l老年糖尿病患者護理

1、老年糖尿病護理,解放軍總醫(yī)院內分泌科 孟俊華,主要內容,老年糖尿病的流行病學 老年糖尿病的診斷標準 老年糖尿病的特點 老年糖尿病的護理要點,流行病學,60歲以上人群糖尿病患病率超過10% 10%以上的糖耐量減低（IGT）患者 老年人糖尿病可占糖尿病總人群的50% 老年人最常見的糖尿病是2型糖尿病,診斷標準,60歲以后新診斷的 60歲以前確診，而后進入該年齡組的,特 點,患病率高，發(fā)病率高，仍受增齡的影響 多無三多一少癥狀，常在因其他病檢查時無意中查見血糖高 以餐后血糖升高為多見，控制餐后血糖往往較控制空腹血糖更難 肥胖者多，合并其他代謝異常者多,并發(fā)其他臟器病變者多，服藥多 改變原有生活習慣較

2、困難 有充足的運動時間和生活調節(jié)余地 講通道理，依從性好,特 點,監(jiān)測要點,血糖： 血糖測定有兩個目的，一是作為糖尿病診斷的依據，二是評估平時血糖控制水平 血糖控制較穩(wěn)定的口服降糖藥治療患者，可以每周測一次空腹和餐后2小時血糖。但對于血糖波動較大、注射胰島素治療的患者，則需根據病情增加監(jiān)測頻率，每日47次（三餐前、三餐后2小時、晚睡前、必要時凌晨0、3點,監(jiān)測要點,血糖： 有下列情況應加強監(jiān)測：使用胰島素治療的患者；新診斷的糖尿病患者；血糖控制不好的患者；有低血糖發(fā)生的患者；藥物更換或調整劑量的患者；妊娠患者；各種打亂常規(guī)生活的情況：生病、手術、外出、情緒激動等,監(jiān)測要點,糖化血紅蛋白： 糖化

3、血紅蛋白是反映2-3個月的血糖水平，因此，有條件的患者應該每3個月檢查一次，以了解前一段較長時間內血糖控制的總體情況如何。血糖控制良好的患者也可每半年檢測一次,血壓： 老年糖尿病患者約半數合并高血壓，每日四次的自我血壓監(jiān)測（晨起，上午，下午，晚間）尤為必要，對觀察血壓控制水平、了解影響因素、調整降壓藥是必不可少的依據。選擇臂式電子血壓計即可，操作方便，準確度可信（可在啟用之前與柱式血壓計做個對照）。不宜用腕式、指環(huán)式血壓計,監(jiān)測要點,監(jiān)測要點,血脂：膽固醇（CH）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch） 血脂紊亂是心、腦等大血管病變發(fā)生的重要原

4、因，而糖尿病合并血脂異常及心、腦血管病變的比例要明顯高于正常人。糖尿病初診時應該檢查血脂，如果正常，以后可每半年檢查一次；如果異常，應該先控制血糖，血糖正常后復查血脂，如仍異常，應該在醫(yī)生的指導下選用降血脂藥物治療，并且定期檢查血脂，直到血脂水平恢復到正常,尿微量白蛋白： 對于沒有糖尿病腎病的患者至少應每年檢查一次尿微量白蛋白，以便早期發(fā)現糖尿病腎??；對于已經有腎病的患者則應該根據醫(yī)生的建議定期到醫(yī)院檢查尿微量白蛋白，以便觀察糖尿病腎病的發(fā)展情況,監(jiān)測要點,監(jiān)測要點,眼底檢查： 眼底檢查是發(fā)現早期糖尿病視網膜病變的主要手段，視網膜病變在早期可以不影響視力，因此患者不易察覺。為了早發(fā)現、早治療，

5、患者應該定期進行眼底檢查。一般來說，應該至少每年檢查一次。已有糖尿病視網膜病變的患者按眼科醫(yī)生的建議定期檢查眼底,低血糖護理,糖尿病患者低血糖的診斷標準： 低血糖（Whipple）三聯征 低血糖癥狀和體征 糖尿病患者監(jiān)測到血糖3.9 mmol/L 進餐或者補充葡萄糖后癥狀緩解,低血糖護理,低血糖的原因： 胰島素使用不當或過量 口服降糖藥使用不當或過量 食物攝入不足 過量運動（時間過長、強度過大、突然運動） 腎功減退導致藥物清除率降低 飲酒過量 脆性糖尿病，病情不穩(wěn)定者,低血糖護理,發(fā)抖 心慌 乏力想睡 焦慮不安 饑餓,冷汗 視物不清 四肢無力 頭疼 情緒不穩(wěn),低血糖護理,臨床表現： 交感神經興

6、奮的表現：心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視物模糊、面色蒼白 中樞神經系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識障礙、甚至昏迷，持續(xù)時間大于6小時，且癥狀嚴重的低血糖可導致中樞神經損害，甚至不可逆,低血糖護理,低血糖的危害： 發(fā)病突然，病情發(fā)展快，好得快，惡化得也快，甚至造成死亡 低血糖最主要的危害是對中樞神經系統(tǒng)的影響，因為血糖是腦細胞賴以生存的主要能源,低血糖護理,護理：立即給予葡萄糖或含糖食物： 2-4塊糖果或方糖 100 ml含糖飲料 1-3片糖尿病專用葡萄糖片 5-6塊餅干 每15分鐘監(jiān)測血糖一次,密切觀察生命體征,尤 其是意識狀態(tài),低血糖護理,健康教育： 注射胰島素的患者，胰島

7、素劑量要準確 老年患者血糖控制不宜太嚴，一般空腹不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可 胰島素治療的患者，要增加血糖監(jiān)測的次數，即空腹加三餐后,低血糖護理,健康教育： 初用各種降糖藥物應從小劑量開始,根據血糖水平逐步調整藥物劑量 患者應熟悉低血糖的癥狀及自救方法 注射胰島素后，囑患者按時進餐 病情較重的患者可以先進食,再注射胰島素,飲食護理,飲食治療的原則： 必須終身進行飲食治療 控制總熱量、低糖、低脂、適量蛋白質、限鹽、高維生素飲食 1個平衡，3個兼顧，即平衡飲食，兼顧控制血糖、血脂、血壓，兼顧并發(fā)癥的防治，兼顧個人的生活習慣和飲食愛好,糖尿病患者的寶塔,油 脂 類

8、 25g（0.5兩,奶及奶制品 100g（2兩） 豆及豆制品 50g（1兩,畜禽肉 50-100g（1-2兩） 魚 蝦 50g 蛋類50-60g（1兩,蔬 菜 500g（1斤） 水 果 類 100-200g(2-4兩,谷 類200-300g（4-6兩,飲食治療原則,碳水化合物：應占總熱量的55-60% 每日早、中、晚、及加餐中所含碳水化 合物應相近 限制飲酒：特別是肥胖、高血壓和高甘油三 酯血癥的患者 食鹽：每日限制在6g以內 鈣：攝入量1000-1500mg日,飲食應注意的問題： 老年糖尿病患者的飲食要保證定時、定量、定餐，應按營養(yǎng)師和醫(yī)生的醫(yī)囑保證每日按定量攝入碳水化合物、蛋白質、脂肪等食

9、物 消化功能差的特點，飲食應清淡、低鹽、高纖維素， 盡量避免少餐多吃，應采取多餐少吃的方法,飲食護理,飲食護理,飲食應注意的問題： 控制堅果類食物，如花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子、榛子、開心果等含油脂豐富的干果 少食含膽固醇高的食物，如雞蛋黃、動物內臟等,每日飲食1，2，3，4，5,每天一袋牛奶 每天200-250g碳水化合物 每天3個單位優(yōu)質蛋白 1單位優(yōu)質蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋1個 4句話：有粗有細，不甜不咸， 少吃多餐，七八分飽 每天500g蔬菜,食物數量的換算,開始采用飲食治療時應按稱重法將主、副食稱重，力求心中有數 最好自備一套專用的碗、碟、勺 簡單的換算辦法： 50克（1兩

10、）米或面粉=75克饅頭（熟重）=130克米飯,水的攝入,水對糖尿病患者至關重要，多飲水有利于廢物的排除和血糖的稀釋 每日飲水量1500-2000ml，除心臟和腎臟功能不好者 最好晨起一杯水加睡前一杯水 常飲綠茶水（飲茶可擴張血管，減輕血液的粘滯性，有助于控制血脂和血壓,足部護理,糖尿病足的定義： 糖尿病病人因血管病變和或神經病變，常合并細菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足,足部護理,糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者，足部可出現足部潰瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴重的可造成截肢 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 造成難以承受的經濟負擔,足的分級,級：有

11、發(fā)生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍 級：表面有潰瘍，臨床無感染 級：較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫 骨感染 級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 級：局限性壞疽 級：全足壞疽,足部護理,危險因素： 歲以上的糖尿病患者 糖尿病病程年以上 血糖控制差 吸煙者，吸煙可使循環(huán)障礙加重 足畸形者 個人因素：對糖尿病知識了解少，老年或獨居，血糖未控制等,足部護理,肥胖 既往有過足潰瘍或下肢截肢史 患糖尿病視網膜病變 穿不合適的鞋子、襪子、足的衛(wèi)生差 視力差，難以發(fā)現的足部疾病 下肢皮膚的干燥皸裂,健康教育,糖尿病足是可防可治的 預防重于治療 教育是預防糖尿病足的最重要措施 增加患者對糖尿病足發(fā)病和防治的了解

12、 國際糖尿病中心提出：對糖尿病足病的早期診斷和積極管理，以上的截肢是可以預防的,足部護理,每天洗腳，溫水（37度），5分鐘 每天檢查足 干毛巾擦干，尤其是趾間 皮膚涂潤膚霜，避免在趾間 洗腳后仔細檢查有無皮膚病變，及時就診 不要自行處理或修剪病變處,足部護理,不要用熱水袋或電熱毯溫暖足部 不要赤足走路 選擇合適的鞋子、選擇合適的襪子 穿鞋以前要檢查鞋內是否有異物 戒除不良習慣，如吸煙等 每年接受足部檢查一次,足部護理,選擇合適的鞋子： 下午選擇 鞋尖寬大 透氣性好 軟皮或布鞋 不擠壓腳趾的,足部護理,選擇合適的襪子： 吸水性好 透氣性好 松軟暖和 白色、棉制品 避免穿有破洞或有補丁的襪子 每天

13、換洗，保持清潔,足部護理,低危人群接受足部檢查至少每年一次 高危人群每次隨診或每3個月檢查一次 足底有潰瘍者可以每1-3周復查一次，或根據病情隨時就診,運動護理,規(guī)律的體育鍛煉對每個人都非常重要，但對于糖尿病患者尤為重要 每天大步快走30分鐘可以降低“壞”膽固醇（LDL）水平和血壓高，能幫助超重的人降低體重，或幫助維持體重，并能減少卒中的危險,運動益處,控制血糖 、增強胰島素的作用 調整血脂代謝、 降低血壓 控制體重、活血改善心肺功能 防治骨質疏松、 增強身體靈活度 放松緊張情緒,運動護理,全面體檢：患者運動計劃之前應徹底檢查潛在的并發(fā)癥，排除潛在的危險或損傷，確保運動的安全 檢查內容包括：血

14、糖、糖化、腎功、血壓、心電圖、尿常規(guī)、足部等 制定合理的、適合自己的運動方式,運動護理,老年糖尿病患者多數合并糖尿病并發(fā)癥 患者一般身體狀況較差，不能按一般糖尿病患者計算運動量 應遵醫(yī)囑制定運動量及運動方式， 避免做自己的“極限運動”，運動方式要科學,運動護理,運動時不應空腹，如清晨運動，應吃早飯后再運動 一般選擇在餐后（吃第一口飯）1小時運動 運動時攜帶含糖食物，急救卡，告之家屬和兒女 選擇穿著寬大、吸汗的衣服及運動鞋，防止足部損傷 注意鞋子的密閉性和透氣性 運動場地要平整、安全、空氣新鮮,運動護理,老年人常伴有骨質疏松易發(fā)生骨折，關節(jié)退行性變異造成損傷的持點 開始運動時應量力而行，進行較輕

15、度的運動 如散步、打太極拳等，循序漸進，逐漸增加運動量及運動時間,運動護理,散步,做家務,持續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量,運動護理,太極拳,體操,持續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量,不同運動所消耗的熱量,重點運動項目簡介：步行 簡便、易行、有效、不受時間、地點限制 運動強度較小、比較安全 特別適合年齡較大、身體較弱者 快速步行： 90100米/min 中速步行: 7090米/min 慢速步行： 4070米/min,運動護理,運動護理,運動的選擇簡單、安全。運動時間相對固定，強度相對固定，切忌運動量忽大忽小 注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在腹部，因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用加強，易

16、發(fā)生低血糖,運動護理,最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規(guī)律，防止發(fā)生低血糖 運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現紅腫、青紫、水 皰、血泡、感染等，應及時請專業(yè)人員協(xié)助處理 充分了解當日的身體狀況，如睡眠、疲勞、疾病等，身體不舒服可暫停運動 冬季注意保暖，夏季防治中暑,藥物治療,安全性第一，有效性第二 注意個體差異，提高治療順應性 治療理念的宣傳，促進改變不合理的習慣 提倡小劑量、2-3種藥物聯合治療 注意臟器功能的保護 避免發(fā)生嚴重低血糖和藥物相關副作用 注意多種藥物間的相互影響,藥物治療,口服降糖藥選用原則： 掌握適應癥和禁忌癥 選擇作用強度中等、易服、易堅持的制劑 劑量由小

17、到大 可聯合兩種或三種降糖藥，低劑量互補 選用控釋、緩釋制劑，療效、安全性好,藥物治療,胰島素制劑應用原則： 掌握適應癥 提倡用基因重組人胰島素制劑， 選擇操作方便的劑型 合用口服降糖藥 避免嚴重低血糖發(fā)生,藥物治療,遵醫(yī)囑保證藥物劑量的準確，并按規(guī)定時間服藥，如果經常出現低血糖癥狀，應及時到醫(yī)院就診調整藥物劑量 老年糖尿病患者在皮下注射胰島素治療時，做到胰島素劑量的準確，注射部位的輪換，更換注射針頭 使用胰島素注射筆注射胰島素，胰島素注射筆調整劑量準確，在患者視力下降的情況下，可以通過聽聲音來調節(jié)劑量,藥物治療,老年糖尿病患者在使用口服降糖藥時，要考慮老年人肝、腎功能差、藥物的降解與排泄差，

18、易引起藥物的儲集的特點，應選擇藥性溫和、半衰期短的藥物，腎功能不好，不能選擇從腎臟排泄的藥物，尤其是磺脲類藥物，如優(yōu)降糖、達美康、美吡噠等，其中包括消渴丸，因為消渴丸里含有優(yōu)降糖，以防藥物蓄積性低血糖,控制目標,確定血糖控制目標：老年糖尿病人 “良好”的控制標準，是空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L。加拿大意見為空腹血糖8.0mmol/L，餐后2h血糖12.0mmol/L，HbAlc比正常高限高1以下 總的原則是，老年糖尿病的控制標準低一些，如果病人頻發(fā)低血糖，病情不穩(wěn)定，長期臥床者還應修改標準，放寬尺度,心理護理,糖尿病患者易產生心理問題。抑郁癥的發(fā)病 率是正常人的

19、3倍。糖尿病患者中焦慮的發(fā)病 率大大高于普通人群，因此糖尿病患者的心 理問題在臨床護理工作中日益受到關注,心理護理,老年糖尿病患者是一種心身疾病，患者由于長期接受糖尿病的治療，容易發(fā)生情緒障礙，出現如抑郁、焦慮、強迫等心理問題，有研究發(fā)現，過度的抑郁、焦慮和應激，導致體內兒茶酚胺、腎上腺皮質激素特別是糖皮質激素分泌過多，可影響組織對葡萄糖的的利用，引起血糖升高。如得不到及時的治療及護理，會影響糖尿病的治療效果,心理護理,首先了解老年糖尿病患者不良情緒的類型，了解老年糖尿病患者一般情況，包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰、家庭成員、愛好以及特殊的生活習慣等，以便在與老年患者的交流中相互溝通。對于處于否認期的老年糖尿病患者，耐心講解老年糖尿病的診斷依據和方法，幫助老年患者正視糖尿病,心理護理,抑郁： 表現：情緒低落、思維遲緩、活動減少、睡眠 障礙、乏力、