（范文）民營醫(yī)院2021年管理實施方案

1、民營醫(yī)院2021年管理實施方案民營醫(yī)院2021年管理實施方案為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。一、活動范圍及主題（一）活動范圍:各級各類民營醫(yī)院，重點是二級以上民營醫(yī)院。（二）活動主題:“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。二、活動原則（一）堅持完善制度與規(guī)范行為并重。健全的管理制度是醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的基礎(chǔ)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為，為依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平提供重要保障。（二）

2、堅持全面梳理與重點整治相結(jié)合。全面梳理和排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針、突出工作重點，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)、治理整頓民營醫(yī)院、查處虛假宣傳是整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的重點內(nèi)容。特別是社會辦醫(yī)活躍、社會關(guān)注度高的?？漆t(yī)療機構(gòu)，要進(jìn)一步加強規(guī)范化管理和專業(yè)隊伍建設(shè)，促進(jìn)民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題。（三）堅持專項活動與長效機制相結(jié)合。民營醫(yī)院要按照本方案對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查，制定整改措施并認(rèn)真落實。三、活動內(nèi)容（一）完善各項規(guī)章制度

3、。1.建立健全內(nèi)部質(zhì)控制度。按照醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點要求，健全完善本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、教育和考核，強化日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，各民營醫(yī)院全面梳理醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，審定本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展

4、的所有技術(shù)和手術(shù)，開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項目制度的要求，并對國家級、省級限制類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重新評估和備案，全面保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。3.完善醫(yī)療安全管理制度。關(guān)注用藥安全，建立健全臨床藥師和處方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點，規(guī)范臨床用藥行為。對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)。加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和

5、生命支持服務(wù)。4.完善醫(yī)院感染控制管理制度。各民營醫(yī)院要嚴(yán)格按照中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)院感染管理辦法等法律法規(guī)，結(jié)合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的預(yù)防措施；全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點加強產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重點科室的醫(yī)院感染管理工作；醫(yī)療廢棄物處理及時，程序合法。定期開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓(xùn)和教育工作，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指南。5.完善信息公開制度。民營醫(yī)院要在就診大廳張貼或懸

6、掛醫(yī)療機構(gòu)的依法登記的主要事項、診療料目、職能科室設(shè)置，在相應(yīng)的位置公布服務(wù)信息，包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等以及行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等。要在顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息，或擺設(shè)可以查詢的相應(yīng)設(shè)備，其中藥品價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療服務(wù)項目名稱、項目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準(zhǔn)文號、實際執(zhí)行價格等有關(guān)情

7、況。6.健全后勤管理制度。民營醫(yī)院要有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，能夠及時迅速、保質(zhì)保量地組織好醫(yī)院的水、電、氣、物資供應(yīng)、設(shè)備維修、房屋修建、院容衛(wèi)生等工作。為保障節(jié)假日及夜間醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療工作的正常運行，及時有效的處理突發(fā)醫(yī)療事件，提高醫(yī)療工作的內(nèi)涵質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，民營醫(yī)院應(yīng)建立健全全院性醫(yī)療值班體系，完善醫(yī)療機構(gòu)總值班制度，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。總值班人員需接受增訓(xùn)并考核合格。（二）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴(yán)格落實相關(guān)制度規(guī)范，

8、結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況細(xì)化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務(wù)項目名稱。按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)業(yè)手續(xù)。不違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。加強民營醫(yī)院藥事管理，改善藥學(xué)服務(wù)模式，推進(jìn)民營醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)管理，規(guī)范抗腫瘤藥物合理使用，重點加強民營醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用。2.嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，

9、參考相應(yīng)疾病病種的臨床路徑，合理進(jìn)行檢查、用藥、診療。建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進(jìn)行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科評估和綜合診療。3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。民營醫(yī)院在各種媒介或者形式中直接或間接發(fā)布的醫(yī)療廣告，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廣告管理辦法，規(guī)范使用醫(yī)療機構(gòu)名稱并標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。4.開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，

10、并對患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。（三）加強日常管理，構(gòu)建長效機制。1.加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作中，構(gòu)建長效機制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量保障體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。職能科室要充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證并及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量存在的問題要及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)

11、量的持續(xù)改進(jìn)。2.加強醫(yī)療安全風(fēng)險防范。民營醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機制。落實醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例，加強醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，實行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的

12、，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。3.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。堅持“四早”，落實預(yù)檢分診制和首診負(fù)責(zé)制，所有進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)人員均應(yīng)佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學(xué)史，切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫(yī)院要在相對獨立的區(qū)域規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診和留觀室，對發(fā)熱患者實行閉環(huán)管理。發(fā)熱患者、住院患者和陪護(hù)全部進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。發(fā)熱患者等待核酸檢測結(jié)果時一律予以留觀。對新冠肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規(guī)定及時上報。加強疫情相關(guān)醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等物資儲備，保障滿足正常醫(yī)療服務(wù)需要。4.加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章

13、和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實提升服務(wù)能力和水平。5.加強醫(yī)療機構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信服務(wù)，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機制，為醫(yī)療機構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。四、活動步驟（一）安排部署階段（2020年12月）?？h衛(wèi)生健康局制定具體實施方案，建立工作機制，明確工作重點，落實各項活動內(nèi)容。（二）組織實施階段（2021年1月-2022年9月）。1.第一

14、階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實施時間為2021年1月-2021年6月。本階段民營醫(yī)療機構(gòu)要在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾，并對自查的問題逐條進(jìn)行整改，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實基礎(chǔ)。2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實施時間為2021年7-12月。本階段重點任務(wù)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強臨床?？品?wù)能力建設(shè)，有效保障醫(yī)療安全3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實施時間為2022年1-9月。本階段重點任務(wù)為落實各項規(guī)章制度

15、，形成民營醫(yī)院管理的長效機制。對在“民營醫(yī)院管理年”活動中服務(wù)質(zhì)量、履行社會責(zé)任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫(yī)院給予表揚，樹立模范和典型，帶動和促進(jìn)民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。（三）總結(jié)交流階段（2022年10-12月）?？h衛(wèi)生健康委對各地“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開活動經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機制，對我縣樹立的民營醫(yī)院管理典型向市衛(wèi)生健康委推薦。五、工作要求（一）充分提高認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。民營醫(yī)院要制定實施方案，全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。（二）狠抓落實，務(wù)求取得實效。各民營醫(yī)院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機。進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位，確保實現(xiàn)民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力提升。要精準(zhǔn)、有效落實各項規(guī)章制度，要以對工作負(fù)責(zé)的態(tài)度確保各項重點工作任務(wù)落實到位、見底見效，確?！懊駹I醫(yī)院管理年”活動取得實效。（三）做好總結(jié)交流，表彰宣傳先進(jìn)，營造良好氛圍。民營醫(yī)院要對“民營醫(yī)院管理年”活動年度重點工作情況進(jìn)行及時總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進(jìn)典型和先進(jìn)經(jīng)驗，樹