發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷分析

1、發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱及相關(guān)的概念,發(fā)熱的定義,1、口表溫度(18-40歲健康成人): 上午體溫37.20C或下午體溫37.70C 2、腋 溫：370C或37.20C,3、低熱：380C ,中度熱: 38.10C-390C, 高熱:39.10C-400C ,超高熱：410C或400C. 4、短程熱：1個(gè)月 5、中程熱：1-3個(gè)月 6、長(zhǎng)程熱：3個(gè)月 7、FUO（Fever of Unknown Origin,FUO的定義,1.1961,Petersdor and Beeson:發(fā)熱38.30C以上、持續(xù)3周以上、經(jīng)查或住院1周以上診斷仍不明確。 2、1999年，“全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研

2、討會(huì)”將發(fā)熱待查( FUO)定義為：發(fā)熱持續(xù)3周以上， 體溫在38.5以上，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者,3、感染病學(xué)（曼德?tīng)柕栏窭关悆?nèi)特.2000） (1)典型FUO（classic FUO）：發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)門(mén)診隨防3次或住院3日后不能明確病因或經(jīng)1周“明智而深入”的動(dòng)態(tài)觀察后仍不能明確病因,2)醫(yī)院內(nèi)獲得性FUO ( nosocomial FUO )：正在接受急癥護(hù)理或入院時(shí)沒(méi)有感染及隱性感染的病人在住院其間多次體溫38.30C；如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷。 (3) 中性粒細(xì)胞減少性FUO（neotropenic

3、 FUO）：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)500/ul或預(yù)期在12日內(nèi)將降到這一水平的病人體溫多次38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷,4) HIV相關(guān)性FUO（HIV-associated FUO）：HIV感染的病人在一定時(shí)間內(nèi)（門(mén)診病人大于4周，住院病人大于3日）體溫多次38.30C。如在觀察3日后-包括培養(yǎng)至少2日-仍未發(fā)現(xiàn)特異性病因，即可作出此診斷,發(fā)熱病因,急性發(fā)熱、短程熱 FUO,急性發(fā)熱、短程熱,1、感染性疾病多見(jiàn)，多在短期內(nèi)自愈或治愈 2、非感染性發(fā)熱疾病 （1）變態(tài)反應(yīng)性與過(guò)敏性疾?。猴L(fēng)濕熱、藥熱、血清病 （2）結(jié)締組織?。篠LE、急性皮肌炎、結(jié)

4、節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,3）組織壞死與血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、臟器梗塞或血栓形成、體腔積血或血腫形成。 （4）血液病、惡性腫瘤：急性白血病、惡性淋巴瘤、肉瘤、癌、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病。 （5）代謝紊亂：痛風(fēng)發(fā)作、甲狀腺危象、重度脫水、惡性高熱、惡性綜合征,急性感染,1、突然起病，伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。 2、全身不適感，肌痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛、頭痛。 3、呼吸道癥狀、尿路刺激癥狀、惡心、嘔吐及（或）腹瀉。 4、腦膜刺激癥狀 5、淋巴結(jié)及（或）脾的急性腫大。 6、血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于12.0109/L或低于5.0109/L,常見(jiàn)感染性疾病,病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病

5、毒性肝炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎、全身性巨細(xì)胞性包涵體病。 細(xì)菌感染：扁桃體炎、呼吸系統(tǒng)感染、尿路感染、血流感染、傷寒或副傷寒等,衣原體、支原體感染 立克次體感染：斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、Q熱。 螺旋體感染：鉤端螺旋體病、回歸熱、鼠咬熱。 寄生蟲(chóng)感染：瘧疾、阿米巴肝病、急性血吸蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病,急性發(fā)熱的檢查與診斷,需特別注意的癥狀和體征 1、發(fā)熱急緩和輕重程度及伴隨癥狀 急性起病、病情重提示重癥感染 伴隨癥狀提示主要受累器官 2、熱型：特殊的熱型對(duì)鑒別診斷有幫助，如稽留熱見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等急性傳染病的極期，間歇熱是瘧疾的特點(diǎn)。

6、3、寒戰(zhàn)：以細(xì)菌性感染和瘧疾最為常見(jiàn)，罕見(jiàn)于結(jié)核病、傷寒、副傷寒、病毒感染和立克次體病，一般不見(jiàn)于風(fēng)濕熱,4、皮疹 （1）急性傳染?。郝檎?、風(fēng)疹、水痘、革登熱、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病、猩紅熱、傷寒、副傷寒等。流腦的出血性皮疹對(duì)早期診斷有幫助。 （2）結(jié)締組織?。篠LE：鼻梁和雙頰的蝶形紅斑，急性皮肌炎：常見(jiàn)全身斑疹或斑丘疹，特征為眼臉?biāo)[及毛細(xì)血管擴(kuò)張所致的變色，即淺紫色眼臉。 （3）變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L(fēng)濕熱：環(huán)形紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑：位于小腿伸側(cè)、呈對(duì)稱性分布，藥疹為多形性，呈對(duì)稱性分布，伴有騷癢、燒灼感。 （4）成人Still?。喊l(fā)熱、易變性與復(fù)發(fā)性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞明顯升高四大癥狀，皮疹為多形性。

7、 （5）血液?。杭毙园籽?、霍奇金病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病,5、淋巴結(jié)：局限性淋巴結(jié)腫痛提示局部急性炎癥病變，如頜下淋巴結(jié)腫痛提示口腔與咽部感染；急性發(fā)疹性發(fā)熱伴耳后、枕骨下淋巴結(jié)腫痛強(qiáng)烈提示風(fēng)疹；伴有焦痂提示恙蟲(chóng)??；全身淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱，是霍奇金病的臨床特征；如不規(guī)則發(fā)熱，應(yīng)注意傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、急淋、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、SLE、弓形體病、艾滋病等,個(gè)人史、流行病學(xué)史及家族史,詳盡的職業(yè)史：接觸動(dòng)物、毒物、潛在的感染因素、可能的抗原物質(zhì)等。 流行病學(xué)史：病人生活的地區(qū)、旅游的地方、周圍其他發(fā)熱患者的接觸史。 特殊的習(xí)慣和飲食嗜好：食生食、未經(jīng)加熱消毒的牛奶、家庭寵物、性傾向。 藥物過(guò)

8、敏史或過(guò)敏癥 家族史：結(jié)核、其他發(fā)熱或感染性疾病、血管膠原疾病 其它：有無(wú)吸毒、創(chuàng)傷、動(dòng)物昆蟲(chóng)咬傷、免疫接種史,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、全血計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù) （1）白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)顯著，極度升高見(jiàn)于白血病與類白血病反應(yīng)；大多數(shù)病毒感染和某些細(xì)菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）、某些原蟲(chóng)感染（瘧疾）降低。 （2）中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化 核左移見(jiàn)于兩種情況，一是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移），見(jiàn)于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌病；白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），見(jiàn)于細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等。 中

9、毒性顆粒見(jiàn)于嚴(yán)重細(xì)菌性感染，也可見(jiàn)于中毒和惡性腫瘤,3）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：顯著升高見(jiàn)于急性寄生蟲(chóng)感染、過(guò)敏性肺炎等。輕度升高見(jiàn)于猩紅熱、霍奇金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、藥熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點(diǎn)。 （4）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：絕對(duì)性增多見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞型白血病等；相對(duì)性增多見(jiàn)于某些病毒性感染（如急性淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎、急性病毒性肝炎）、傷寒、副傷寒、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病。 （5）單核細(xì)胞增多見(jiàn)于傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病和淋巴瘤,2、尿液分析和沉渣檢查 3、大便檢查：白細(xì)胞、蟲(chóng)卵、寄生蟲(chóng)、潛血 4、生化檢查 5、微生物學(xué)檢查：血、異常體液、尿液培養(yǎng)。 6、如有腦膜刺激癥、嚴(yán)重頭

10、痛應(yīng)做腦積液檢查和培養(yǎng),7、血沉：加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。常見(jiàn)于炎癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤、中毒、嚴(yán)重的肝臟以及貧血等。急性感染開(kāi)始時(shí)，一般血沉不加速，30小時(shí)后開(kāi)始加速。 8、降鈣素原(PCT)：PCT可作為全身炎癥反應(yīng)的早期特異性診斷指標(biāo).在局部感染、病毒感染、慢性非特異性炎癥、癌性發(fā)燒、移植物宿主排斥反應(yīng)或自身免疫性疾病等PCT濃度不增加或輕度增加,而在全身嚴(yán)重感染時(shí)明顯增加且隨病情的發(fā)展而升高,血清PCT濃度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度成正比。 9、胸透或胸片,鑒別急性細(xì)菌性感染與其它發(fā)熱性疾病的實(shí)驗(yàn)室方法 1、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶：堿酶積分越高，越有利于細(xì)菌性

11、感染的診斷。需除外妊娠、腫瘤、淋巴瘤。 2、C反應(yīng)性蛋白：細(xì)菌感染時(shí)常陽(yáng)性，病毒感染時(shí)常陰性。 3、降鈣素原,大多數(shù)發(fā)熱，或者病人自愈，或通過(guò)病史、體檢和初步的實(shí)驗(yàn)室篩查可以作出診斷。當(dāng)發(fā)熱持續(xù)，其間反復(fù)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有異常，病人被診斷為FUO,FUO的病因,已報(bào)道可引起FUO的病因超過(guò)200種，不同時(shí)期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性?？偟膩?lái)所可分為感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織及其他疾病4類，約囊括了8090的FUO病因，但仍有10的病例始終原因不明,1、感染性疾病,主要由細(xì)菌感染所致，可分為全身與局部感染兩大類，一般認(rèn)為在感染性發(fā)熱中全身性感染是主要

12、的病因，然而近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為局灶性細(xì)菌感染可能更為多見(jiàn)。常見(jiàn)的局灶感染有局部膿腫、泌尿系感染與膽道感染，常因沒(méi)有發(fā)生明顯的局限性病灶或局部癥狀而不被發(fā)現(xiàn)。上呼吸道病毒性感染僅在兒童中可能是發(fā)熱待查的病因，在成人發(fā)熱待查中則甚少見(jiàn),結(jié) 核 感 染,是最終明確病因FUO的首要原因，其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型結(jié)核在長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者中時(shí)可見(jiàn)到。 發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)常陰性， 肺部形成粟粒陰影需幾周時(shí)間，故只有在發(fā)熱后每24周的肺部X線攝片復(fù)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)有助

13、于粟粒性結(jié)核的早期診斷,診斷困難的原因： 1、臨床表現(xiàn)多樣化、不典型，發(fā)病部位隱蔽。 2、當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí)，13 個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，病情可無(wú)改善，容易據(jù)此否定結(jié)核病的診斷。 3、在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者，結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散，而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆,肝結(jié)核患者中發(fā)熱占8098，但常因本病無(wú)特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無(wú)結(jié)核病灶(約1413的病例胸片正常)等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。 腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅20生前

14、獲得診斷。 結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)40以上可呈陰性，加大了診斷的困難,局灶性化膿性感染,腹腔內(nèi)膿腫、腎周/腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管-卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。 有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見(jiàn)的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見(jiàn)，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動(dòng)受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見(jiàn)癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個(gè)月后才出現(xiàn)，但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚

15、至倒置，肝CT及MRI等有助于早期診斷,膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，而無(wú)局部定位癥狀，隨病程進(jìn)展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動(dòng)受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。 盆腔膿腫可無(wú)腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)本病單純化學(xué)藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因,傷寒和副傷寒,國(guó)內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見(jiàn)，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見(jiàn)，其耐藥株感染者病情重、病程長(zhǎng)(華山醫(yī)院最長(zhǎng)熱程達(dá)101

16、天，平均33.58天)、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值受到了異議，尤其是其假陽(yáng)性率較高，如腫瘤性疾病(淋巴瘤、各種實(shí)體性腫瘤)、結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、結(jié)核病、肝膿腫)、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價(jià)陽(yáng)性的肥達(dá)反應(yīng),感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎: 表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近20年來(lái)，IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來(lái)愈多，更增加了診斷的難度。無(wú)心臟雜音、血培

17、養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)人斐?。持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來(lái)認(rèn)為微需氧、厭氧菌或L型細(xì)菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對(duì)某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細(xì)菌的培養(yǎng)。超聲心動(dòng)圖能探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具診斷價(jià)值,真菌感染,真菌感染在不明原因發(fā)熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現(xiàn)不典型， 但病情進(jìn)展快，病死率高，更應(yīng)引起重視,病 毒,引起不明原因發(fā)熱最常見(jiàn)的是巨細(xì)胞病毒，25%患者發(fā)熱超過(guò)3 周。其次是EB

18、病毒。近幾年來(lái)HIV感染發(fā)病率明顯升高,敗血癥,敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門(mén)戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長(zhǎng)達(dá)半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩?，有一過(guò)性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶(肺、肝、骨,其它：立克次體、寄生蟲(chóng)感染,沙門(mén)菌病,2、腫瘤,1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤 （2）惡性腫瘤：各種實(shí)體惡性腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，常見(jiàn)淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結(jié)腸癌。 進(jìn)行性貧血、出血素質(zhì)，肝、脾、淋巴結(jié)腫大是提示血液病診斷的線索,淋巴瘤：淋巴瘤以發(fā)

19、熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630，病變?cè)谏畈空哂热?，周期熱最具特征，PelEbstein型熱(3l0d的發(fā)熱期與無(wú)熱期交替)常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無(wú)其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索(因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛)。無(wú)創(chuàng)傷性檢查如CT、B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié),惡性組織細(xì)胞?。浩浒l(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險(xiǎn)，多呈進(jìn)行性，平均病程24個(gè)月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進(jìn)行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細(xì)胞增多有時(shí)酷似惡性組織細(xì)胞病,白血?。杭毙园籽】砂橛邪l(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病

20、性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無(wú)法確定診斷。通常認(rèn)為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占1039，除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)，發(fā)熱多見(jiàn)于單核細(xì)胞性白血病的前期,實(shí)體性腫瘤 國(guó)內(nèi)以原發(fā)性肝癌為多，國(guó)外則以轉(zhuǎn)移性肝癌為多。臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無(wú)困難。早期以發(fā)熱作為主要表現(xiàn)時(shí)診斷令人迷惑，常伴有類白血病反應(yīng)。血清AKP升高有助于診斷，血中甲胎蛋白定性和定量檢查有確診價(jià)值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細(xì)胞癌的10-15%。無(wú)創(chuàng)傷性檢查如B型超聲波、CT、MRI等均有助于定位診斷。放射性

21、核素肝掃描具有一定的診斷價(jià)值，選擇性肝動(dòng)脈造影診斷的正確率達(dá)92以上，直徑小于1cm的結(jié)節(jié)亦能檢出,腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌均可引起長(zhǎng)期發(fā)熱。腎癌很隱匿，約10%的腎癌病人以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，腫瘤切除后發(fā)熱即可中止。B超、CT、選擇性腎動(dòng)脈造影頗有助于診斷。結(jié)腸癌可能穿透漿膜形成結(jié)腸旁膿腫，或息肉狀癌壞死與膿腫形成均可引起發(fā)熱,3、膠原血管性/過(guò)敏性疾病,SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病、韋格納肉芽腫等 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎和皮疹是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，且出現(xiàn)多器官的損害,系統(tǒng)性紅斑狼瘡：90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱，部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)熱為

22、首發(fā)癥狀，較易誤診為感染性疾病。 1220患者的外周血狼瘡（LE）細(xì)胞陰性。 8095以上的病例抗核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性，尤以活動(dòng)期為高，血清高效價(jià)的抗核抗體具診斷價(jià)值?？固烊换螂p鏈DNA抗體(抗n-DNA或dsDNA抗體)特異性高。 抗核蛋白(DNP)抗體往往僅在活動(dòng)期中出現(xiàn),混合性結(jié)締組織病(MCTD)：以女性多見(jiàn)(約占80)。癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主，但又難以確定究竟屬哪一種疾病。其中雷諾現(xiàn)象尤為突出(見(jiàn)于90患者)，可早于其他癥狀幾個(gè)月或幾年出現(xiàn)，約23雷諾現(xiàn)象患者有食管蠕動(dòng)低下，手呈彌漫性腫脹，失去彈性，不易捏起，手指呈臘腸樣，皮膚硬化，面硬腫，皮膚緊張?jiān)龊?，彈性?/p>

23、。腎臟可輕度累及或不累及。高效價(jià)的RNP抗體陽(yáng)性是本病的特征之一。必須注意的是重疊結(jié)締組織病者的癥狀同時(shí)符合兩種以上疾病的診斷,藥物熱：患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)。往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱，故兩者容易混淆。藥物熱一般有恒定的潛伏期，于給藥后710d以上發(fā)生，熱型無(wú)特異性。藥物熱實(shí)系過(guò)敏性血管炎，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞減少或缺乏。停藥后發(fā)熱一般在48h消退，但可視藥物排泄或代謝速度而異。如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱。各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨基水楊酸、苯妥英鈉等

24、均可引起藥物熱,4、其它,如肉芽腫性疾?。河腥庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等。 肉芽腫性肝炎是許多疾病引起的一個(gè)病理過(guò)程，結(jié)核及其他分枝桿菌感染、組織胞漿菌病、梅毒、結(jié)節(jié)病、某些寄生蟲(chóng)病和腫瘤都會(huì)出現(xiàn)肉芽腫性肝炎。本病多見(jiàn)于5060歲成年人，病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期間歇性高熱伴消瘦、軟弱、關(guān)節(jié)酸痛，而肝病癥狀輕微，血清堿性磷酸酶、BSP多有輕度升高，部分病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝組織活檢可以明確診斷,結(jié)節(jié)病為全身性肉芽腫病，可累及肺、皮膚、淋巴結(jié)等，早期僅有發(fā)熱、體重下降、乏力等表現(xiàn)而無(wú)定位癥狀，某些病例只在肝臟發(fā)現(xiàn)肉芽腫，組織活檢可確診。 Crohns病者有活動(dòng)性腸道炎癥及組織