多器官功能障礙綜合征概論

1、多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS,MODS 概念 MODS：急性疾病過程中，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙，以致不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征 過去稱 多器官功能衰竭（MOF） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF） 現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到，MODS的發(fā)病基礎(chǔ)不僅是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）, 也可由非感染性疾病誘發(fā)。如果得到及時合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能,MODS死亡率 在高危人群中的發(fā)病率約6%7%，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%100%不等，平均約70% 呼衰和腎衰對死亡率的影響較大 死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。 單

2、個器官衰竭的死亡率為15%30% 2個器官衰竭的死亡率為45%55% 3個器官衰竭的死亡率為80% 4個以上器官衰竭很少存活,病因- 任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS 外科疾病常見于： 1各種外科感染引起的膿毒癥； 2嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水； 3各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后； 4各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺 血再灌注損傷； 5合并臟器壞死或感染的急腹癥； 6輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣； 7某些疾病的病人更易發(fā)生MODS， 如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等,常見的高危因素 多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、全身性感染、 長時間低血壓、大手術(shù)

3、、體內(nèi)有大量壞死組織、低血 容量性休克延遲復(fù)蘇、急性胰腺炎、多次輸血。 以上原因可綜合為- 感染性病因和非感染性病因兩類,發(fā)生機(jī)制-目前一般認(rèn)為，各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的 參與加劇了SIRS并導(dǎo)致MODS的發(fā)生。 全身性炎癥反應(yīng)失控 1.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 促炎介質(zhì)占優(yōu)勢 指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS） 抗炎介質(zhì)占優(yōu)勢 指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機(jī)體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征,因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以表現(xiàn)為“免疫亢進(jìn)”-

4、SIRS，使機(jī)體對外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF。 總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果,臨床表現(xiàn) 速發(fā)型-指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后

5、有兩個或更多的器 官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。 如；ARDS+急性腎衰竭（ARF）， ARDS+ARF+急性肝衰竭（AHF）， 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）+ARDS+ARF。 對于發(fā)病24小時內(nèi)因器官衰竭死亡者， 一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS 遲發(fā)型-先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，如心 血管、肺或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的 維持時間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障 礙。 此型多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原,分型 原發(fā)性：由原始病因直接作用的結(jié)果，故出現(xiàn)早，全身 炎癥反應(yīng)不顯著。 繼發(fā)性：原始損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應(yīng)造 成遠(yuǎn)隔器官功能不全。 原始損傷發(fā)生后有一段

6、時間臨床表現(xiàn) 病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官功能不全 診斷 詳細(xì)分析病人的所有資料并注意以下幾點(diǎn)： 1熟悉引起MODS的常見疾病，警惕MODS的高危因素。 2及時作更詳細(xì)的檢查。 3任何危重病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功能。 4當(dāng)某器官出現(xiàn)障礙時，要及時觀察其他器官的變化。 5熟悉MODS的診斷指標(biāo),預(yù)防和治療 由于-對MODS的病理過程缺乏有效的遏制手段， 尚有相當(dāng)高的死亡率。 因此-有效預(yù)防其發(fā)生 是提高危重病人救治成功率的重要措施。 1治療原發(fā)病 2檢測病人的生命體征 3防治感染 4改善全身情況和免疫調(diào)理治療 5保護(hù)腸粘膜的屏障作用 6及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的

7、臨床特點(diǎn),1. 發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS； 2. 不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 3. 二次打擊，常有幾天的間隔； 4. 其功能障礙與病理損害程度上不一致， 病理變化沒有特異性； 5. 發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持 治療難以奏效，死亡率高； 6. 可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺, 不會轉(zhuǎn)入慢性階段,急性腎衰竭 ARF,急性腎衰竭 - 由各種原因引起的腎功能損害，在短時間(幾小時至 幾日)內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物 積聚，水電解質(zhì) 和 酸堿平衡 失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征 腎功能受損的突出臨床表現(xiàn)是尿量明顯減少 觀察ARF病人的24小時尿量非常重要 正常成年人尿量

8、為10002000ml/d 少于400ml/d稱為少尿 少于100ml/d稱為無尿,病因 引起ARF的病因可分為三類 1腎前性、 2腎后性、 3腎性 發(fā)病機(jī)制 ARF的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及因素甚多, 目前仍未完全闡明，但主要是涉及腎血流 動力學(xué)改變、腎小管功能障礙。 1腎血流動力學(xué)改變 2腎小管功能障礙 3腎缺血再灌注損傷 4非少尿型急性腎衰竭,Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladder,Urethra,一) 腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure,有效循環(huán)血量,腎血管收縮

9、,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,二) 腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure,腎小管壞死,三) 腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure,從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,尿液,腎小管細(xì)胞受損,腎小管基底膜剝脫,壞死細(xì)胞及碎片阻塞,腎小管阻塞及原尿反流示意圖,小管破裂性損傷,腎毒性損傷,臨床表現(xiàn) 臨床上急性腎衰竭有 少尿型ARF 和 非少尿型ARF 少尿型ARF臨床病程：少尿期（無尿期） 多尿期 這與病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段相關(guān),一）少尿（或無尿）期 是整個病程的主要階段，一般為7-14天， 最長可達(dá)1個月以上。

10、少尿期越長，病情愈重 1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （1）水中毒、（2）高鉀血癥、（3）高鎂血癥、（4）高磷血癥、 （5）低鈉血癥、（6）低氯血癥、（7）酸中毒 2蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 3全身并發(fā)癥 （二）多尿期 在少尿或無尿后的7-14天，如24小時內(nèi)尿量增加至400 以上，即為多尿期開始。 一般歷時約14天，尿量每日可達(dá)3000ml以上 非少尿型急性腎衰竭 24小時尿量為800ml以上，但血肌酐呈進(jìn)行性升高,診斷和鑒別診斷 （一）病史及體格檢查、 （二）尿量及尿液檢查、 （三）血液檢查 （四）影象學(xué)檢查、 （五）腎穿刺活檢、 （六）腎前性和腎性ARF的鑒別 （七）腎性與腎后性ARF的鑒別,治療

11、 少尿期治療 治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 1限制水分和電解質(zhì) 2預(yù)防和治療高血鉀 3糾正酸中毒 4維持營養(yǎng)和供給熱量 5控制感染 6血液凈化 （1）血液透析 （2）連續(xù)性腎替代治療 （3）腹膜透析 多尿期治療 治療重點(diǎn) 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥， 增加營養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白質(zhì)，治療原發(fā)病、防止并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS,急性呼吸窘迫綜合征 因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性 彌漫性損傷 而導(dǎo)致的 急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性 呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征 呼吸功能嚴(yán)重障礙， 使動脈血氧分壓低于正常范圍（PaO2 8kPa）， 伴或不伴有二氧化碳分壓增高（ PaCO26.67kPa） 的病

12、理過程,原因和發(fā)病機(jī)制 肺通氣功能障礙 外呼吸功能障礙 彌散障礙 肺換氣功能障礙 通氣血流比失調(diào) 解剖分流增加,肺通氣障礙-通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié),通氣功能障礙,限制性通氣障礙,吸氣時肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足,原因,機(jī)制,阻塞性通氣障礙：氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑 管壁痙攣、腫脹、纖維化；管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；或肺組織彈性降低對氣道壁的牽引力減弱，均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足 根據(jù)解剖位置可分為： 中央性氣管阻塞 中央性氣道阻塞,阻塞部位對呼吸的影響,中央氣管阻塞,吸 氣,呼 氣,吸氣性呼吸困難,胸 外,阻塞部位對呼吸的影響,中央氣

13、道阻塞,吸 氣,呼 氣,呼氣性呼吸困難,胸 內(nèi),彌散障礙 由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時間縮短所引起的氣體交換障礙 原因 肺泡膜面積減少、 肺泡膜厚度增加 彌散障礙時的血?dú)庾兓?PaO2 PaCO2 N / 病理生理改變 引起肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加的原因較為復(fù)雜 肺表面活性物質(zhì)的數(shù)量減少和活性降低是引起ARDS病人發(fā)生頑固性低氧血癥和肺順應(yīng)性降低的重要原因,肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu),肺泡,內(nèi)皮細(xì)胞,上皮細(xì)胞,間質(zhì),血液,臨床表現(xiàn) 呼吸困難、低氧血癥 ARDS一般在原發(fā)病后1272小時發(fā)生 臨床分期 I期 出現(xiàn)自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍增快，PaCO2偏低 II期 發(fā)病后24-48小時

14、，表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸 困難，發(fā)紺有加重，肺聽診和X線片仍顯示正常 III期 進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺有散在濕性及干 性啰音 IV期 呼吸極度困難，因缺氧引起腦功能障礙，表現(xiàn)為神 智障礙或昏迷,治療原則 1原發(fā)病的治療、 2循環(huán)支持治療、 3呼吸支持治療、 4肺血管舒張劑的應(yīng)用、 5體位治療、 6營養(yǎng)支持、 7糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可抑制肺的炎性反應(yīng)及非纖維化,應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍 繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他嚴(yán)重的全身病變（如心肌梗死等）的一種胃、十二指腸粘膜病變，病變過程可出現(xiàn)粘膜急性炎癥、糜爛或潰瘍，主要表現(xiàn)為消化道大出血或穿孔。 此病可單獨(dú)發(fā)生，也可作為MODS中

15、的一種病變,發(fā)病基礎(chǔ) 1、中、重度燒傷-（curling） 2、顱腦損傷、顱內(nèi)手術(shù)或腦病變 - (cushing) 3、其他嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷等 4、重度休克、嚴(yán)重感染、重要臟器的功能衰竭 藥物導(dǎo)致的潰瘍不屬于應(yīng)激性潰瘍 如阿司匹林、消炎痛、酗酒引起的胃粘膜病變 雖然與應(yīng)激性潰瘍相同，但由于不存在應(yīng)激反應(yīng),發(fā)病機(jī)制 發(fā)病主要與胃腸粘膜缺血和胃酸存在有關(guān) 任何對機(jī)體的嚴(yán)重打擊都有可能引起- 內(nèi)臟血管收縮、血流減少，導(dǎo)致胃腸粘膜缺血，粘膜微循 環(huán)障礙、能量不足，滲透性增加，抵抗H+的能力下降； 缺血能使胃粘膜分泌碳酸氫鹽減少，中和胃酸的能力減弱； 胃粘膜屏障由于膽汁返流遭受進(jìn)一步破壞； 粘膜的

16、損害使H+容易逆向彌散且不容易被清除。 這種變化胃底部比胃竇部更明顯 故應(yīng)激性潰瘍更多發(fā)生在胃底和胃體,小腸微絨毛的血管支配示意圖,急性肝衰竭（AHF,急性肝衰竭 在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、肝臟 手術(shù)后、中毒癥、其他系統(tǒng)器官衰竭等疾病的 過程中發(fā)生,發(fā)病基礎(chǔ) 1病毒性肝炎 2化學(xué)物中毒 3外科疾病 臨床表現(xiàn)和診斷 1早期癥狀 非特異性表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、缺水及黃疸 2意識障礙 主要是肝性腦病 3肝臭 4出血、 5其他器官系統(tǒng)功能障礙， 體循環(huán)、腦水腫及顱內(nèi)壓增高、肺水腫、 腎衰竭、并發(fā)和加重感染,實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）轉(zhuǎn)氨酶可增高，但肝細(xì)胞大量壞死時可不增高 （2）血膽紅素增高 （3）白細(xì)胞常增多 （4）電介質(zhì)異常如低鈉、高鉀、低鎂 （5）多為代謝性酸中毒 （6）血肌酐和尿素氮可能增高 （7）凝血酶原時間延長，纖維蛋白原、血小板減少,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Shunting Circulation 門- 體分流,Liver failure