最新心血管介入治療技術(shù)課件

1、最新心血管介入治療技術(shù),心血管介入治療新技術(shù),最新心血管介入治療技術(shù),內(nèi)容提要,新型藥物支架 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù) 左心耳封堵術(shù) 經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù),最新心血管介入治療技術(shù),生物可吸收支架的臨床需求,血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要,Vision,Potential Benefits,理念,愿景,可能的好處,不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果I1,使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)收縮舒張功能 消除慢性血管刺激及炎癥的來源 對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制 縮短DAPT的治療時長2 允許進行無創(chuàng)影像學(xué)檢查(CCTA) 提高患者生存質(zhì)量,最新心血管介入治療技術(shù),生物可吸收支架動物體內(nèi)的

2、降解過程,1 Month,6 Months,12 Months,18 Months,典型豬冠脈組織學(xué)圖片,最新心血管介入治療技術(shù),2 years,重量降低數(shù)據(jù)提示，術(shù)后2-3年支架材料的重量下降100% 盡管2年的物質(zhì)損失數(shù)據(jù)表明，BVS已幾乎完全吸收，節(jié)桿的輪廓還存在 節(jié)桿周邊區(qū)域無炎癥反應(yīng),生物可吸收支架的長期反應(yīng),3 years,豬冠脈組織學(xué)圖片, 2x,3 年后：節(jié)桿完全由細胞組織取代,4 年后：已看不出節(jié)桿的痕跡,最新心血管介入治療技術(shù),晚期管腔增大患者血管晚期管腔增大，TLR減低,ABSORB,Cohort B,Serial Analysis,ABSORB,Cohort A,Unp

3、aired Analysis,N = 25,N = 25,N = 18,管腔面積 6.53 mm2,6.36 mm2,6.85 mm2,N = 33,N = 33,N = 33,Scaffold Area,1.7,Late Loss = 0.19 mm,管腔面積 6.04 mm2,5.19 mm2,5.46 mm2,Scaffold Area,11.8,Late Loss = 0.43 mm,術(shù)后即刻,6 個月,2 年,最新心血管介入治療技術(shù),7,ABSORB A研究,前瞻性、開放性、單組研究。 30例患者在4家中心入選 器械尺寸：3.0 x 12 mm 治療：單個原發(fā)性病變 臨床和成像終點的

4、描述性分析 隨訪時間表,主要研究人員： Patrick Serruys, John Ormiston,最新心血管介入治療技術(shù),8,在6個月到5年之間沒有新的MACE長達5年內(nèi)未出現(xiàn)血栓,最新心血管介入治療技術(shù),9,ABSORB B研究,前瞻性、開放性、單組研究。 101例患者在2家中心入選 器械尺寸：3.0 x 18 mm 治療：最多2個原發(fā)性病變 臨床和成像終點的描述性分析 隨訪時間表,主要研究人員： John Ormiston, Patrick Serruys,最新心血管介入治療技術(shù),10,ABSORB B研究 無支架血栓形成,非分層,心源性死亡 (,心肌梗死 n (,Q-波 MI,非Q-

5、波MI,缺血引起的TLR n (,PCI,CABG,分層MACE n (,30天,6個月,n = 101,n = 101,0,0,0,0,2(2.0,3(3.0,2 (2.0,3 (3.0,2 (2.0,0,2 (2.0,0,0,0,2 (2.0,5 (5.0,MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR TVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR,12個月,n = 101,0,3(3.0,3 (3.0,0,7 (6.9,0,4 (4.0,4 (4.0,24個月,n = 100,0,3(3.0,3 (3.0,0,9 (9.0,0,6 (6.0,6 (6.0,1例患者錯過了2年

6、隨訪,2 (2.0,最新心血管介入治療技術(shù),可吸收支架: PCI手術(shù)的第四次革命,Absorb全生物可吸收血管支架(BVS,1977,1988,2001,今天,最新心血管介入治療技術(shù),首次手術(shù), 年輕患者,當(dāng)術(shù)后無創(chuàng)檢查可能對患者有益時,有再次接受介入治療風(fēng)險的患者,有金屬過敏的患者,生物可吸收支架的優(yōu)勢,無創(chuàng)影像學(xué)檢查 如（CCTA）可用于期或晚期BVS患者隨 訪,年輕患者可能將來會需要行介入手術(shù)，永久植入物會阻礙或使手術(shù)變得更加復(fù)雜,生物可吸收支架將為未來的介入手術(shù)保留更多的治療選擇,大約有8.6%的人有鎳合金過敏1，從支架中釋放的鎳和鉬所致過敏反應(yīng)可能是觸發(fā)支架內(nèi)再狹窄的機制之一2,最新

7、心血管介入治療技術(shù),經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI,April 16, 2002，首例報道,最新心血管介入治療技術(shù),主動脈瓣狹窄的治療策略,癥狀性重度AS 重度/癥狀性中度AS同時行CABG、主動脈或其它瓣膜手術(shù) 無癥狀重度AS運動試驗出現(xiàn)低血壓反應(yīng) 無癥狀極重度AS（AVA40mmHg，或最大流速4m/s,死亡率（3%） 卒中（2,重度、癥狀性、鈣化性三葉AS 解剖適合TAVR 預(yù)期壽命12個月，外科手術(shù)風(fēng)險30天死亡率50%及其他因素：虛弱、放射治療史、主動脈瓷化、嚴(yán)重肝肺疾病,死亡率（3%-5%） 卒中（

8、6%-7%） 路徑并發(fā)癥（17%） 起搏器 2%-9%（Sapien）19%-43%（CoreValve,最新心血管介入治療技術(shù),TAVI器械 的發(fā)展,23mm 26mm 31mm,Cribier-Edwards Edwards Sapien 始于2002年，已經(jīng)30000例,Medtronic CoreValve 始于2004年，已經(jīng)20000例,New Novaflex (18F/19F,Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm,23mm 26mm 29mm,最新心血管介入治療技術(shù),Edwards Sapien：經(jīng)股動脈和心尖路徑,Trans

9、femoral,Transapical,最新心血管介入治療技術(shù),Medtronic CoreValve,股動脈 鎖骨下動脈 直接主動脈路徑,最新心血管介入治療技術(shù),NEJM 2010; 363:1597-1607,最新心血管介入治療技術(shù),評價：高危AVR 總共篩選3105例患者,High risk,Inoperable,評價經(jīng)股動脈路徑,評價經(jīng)股動脈路徑,是,否,是,否,經(jīng)股動脈路徑 （TF,經(jīng)心尖路徑 （TA,1:1隨機分組,1:1隨機分組,1:1隨機分組,TF-TAVI,AVR,TA-TAVI,AVR,TF-TAVI,標(biāo)準(zhǔn)治療,主要終點：1年全因全因死亡率 （非劣效,主要終點：1年全因全因

10、死亡率 共同終點：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,N=244,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究設(shè)計,隊列A,隊列B,癥狀性主動脈瓣狹窄,NEJM 2010; 363:1597-1607,最新心血管介入治療技術(shù),TAVI明顯改善無法AVR患者預(yù)后,NEJM 2010; 363:1597-1607,最新心血管介入治療技術(shù),手術(shù)高危的AS患者TVAI和AVR療效相當(dāng),NEJM 2010; 363:1597-1607,最新心血管介入治療技術(shù),患者入選標(biāo)準(zhǔn),鈣化性AS超聲標(biāo)準(zhǔn)（AVA基

11、礎(chǔ)值要求為術(shù)前45天內(nèi)測得） 1名介入醫(yī)生和2名經(jīng)驗豐富的心胸外科醫(yī)生同意 患者癥狀確定來自于AS，而非源于合并的其他疾病，且NYHA分級II級,瓣口面積40mmHg，或 -最大流速4m/s,2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement,最新心血管介入治療技術(shù),30天的AMI（WHO定義） 主動脈瓣為單瓣或二瓣，或非鈣化性 混合型主動脈病變（AS+AR3+） 篩查期30天內(nèi)血流動力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定 任何原因需外科急救 伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病 LVEF2

12、0% 嚴(yán)重肺動脈高壓或左室功能障礙 超聲證實心內(nèi)的大塊血栓或附著物 有抗凝禁忌或過敏,患者排除標(biāo)準(zhǔn),超聲測量瓣環(huán)25mm MRI證實6個月內(nèi)的CVA或TIA 腎功能不全（CR3mg/dl）或需透析的終末期腎病 預(yù)期壽命12月 嚴(yán)重?zé)o自主能力的癡呆 嚴(yán)重主動脈疾病 嚴(yán)重二尖瓣返流,最新心血管介入治療技術(shù),TVAI總結(jié),為主動脈瓣疾病的治療帶來了根本性的變革，為傳統(tǒng)的外科AVR提供了替代治療 在AS患病人群中的廣泛應(yīng)用有賴于技術(shù)的革新和臨床試驗的結(jié)果 TAVI僅推薦用于外科手術(shù)禁忌或高危外科手術(shù)的患者，尚不推薦用于： TAVI團隊的建立 專用于TAVI手術(shù)患者的評分系統(tǒng)（制定中,可接受的外科手術(shù)風(fēng)

13、險 二瓣化 生物瓣治療失敗 嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化或嚴(yán)重MR 中度AS 其他：嚴(yán)重AR和主動脈瓣下狹窄,最新心血管介入治療技術(shù),左心耳封堵術(shù),最新心血管介入治療技術(shù),動物試驗證實了左心耳封堵術(shù)的可行性,Circulation 2002:2217,25條狗成功置入PLAATO封堵器,最新心血管介入治療技術(shù),封堵術(shù)VS華法林的非劣勢隨機對照臨床研究 入選患者：非瓣膜性房顫患者 美國和歐洲共59個醫(yī)學(xué)中心 封堵術(shù)組：463名 ，45d、6m和1y行TEE檢查 華法林組：244名，INR的目標(biāo)值范圍2-3 臨床隨訪5年 安全終點：出血、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 有效終點：卒中、死亡、體循環(huán)栓塞,WATCHMAN-LA

14、A封堵術(shù)預(yù)防卒中PROTECT-AF研究,Lancet 2009: 534,最新心血管介入治療技術(shù),PROTECT AF 研究 共707例，華法林組244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% Watchman組件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P0.05) Watchman降低卒中相對風(fēng)險29%(P0.05,Lancet 2009: 534,最新心血管介入治療技術(shù),PROTECT AF 研究：成功植入者的比較,Lancet 2009: 534,最新心血管介入治療技術(shù),Watchman封堵器置入術(shù)后5年,JACC 2010 Vol. 55: 24,最新心血管介入

15、治療技術(shù),PREVAIL研究,華法林組138例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征 隨訪18個月，一級終點：卒中、體循環(huán)栓塞和死亡 左心耳封堵組一級終點發(fā)生率為6.4% 華法林抗凝組一級終點發(fā)生率為6.3,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,最新心血管介入治療技術(shù),左心耳封堵術(shù)的安全性進一步提高,J Am Coll Cardiol 2014;64:112,PREVAIL研究,最新心血管介入治療技術(shù),AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵器,最新心血管介入治療技術(shù),52名抗凝治療禁忌癥的非瓣膜病房顫患者 98.1%的患者成功接受了左心耳封堵

16、術(shù) 器械栓塞發(fā)生率1.9% 心包積液發(fā)生率1.9% 平均隨訪20個月,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,最新心血管介入治療技術(shù),AMPLATZER Cardiac Plug 左心耳封堵降低卒中率,J Am Coll Cardiol 2013;62:96,最新心血管介入治療技術(shù),腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù),最新心血管介入治療技術(shù),SIMPLICITY HTN-1研究,45名頑固性高血壓患者 1名術(shù)中出血腎動脈夾層 隨訪12個月 消融可顯著降低血壓,Lancet 2009; 373: 127581,最新心血管介入治療技術(shù),SIMPLICITY HTN-2,多中心前瞻性隨機對照研究 106名難治性高血壓病患者隨機分到手術(shù)組和藥物治療組 比較6個月后兩組間血壓下降值,Lancet 2010; 376: 190309,最新心血管介入治療技術(shù),腎交感消融顯著降低血壓,SIMPLICITY HTN-2,Lancet 2010; 376: 190309,最新心血管介入治療技術(shù),Lancet 2010; 376: 190309,SIMPLIC