【論壇總結(jié)】復(fù)雜性腹腔感染診療思路全展示

1、【論壇總結(jié)】復(fù)雜性腹腔感染診療思路全展示車(chē)在前 -上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診ICU 病區(qū)主任，副主任醫(yī)師。 1998 年本科畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)（臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）， 2005 年博士畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)（內(nèi)科學(xué)專(zhuān)業(yè)）。畢業(yè)后一直工作于上海瑞金醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護(hù)等臨床一線，有較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握急診常見(jiàn)病的診療常規(guī)，能獨(dú)立處理危重病。掌握多項(xiàng)基本操作技能，包括：經(jīng)皮氣管切開(kāi)、深靜脈穿刺、經(jīng)皮胃造瘺、呼吸機(jī)操作、心肺復(fù)蘇、透視下留置三腔胃管等。何娟 -上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院ICU 專(zhuān)業(yè)臨床藥師，副主任藥師， ICU 帶教藥師， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)首批師資帶教。長(zhǎng)期從事瑞金醫(yī)院急診 I

2、CU 的臨床藥學(xué)工作， 積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。目前擔(dān)任：中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)委員會(huì)青年委員， 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)ICU 學(xué)組委員， 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)兒科臨床藥理學(xué)組委員，瑞金醫(yī)院抗菌藥物管理小組（AMS ）秘書(shū)。問(wèn) 答 整 理1.車(chē)?yán)蠋熀茫袀€(gè)問(wèn)題想請(qǐng)教您，腹腔感染常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥需要覆蓋腸球菌么？答：初始經(jīng)驗(yàn)治療，評(píng)估病情嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度，選擇經(jīng)驗(yàn)用藥。2.想問(wèn)下老師初始治療方案中為何用利奈唑胺不用萬(wàn)古霉素呢？答：萬(wàn)古霉素，對(duì)于腎臟損傷患者，高齡，高代謝狀態(tài)患者，調(diào)整用藥較難。3.有一個(gè)問(wèn)題，我院近期有一個(gè)胰腺癌晚期患者，現(xiàn)在并發(fā)了一個(gè)肝膿腫，位置不宜穿刺，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用

3、亞胺培南抗感染治療，之后血培養(yǎng)提示屎腸球菌，醫(yī)師停掉亞胺培南，使用萬(wàn)古霉素抗感染治療。想請(qǐng)教車(chē)?yán)蠋?，這種情況還需要覆蓋 G- 桿菌么？因?yàn)楦文撃[亞裔患者常見(jiàn)是“肺克” 為致病菌，還需要使用抗陰性菌和厭氧菌的藥么？謝謝老師解答答：這是病原學(xué)流行病結(jié)果，通常，經(jīng)驗(yàn)性用碳?xì)涿赶?，可以覆蓋肺克，和厭氧菌。4.謝謝車(chē)?yán)蠋煹慕獯?，目前由于患者血培養(yǎng)出屎腸球菌，僅使用萬(wàn)古霉素抗感染治療，還用聯(lián)合抗陰性菌的藥么？答：個(gè)人意見(jiàn)，用替考拉寧。不需要加陰性菌。但是要注意臨床療效的觀察。畢竟有些細(xì)菌會(huì)培養(yǎng)不出來(lái)。您的意思是可以不覆蓋陰性菌了？答：一般不需要， 但是臨床無(wú)療效，要考慮優(yōu)化抗生素給藥策略，具體可問(wèn)何老師。

4、當(dāng)然混合感染因素。非感染因素也要考慮。臨床上，陷阱很多，注意鑒別，評(píng)估，思考。5.頭孢曲松蛋白結(jié)合率高，在低蛋白血癥時(shí)是不是需要減量呢？因?yàn)橛坞x的藥物增加，藥效增強(qiáng)了？答：游離藥物濃度增加時(shí)，分布和清除也相應(yīng)增加，鑒于頭孢曲松良好的安全性，重癥患者不推薦減量。6.車(chē)?yán)蠋?、何老師好，?qǐng)問(wèn)為什么替加環(huán)素加上來(lái)的時(shí)候，利奈唑胺還保留著？答：選擇替加環(huán)素是因?yàn)閗pc，雖然抗菌譜也能覆蓋陽(yáng)性菌，擔(dān)心針對(duì)陽(yáng)性菌覆蓋不足，故重疊使用一段時(shí)間，停藥觀察療效。7.車(chē)?yán)蠋熌?，?duì)于有些細(xì)菌莫西沙星沒(méi)有判斷折點(diǎn)，臨床上該如何使用？答：參考喹諾酮類(lèi)代表藥物環(huán)丙和左氧。8.請(qǐng)問(wèn)車(chē)?yán)蠋熑绾谓Y(jié)合患者的炎性指標(biāo)及癥狀來(lái)界定是

5、否停用抗菌藥物呢？答：題目太大。 關(guān)鍵是病因去除， 感染控制，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糾正，各個(gè)臟器基本恢復(fù)正常。9.車(chē)?yán)蠋煟?整個(gè)治療過(guò)程中，直到停用抗菌藥物仍然在引流，一直的置管是否會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)？一般是先停用藥物還是先拔引流管？謝謝！答：引流通暢，可以先?？股?0.ercp 術(shù)中取膽汁培養(yǎng)是否有意義?答：有意義。11.請(qǐng)問(wèn)老師： 對(duì)于萬(wàn)古霉素在重癥胰腺炎中的VD 和額外排泄率的數(shù)據(jù)是怎么查到的呢？還有沒(méi)有其他抗菌藥物的VD等數(shù)據(jù)呢？答 :請(qǐng)參考我發(fā)表在EJCP 的文章， 2016 年的。其他抗菌藥物的VD 等數(shù)據(jù)請(qǐng)查閱文獻(xiàn)。12.何老師您好，對(duì)于行crrt 的患者，應(yīng)該怎么準(zhǔn)確地計(jì)算出他的總腎臟

6、清除率，該如何調(diào)整他的用藥劑量？謝謝您老師答 :如果是主要經(jīng)腎臟原型排泄的藥物， 需要首先估算殘余腎功能，再加上 CRRT 的清除劑量， 估算抗菌藥物的總清除率，據(jù)此調(diào)整劑量。13.謝謝車(chē)?yán)蠋煟?還有使用替加環(huán)素時(shí)一直同時(shí)使用碳青霉烯或舒普深也是擔(dān)心替加環(huán)素對(duì)陰性菌覆蓋不夠嗎？我一直以為 Tiger 很強(qiáng)大呢！答 :銅綠哦。 tiger 不強(qiáng)大，是吹得過(guò)頭了。14.車(chē)?yán)蠋?、何老師好，?qǐng)問(wèn)為什么替加環(huán)素加上來(lái)的時(shí)候，利奈唑胺還保留著？答：替加環(huán)素對(duì)陽(yáng)性菌的AUC/MIC需要大于 20，常規(guī)給藥劑量時(shí)，替加環(huán)素對(duì)耐藥的陽(yáng)性菌效果不佳。15.何老師，由于影響每個(gè)患者藥物CRRT 清除的因素有很多，老

7、師您說(shuō)的CRRT 的清除劑量從哪里查到，是熱病上的那個(gè)么答 :對(duì)，文獻(xiàn)，相關(guān)參考書(shū)16.何老師車(chē)?yán)蠋熯@個(gè)病歷中為什么后來(lái)美羅培南換成了特治星？答 :降階梯。減少二重感染發(fā)生。17.老師替加環(huán)素說(shuō)明書(shū)劑量小嗎？有研究說(shuō)體外MRSA 優(yōu)于萬(wàn)古？答 :體外只能提供參考。關(guān)鍵是體內(nèi)，關(guān)鍵是療效。請(qǐng)多參考權(quán)威文獻(xiàn)哦18.何老師利奈唑胺對(duì)腹腔感染的效果好嗎？替考拉寧治療腹腔感染是否更有優(yōu)勢(shì)呢答:各有利弊，關(guān)鍵是要看是什么病原菌及其 MIC ，什么部位感染，患者個(gè)體病理生理狀態(tài)，還有，兩個(gè)藥的PKPD 不同，需根據(jù)不同情況選擇。19.請(qǐng)問(wèn)何老師， 對(duì)于新生兒的腎功能特點(diǎn)是否有研究呢？可否分享一下？答:不好意

8、思，我們是成人ICU ，新生兒沒(méi)研究，以后加強(qiáng)學(xué)習(xí)20.謝謝何老師！那是否應(yīng)該既然用個(gè)這個(gè)藥就把劑量用足呢？答 :哪個(gè)藥劑量用足呢？沒(méi)聽(tīng)懂21.請(qǐng)問(wèn)何老師： 對(duì)于這種特殊的危重癥患者制定抗菌藥物給藥方案的時(shí)候，計(jì)算初始劑量和維持劑量的時(shí)候是不是都是按照您講的那個(gè)公式計(jì)算得呢？如果有的時(shí)候查不到VD 等相關(guān)藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，該怎么辦呢？答:還是要參考文獻(xiàn)， 說(shuō)明書(shū)輔助。22.何老師， 您說(shuō)的常規(guī)給藥劑量時(shí)，替加環(huán)素對(duì)耐藥的陽(yáng)性菌效果不佳，我想問(wèn)的是，效果不好可不可以加大劑量，使得替加環(huán)素對(duì)耐藥陽(yáng)性菌效果變好？然后就單用替加環(huán)素一個(gè)藥， 不然乍一看像替加環(huán)素和利奈唑胺抗菌譜重疊。答 :替加，治療陰性菌時(shí)

9、，不推薦單用哦。陽(yáng)性菌不首選替加。關(guān)于超說(shuō)明書(shū)（超劑量）使用的問(wèn)題，違反常規(guī)，但每家醫(yī)院情況不同，具體應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用。23.請(qǐng)問(wèn)何老師：對(duì)于胰腺炎、膽囊炎患者可否使用脂肪乳呢？一般什么時(shí)間啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)？答:能用 EN 就不用 PN。高脂血癥胰腺炎，避免用脂肪乳。24.請(qǐng)問(wèn)何老師： 替加環(huán)素是不是單用很快產(chǎn)生耐藥性呢？答:對(duì)的25.車(chē)?yán)蠋?，高脂血癥急性胰腺炎，ct示胰周有積液，入院需要立即用抗生素嗎答:臟器功能？ pct？根據(jù)疾病嚴(yán)重度，臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查決定是否用抗生素26.患者體溫單在美羅培南換成特治星后有所下降是否因?yàn)樘刂涡堑闹委熓欠窀行卮?并不能得出這個(gè)結(jié)論。綜合治療的功勞。持續(xù)引流的效果，還有抗生素，還有營(yíng)養(yǎng).27.替加對(duì)耐藥陽(yáng)性菌可以單用嗎？答:不選擇替加。替加對(duì)于嚴(yán)重感染通常也不單用。耐藥陽(yáng)性菌不優(yōu)先推薦使用替加28.何老師， 還想問(wèn)一下， 腦膿腫患者萬(wàn)古霉素目標(biāo)血藥濃度多少？膿腫已經(jīng)有壁包裹了 沒(méi)有進(jìn)行引流的情況答 :15-20ug/mL 。29.請(qǐng)問(wèn)何老師： 對(duì)于 VD 增加的重癥患者對(duì)親脂性抗菌藥物PK 是