血液透析患者高血壓及處理

1、血液透析患者高血壓管理,血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%； 透析過程中1020%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高,透析病人高血壓定義： 透析前血壓140/90mmHg 透析中高血壓定義： 透析中血壓增高10/5mmHg,高血壓的癥狀復(fù)雜多樣,部分患者無癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓。 部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。 部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn),心血管疾病,卒中,高血壓損傷多器官,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高,心力衰竭、 冠心病、 心肌梗死,動(dòng)脈硬化 內(nèi)皮功能受損,高血壓性視網(wǎng)膜病變,GFR：腎

2、小球?yàn)V過率 Ccr：內(nèi)生肌酐清除率,高血壓的危害,加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展 導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化； CVD發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭 腦出血 缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān) 高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素,MHD患者高血壓原因,原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切,水鈉潴留，容量負(fù)荷增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少,細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加,重組人促紅細(xì)胞

3、生成素對(duì)血壓的影響,透析中高血壓發(fā)生機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 透析液高鈣 高鈉透析 低鉀 降壓藥物被清除 交感神經(jīng)興奮,危險(xiǎn)因素,生活方式對(duì)透析病人高血壓的影響 吸煙 緊張、焦慮、失眠 高鈉飲食 運(yùn)動(dòng)少 肥胖,多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓 老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高， 晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯,透析病人高血壓的特點(diǎn),多在透析中后期發(fā)生 血壓逐漸升高 在透析中常常不能自行緩解，且對(duì)降壓藥反應(yīng)較差 透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平,透析病人高血壓的特點(diǎn),透析患者血壓控制的目標(biāo)值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80m

4、mHg 我國：高齡患者： 160/90mmHg,治療,生活方式的調(diào)整 血液凈化治療的調(diào)整 降壓藥物治療 其他治療,MHD高血壓的治療改善生活行為,戒焦躁、戒煙酒,控制水：體重增加 1kg/d,限制鈉鹽 23g/d,控制磷,保持合理的營養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng),控制鉀,血液凈化治療的調(diào)整 透析超濾-逐步達(dá)到干體重 調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度 血液濾過、血液透析濾過 對(duì)體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時(shí)間，增加透析頻率,降壓藥物治療 CKD患者降壓藥物的選擇原則 降低血壓 延緩CKD進(jìn)展 降低CVD風(fēng)險(xiǎn),首選既能降壓，又能降低CVD危險(xiǎn)的降壓藥物,K/DOQI推薦意見,推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的

5、藥物，如ACEI和ARB； 因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激 有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用,大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物 才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值 優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血 壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合其他降壓藥物 加強(qiáng)降壓效果 相互減輕副作用 費(fèi)用低廉 依從性好,鈣通道阻滯劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 受體阻滯劑（BB） 受體阻滯劑 利尿劑,六大類降壓藥物,降壓藥物治療- CCB 作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道 副作用：心動(dòng)過速、頭痛、

6、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛 常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降壓藥物治療- ACEI 作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件 常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除,降壓藥物治療- ARB 作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合 副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點(diǎn)：同ACEI 常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦,降壓藥物治療- 受體阻滯劑 作用機(jī)制：降低

7、腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常 優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動(dòng)過速和房顫，減少CVD事件 常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除,降壓藥物治療- 受體阻滯劑 作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對(duì)1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心 優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生 常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,降壓藥物治療-利尿劑 作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷 副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常 優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療高鉀血癥 常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對(duì)無尿的患者無用,其他治療 腎動(dòng)脈狹窄：介入治療 雙腎切除 調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療,透析中高血壓的處理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射,透析中高血壓的處理 硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為5g/min； 每5分鐘增加5g/min， 如在20g/min時(shí)無效可以10g/min遞增