產(chǎn)后出血病例討論

1、產(chǎn)后出血病例討論,內(nèi)容,由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例,病例匯報(bào),一般資料,何女士，33歲，四川人，無業(yè)，中學(xué)程度,入院日期,23 5:0步行入院,主 訴,停經(jīng)2+周，下腹陣痛小時(shí)伴陰道流水,現(xiàn) 病 史,孕6產(chǎn)，LMP: xxxx-EDC:xxxx-,不定期產(chǎn)檢共次，既往孕產(chǎn)史：人流3次,病例匯報(bào),既往史,前次胎盤粘連史,月經(jīng)史,無異常,家族史,無異常,分娩史,足月順產(chǎn)2個(gè)女嬰，體重分別為：3.5kg 3.8kg，健在。3歲和5歲,入院查體,T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg 一般情況:身高155cm，體重81kg？，孕前體重不詳 神志清，貧血面貌、營養(yǎng)中等，無頸部淋巴結(jié)腫大，

2、心肺聽診無異常，腹膨隆，雙下肢無水腫、無頭暈、頭痛、視力模糊等自覺癥狀,入院查體,產(chǎn)科情況: 宮高38cm，腹圍121cm，估計(jì)胎兒4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外測量25/28/20/9(cm) 于12/7 01：00產(chǎn)婦出現(xiàn)有規(guī)則宮縮,20秒/4-6分 肛查：先露頭，已銜接，宮頸消，宮口開1cm， S-3 胎膜已破，羊水清,輔助檢查,入院診斷,孕6產(chǎn)2孕42+1周LOA單活胎 過期妊娠 輕度子癇前期 妊娠合并中度貧血 乙型病毒攜帶者,產(chǎn)程圖,產(chǎn)程經(jīng)過,產(chǎn)程經(jīng)過,分娩經(jīng)過,14:15 會(huì)陰側(cè)切下順娩一活女嬰,阿氏評分10分.體重4.2kg,遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500ml+縮

3、宮素20單位,腹部壓沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血壓146/95mmHg,心率8次分。 14:20 陰道出血多,達(dá)200ml,報(bào)告醫(yī)生,檢查胎盤部分剝離立即徒手剝離胎盤,查胎盤胎膜完整,胎盤有cm粗糙面，大小為2422cm,重約780克追問病史有產(chǎn)后出血史,處理經(jīng)過,14:26 子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)400ml,色暗紅，伴有血塊，按摩子宮, 縮宮素20單位宮頸注射.建立第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴林格氏液、聚明膠肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，同時(shí)予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無裂傷，但陰道仍有活動(dòng)性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即欣母沛250ug宮

4、頸注射, 血壓138/90mmHg,心率90次/分,處理經(jīng)過,14:30 出血達(dá)800ml,宮底平臍,質(zhì)軟,子宮收縮差, 再次欣母沛250ug宮體注射, 留置尿管，引出50ml尿.色？ 血壓130/81mmHg,心率95次/分,處理經(jīng)過,14:35 出血達(dá)900ml,宮底平臍,質(zhì)硬,出血漸少,考慮子宮下段收縮乏力,宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇. 急查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，（離子六項(xiàng)）？.交叉配血，急診床邊B超排除宮腔有殘留物同時(shí)告病重，一級護(hù)理，計(jì)小時(shí)出入量，加強(qiáng)保暖，二線醫(yī)生及高級責(zé)任護(hù)士一起在產(chǎn)房監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦面色稍蒼白，四肢濕冷，血壓100/70mmHg、 P106次/分、 SPO2 98,處理經(jīng)過,14

5、：50 陰道無活動(dòng)出血,子宮收縮好，累計(jì)總出血1000ML，血壓93/50mmHg、P100次/分.查血常規(guī)：血紅蛋白60g/L,HCT35%，給予輸紅懸液3U,血漿400ML。 15:00子宮收縮好,宮體硬,宮底平臍.陰道無活動(dòng)出血,轉(zhuǎn)歸,16：45 生命體征平穩(wěn)后，子宮收縮好， 宮底平臍，陰道出血少， 送回病房觀察。 5天后各項(xiàng)指標(biāo)正常出院,實(shí)驗(yàn)室檢查變化,HGB 8 g/L 6.5g/L HCT 24 % 30% PLT 111109/L 112109/L FIB 2.3 2.3 PT 12.6 12.7 APTT 20 21 TT 6 12,病例中 存在哪些問題,討論問題,針對高危因素

6、，有無恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施（人、機(jī)、物、法）啟用評分表預(yù)測產(chǎn)后出血了嗎？。 產(chǎn)程觀察和落實(shí)上報(bào)制度嗎？ 處理上執(zhí)行搶救流程？產(chǎn)后催產(chǎn)素的使用規(guī)范嗎？ 如何準(zhǔn)確評估出血量？ 如何進(jìn)行液體管理？輸血及輸注其他血制品的管理？ 護(hù)理記錄能體現(xiàn)觀察內(nèi)容和指標(biāo)？ 難點(diǎn)分析：DIC的早期識別（DIC前期）和預(yù)防,回顧病例,多孕多產(chǎn)史 妊娠期高血壓疾病，未定期產(chǎn)檢 過期妊娠 巨大兒 精神因素 產(chǎn)后出血病史,回顧病例,產(chǎn)前綜合評估有什么問題？預(yù)測到位,產(chǎn)科因素：輕度子癇前期 子宮因素：產(chǎn)次過多 全身因素：妊娠合并中度貧血 產(chǎn)前未定期產(chǎn)檢 不良生育史：產(chǎn)后出血史 本案例未進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估 心理關(guān)注不夠 未及時(shí)進(jìn)行

7、產(chǎn)程干預(yù) 乙型病毒攜帶者,個(gè)案原因分析,預(yù)測產(chǎn)后出血評分表,產(chǎn)后出血的預(yù)防,對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估 重視產(chǎn)程處理 加強(qiáng)心理護(hù)理 提前開放靜脈,使用16一18號留置針 備血 準(zhǔn)備好催產(chǎn)素、沙袋.宮頸鉗等 重視催產(chǎn)素的正確使用 規(guī)范的按摩子宮 有效的吸吮,回顧病例,產(chǎn)程中有什么問題,回顧病例,處理流程中有什么問題,回顧病例,胎盤完整 分娩一個(gè)巨大兒醫(yī)生沒有用器械檢查軟產(chǎn)道，宮頸有無裂傷？沒有匯報(bào)和記錄。 當(dāng)時(shí)的血常規(guī)應(yīng)該在匯報(bào)和記錄,E:市護(hù)理學(xué)會(huì)產(chǎn)后出血搶救流程.doc,產(chǎn)時(shí)預(yù)備,預(yù)警方案： 產(chǎn)后出血評分5分，出血機(jī)會(huì)增加，分者陽性預(yù)報(bào)率100% 提前開放靜脈通道，并用Y型16一18G留置

8、針，必要時(shí)備血 分娩時(shí)護(hù)理組長、醫(yī)生必須到場監(jiān)產(chǎn) 準(zhǔn)備產(chǎn)后出血各方面的準(zhǔn)備（人員、藥品及其它物品,產(chǎn)后出血的病因,即“4T”記憶 Tone張力70% (子宮收縮） Trauma損傷20% （損傷） Tissue組織10% （胎盤） Thrombin凝血酶1%（血液系統(tǒng)） 第五T理論Tumor腫瘤因素宮頸癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，腫瘤年青化,宮縮乏力產(chǎn)后出血的特征,出血發(fā)生在胎盤娩出后。 出血量多、色暗紅、出血呈間隙性。 加強(qiáng)子宮收縮后，出血可緩解。 觸診子宮軟、輪廓不清、查子宮下段不收縮。 其它出血因素相繼排除,如何準(zhǔn)確評估出血量,累積失血量 SI=脈率/收縮壓 正常值=0.5 SI1.0 失血約20

9、30%(5001500ml) SI1.0 失血約3050%(15002500ml) SI=2.0 失血約5070%(25003500ml) HB的測量:下降1GHB,失血量約400500ml RBC測定:RBC下降100萬,HB至少下降3G,即失血 量約為13001500 ml。 繼續(xù)失血量 容積法、稱重法、面積法計(jì)量出血,血容量補(bǔ)足的標(biāo)準(zhǔn),兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30” 收縮壓100 mmHg 心率100/min 尿量30ml/h 紅細(xì)胞壓積30 皮膚溫暖，紅潤,靜脈充盈,脈搏有力,應(yīng)用子宮收縮藥物,子宮平滑肌興奮藥物 （常用） 縮宮素受體激動(dòng)劑（使用） 前列腺素（常用） Ca+（少用,產(chǎn)后催

10、產(chǎn)素使用要點(diǎn),催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因?yàn)槲聪♂尩拇弋a(chǎn)素給藥后可導(dǎo)致一過性血管擴(kuò)張和低血壓 一級循征證據(jù)推薦胎肩娩出后肌注10U催產(chǎn)素 產(chǎn)后500ml乳酸林格液加入10U催產(chǎn)素，以250ml/h的速度靜脈滴注，相當(dāng)80mu/min，維持2小時(shí)，防止宮縮乏力 堅(jiān)持早吸吮促進(jìn)子宮收縮 24h內(nèi)用量不超過80u,E:市護(hù)理學(xué)會(huì)用藥指南.doc 用藥指南.doc,宮頸鉗夾術(shù)的方法及注意事項(xiàng),術(shù)前應(yīng)排空膀胱 ；使用無齒卵園鉗34把 按摩子宮，掏出宮腔內(nèi)積血后進(jìn)行； 宮頸上下唇一起均勻鉗夾（45公分長） ； 鉗夾時(shí)間（3045分鐘）；4-6小時(shí)。 松鉗時(shí)間為鉗夾1530分鐘后間隙一把一把

11、松鉗,回顧病例,護(hù)理措施中有什么問題,護(hù)理措施,呼救組織搶救團(tuán)隊(duì)，建立有效的生命支持 A：通道（氣道與輸液通道） B：管好呼吸 C：管好循環(huán) D：藥物使用 E：有效的子宮按摩 F：評價(jià)效果,管好呼吸,鼻吸氧： 吸入的氧濃度為3035 氧分壓為220250mmHg 面罩吸氧：密閉面罩吸氧法所吸入的為100 的純氧氧分壓為760 mmHg,管理好循環(huán),建立有效的靜脈通道 以16號以上靜脈留置針建立兩條以上的靜脈通道，必要時(shí)做靜脈切開、頸靜脈穿刺、或中心靜脈置管保證液體迅速灌注，提高搶救成功率 補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量: 一般最初20min輸1000ml，第一小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后據(jù)綜合指標(biāo)酌情調(diào)整

12、 選好補(bǔ)液種類: 擴(kuò)容治療時(shí)常用液體包括晶體液、膠體液、血制品和血液代用品。晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液；膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量,按摩子宮收縮的方法,助產(chǎn)者連續(xù)用一手置于宮底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節(jié)律性地按摩子宮底。 可一手握拳置于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對緊壓子宮并做按摩。 按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止。 按摩時(shí)應(yīng)注意無菌操作，通常持續(xù)15min多能奏效,護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn),基本生命體征監(jiān)測： 監(jiān)測神志、面色、口唇，體溫、血壓、脈搏、呼吸，甲床， 尿量、評估出血量及出血速度 制定護(hù)理措施,護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn),測壓 血壓與休克

13、指數(shù)： 臨床上常用脈率/收縮壓mmHg，計(jì)算休克指數(shù)，指 數(shù)為0.5多表示無休克；1.0-1.5有休克；2.0為嚴(yán)重休克。 中心靜脈壓（CVP）： CVP正常值為6-12cmH2O），當(dāng)CPV6 cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O）時(shí)，則表示心功能不全,護(hù)理監(jiān)護(hù)的要點(diǎn),尿量 正常人尿量約50ml/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo),輸血及輸注其他血制品的管理,嚴(yán)格執(zhí)行輸血各項(xiàng)查對制度。 最好不用庫血，防止醫(yī)源性輸血障礙發(fā)生。 輸血時(shí)血的溫度必須與體溫接近，低于度的血可引起心室纖顫和心臟驟停。 血液制品取回后應(yīng)及時(shí)輸注，特別是血小板、血漿、

14、冷沉淀保證溶解后30分鐘內(nèi)輸注,護(hù)理文書上有什么問題,難點(diǎn)分析,在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦迅速發(fā)生休 克，生命體征極不穩(wěn)定，發(fā)生兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血，助 產(chǎn)士可采取的措施,如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評估,一看” 看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識模糊，至晚期則昏迷； 看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫； 看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長,如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評估,二摸” 摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率加快， 收

15、縮壓下降前可以摸脈搏增快。 摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端 溫度降低，四肢冰冷,如何做好病人各項(xiàng)指標(biāo)的評估,三觀察” 小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調(diào)，則可陷于嚴(yán)重休克甚至死亡 隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內(nèi)，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細(xì)檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴(yán)重休克 如果出血與休克不成正比，或無休克但出現(xiàn)血液不自凝，氧飽和度低于95%以上，應(yīng)注意病情危重可能是遲發(fā)性羊水栓塞必須盡快報(bào)告醫(yī)生,如何識別休克的早期癥狀,意識異常； 脈搏細(xì)速100次/分或不能觸及； 四肢濕冷（指壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿； 收縮壓80mmHg-注意子癇前期特殊性 脈壓20mmHg 原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上,DIC的早期識別,流血多且血液不凝者，考慮可能有凝血功能障礙。 試管法監(jiān)測凝血時(shí)間。 試驗(yàn)室檢查凝血功能異常,病例中 存在哪些問題,母親