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集之標(biāo)本，檢驗(yàn)結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)引起凝血系統(tǒng)變化，反復(fù)攥拳會(huì)使血鉀升高,采血因素的影響與控制,采血姿勢(shì)和止血帶因素的質(zhì)量控制 盡量統(tǒng)一采血姿勢(shì) 盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運(yùn)動(dòng) 當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)使用另一手臂,溶

11、血標(biāo)本,項(xiàng) 目 紅細(xì)胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,英國(guó)童謠,失了一顆鐵釘 丟了一只馬蹄 丟了一只馬蹄 折了一匹戰(zhàn)馬 折了一匹戰(zhàn)馬 損了一位將軍 損了一位將軍 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) 亡了一個(gè)帝國(guó) 標(biāo)本分析前每一個(gè)細(xì)節(jié)的質(zhì)量控制 都非常重要,CRP的臨床意義及

12、應(yīng)用,什么是 CRP,CRP(C-Reactive protein)于1930年首次發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 多由白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成,正常健康人的CRP值非常低，90%的正常人CRP1.0mg/L 在炎癥或急性組織損傷后，CRP的合成則在46小時(shí)內(nèi)迅速增加，3650小時(shí)達(dá)高峰，峰值可為正常值的1001000倍，經(jīng)積極合理治療后，37天迅速降至正常,CRP的水平變化特點(diǎn),CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、妊娠等因素的影響，因而它優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物質(zhì),hsCRP（超敏CRP,以往CRP的檢測(cè)基于免疫透射比濁和免疫

13、散射比濁方法，檢測(cè)能力在35mg/L以上，因缺乏較高的靈敏性已不足以預(yù)測(cè)心血管事件的危險(xiǎn) 近年相繼采用免疫增強(qiáng)比濁法等技術(shù)大大提高了分析的靈敏度（檢測(cè)低限為0.0050.10mg/L），這些方法所進(jìn)行測(cè)定的CRP稱為超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP,CRP與hsCRP,相同點(diǎn)： CRP和hsCRP在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)，只是檢測(cè)方法的下 限不同。 不同點(diǎn)： CRP主要用于細(xì)菌感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術(shù)后) 及其恢復(fù)期的篩檢、監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估與療效判斷。 hsCRP主要用于診斷和預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生

14、、發(fā)展,CRP的臨床意義,1. 鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo) 在鑒別細(xì)菌或病毒感染方面， CRP比白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)更準(zhǔn)確，特別是兒童和老年人，免疫系統(tǒng)反應(yīng)順應(yīng)性下降，可能有感染發(fā)生但臨床上并無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等情況，此時(shí)檢測(cè)CRP有助于檢出細(xì)菌感染 病毒感染時(shí)CRP不增高，以此鑒別感染的性質(zhì)，指導(dǎo)臨床治療，減少不必要的抗生素治療，有效防止抗生素的濫用,建議：血常規(guī)+CRP,CRP的臨床意義,2. 監(jiān)控病情變化及術(shù)后感染 有研究表明，術(shù)后6小時(shí)左右，CRP開始升高，如無并發(fā)癥應(yīng)在術(shù)后三天下降直至正常，如術(shù)后出現(xiàn)感染，則CRP長(zhǎng)時(shí)間不下降；術(shù)前CRP升高者，術(shù)后感染率也遠(yuǎn)高于術(shù)前CRP不高

15、者 對(duì)于燒傷病人，可檢測(cè)CRP以警示是否發(fā)生敗血癥，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)治療,術(shù)后恢復(fù),當(dāng)手術(shù)后伴有細(xì)菌感染，高值CRP會(huì)持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測(cè)CRP比只在某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定更有意義,期望值： 術(shù)后23天：250350mg/l 術(shù)后57天：30mg/l,建議：血常規(guī)+CRP-手術(shù)科室推廣應(yīng)用,動(dòng)態(tài)監(jiān)視病程,白血病病人并發(fā)感染,急性白血病病人在對(duì)輸血或細(xì)胞毒治療的反應(yīng)過程中，CRP值不超過100mg/l，連續(xù)的CRP測(cè)定對(duì)監(jiān)測(cè)隱蔽性細(xì)菌感染和了解抗生素療效是一項(xiàng)很有用的篩選試驗(yàn)。腫瘤病人類似。 分界值： 感染：100mg/l,CRP的臨床意義,3. 用于抗生素療效觀察 對(duì)疑有敗血癥的新生兒，在2448小

16、時(shí)內(nèi)作CRP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可作為是否停止抗生素治療的可靠依據(jù)，而血培養(yǎng)的時(shí)間則需更長(zhǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來之前無法排除敗血癥 對(duì)細(xì)菌感染作抗生素治療時(shí)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)CRP是必要的，它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報(bào)和治療效果的判定，在粒細(xì)胞缺乏癥或機(jī)體免疫狀態(tài)抑制時(shí)更有臨床意義,CRP的臨床意義,4. 用于器官移植 器官移植后，CRP 是一個(gè)很有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后開始下降，如CRP 濃度不降，可懷疑存在早期排異反應(yīng)。推薦移植術(shù)前測(cè)量每個(gè)患者的CRP 基礎(chǔ)濃度，作為移植后確定排異反應(yīng)的參考 建議：CRP器官移植推廣應(yīng)用,5. 肺炎與支氣管炎,鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多

17、源于病毒感染，很少導(dǎo)致CRP 濃度顯著升高，減少對(duì)非細(xì)菌性急性支氣管炎作抗生素治療,上呼吸道感染時(shí)的CRP變化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性 急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性 非細(xì)菌性鼻竇炎 急性細(xì)菌性鼻竇炎 扁桃體炎 咽炎,下呼吸道感染時(shí)的CRP變化,病毒性支氣管炎 細(xì)菌性支氣管炎 病毒性肺炎 細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 粟粒性結(jié)核 肺結(jié)核 細(xì)菌性胸膜炎,部分病毒感染時(shí)的CRP變化,流感病毒 A 或 B 無并發(fā)癥 流感病毒 A 或 B 并發(fā)細(xì)菌感染 巨細(xì)胞病毒感染 單核細(xì)胞增多癥 單核細(xì)胞增多癥并發(fā)細(xì)菌感染,CRP 在呼吸道感染中的變化,CRP在臨床疾病診斷中的應(yīng)用,5. 闌尾炎 臨床上對(duì)急性

18、闌尾炎的誤診率通常偏高，約15 % 25 %。闌尾穿孔患者CRP 常超過100mg/ L ，未穿孔者CRP 輕度增高，在20mg/ L 以上。 如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP 濃度均正常，則急性闌尾炎的可能性不大 檢測(cè)CRP 作為急性闌尾炎的輔助診斷指標(biāo)，有助于減少不必要的手術(shù),CRP的臨床應(yīng)用,腦膜炎 腦脊液中的CRP量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清 。細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內(nèi)迅速下降，CRP對(duì)治療的反應(yīng)要優(yōu)于其它輔助檢查,CRP神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用,CRP的臨床應(yīng)用,尿路感染 CRP 濃度大于100140mg/ L提示存在細(xì)菌性腎盂腎炎,CRP濃度的解釋,在兒科感染疾病時(shí) 1.25mg/L：細(xì)菌感染 3.濃

19、度下降：治療有效，病情好轉(zhuǎn),hsCRP的臨床應(yīng)用,hsCRP可用于監(jiān)測(cè)他汀類藥物的療效 最為理想的他汀類藥物治療效果被認(rèn)為是同時(shí)將LDL-C和hsCRP分別降至700mg/L和2mg/L以下，因而這種“雙重目標(biāo)”的治療概念已經(jīng)被引入心血管疾病的臨床實(shí)踐中,hsCRP的臨床應(yīng)用,對(duì)健康人群首發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè) 把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查: 1、提高對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的水平，而不再單獨(dú)依賴于LDL-C的預(yù)測(cè) 2、hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風(fēng)險(xiǎn)無癥狀者,超敏C反應(yīng)蛋白對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估也極具提示作用,超敏CRP1.0mg/L，心血管危險(xiǎn)性評(píng)估為低危險(xiǎn)

20、性；當(dāng)超敏CRP在1.0-3.0mg/L時(shí)，心血管危險(xiǎn)性評(píng)估為中度危險(xiǎn)性，建議給予抗炎治療；而當(dāng)超敏CRP 3.0mg/L時(shí)，心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性，建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療,當(dāng)冠心病患者血清中hsCRP 濃度每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)增加45 % hsCRP 可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，提示可利用hsCRP 來區(qū)分高危險(xiǎn)和低危險(xiǎn)患者,2. 冠心病患者再發(fā)心血管事件的預(yù)測(cè),hsCRP的臨床應(yīng)用,1,2,3,4,0,1,2,3,4,安慰劑,hsCRP 四個(gè)水平濃度,3. 監(jiān)測(cè)藥物療效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險(xiǎn)降低60,心肌梗死相對(duì)發(fā)生率,阿司匹林,hsCRP的臨床應(yīng)用,hsCRP用于他汀類藥物治療,安慰劑,瑞舒伐他汀,心血管疾病的相對(duì)發(fā)生率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207,血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類藥物治療可顯著降低心血管事件