腰椎間盤突出癥的評估及治療

1、腰椎間盤突出癥的評估與治療,康復(fù)醫(yī)學(xué)科,定義,定義 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。 病因 內(nèi)因：椎間盤本身退變 外因：損傷，風寒侵襲。 其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等,發(fā)病率,發(fā)病率 90%以上在L4-5和L5-S1節(jié)段，L3-4椎間盤突出占2%，2個節(jié)段同時突出占6%19%。 誘發(fā)因素 脊柱結(jié)構(gòu)因素 脊柱畸形包括移行椎、脊柱側(cè)彎和小關(guān)節(jié)突方向不對稱 生理因素 1.年齡 青壯年 3050歲（貴陽醫(yī)學(xué)院568例腰突統(tǒng)計，30歲以下

2、36例，30-50歲380例，50以上152例） 2.性別 3.身高體重 職業(yè)因素 駕駛員最高，重體力勞動發(fā)病率高，長期從事彎腰工作的人易在早期導(dǎo)致椎間盤破裂而突出。 外傷因素 急性損傷 糖尿病 要影響椎間盤周圍動脈，降低血流量，代謝降低，最終導(dǎo)致椎間盤組織破裂。 妊娠 腰椎代償性前凸增加了椎間盤的應(yīng)力,解剖結(jié)構(gòu),腰椎的結(jié)構(gòu) （1）椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸。 （2）腰段椎管的形狀 從上而下為卵圓形-三角形-三葉形,損傷機制,急性損傷,負重時,椎間盤受力不均,纖維環(huán)破裂,神經(jīng)痛癥狀,髓核突出,扭、挫、閃,椎間盤內(nèi)壓力過大,刺激、壓迫脊神經(jīng)或脊髓,久坐、缺少運動,椎間盤突出,神經(jīng)痛癥狀,

3、神經(jīng)根受刺激或壓迫,加重椎間盤及周圍韌帶退變,慢性勞損,水腫,充血,腰椎間盤突出和突出癥的區(qū)別,腰椎間盤突出：因為各種原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導(dǎo)致髓核從原來密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關(guān)癥狀。 腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時，稱為腰椎間盤突出癥。 兩者區(qū)別 椎間盤突出：髓核突出到椎管內(nèi)，在CT或MRI上可看到突出影，但沒有臨床癥狀。 椎間盤突出癥：產(chǎn)生了與影像學(xué)相對應(yīng)的臨床癥狀,分型,向椎體內(nèi)突出,向前下方突出,1，中央型 2，單側(cè)型,

4、單發(fā)型,多發(fā)型,臨床表現(xiàn),1、腰痛 腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。 2、坐骨神經(jīng)痛 由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛。 3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。 4、間歇性跛行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧。 5、馬尾綜合征 主

5、要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。 6、其他 有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等,診斷,1 臨床表現(xiàn)。 2 脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。 3 壓痛和放射痛。 4 直腿抬高試驗陽性。屈頸試驗陽性。 5 腱反射異常。 6 相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。 7 X線、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影,鑒別診斷,1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。 2、腰椎結(jié)核 可有腰腿疼征象，病程長，

6、常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。微信公眾平臺：脊椎健康聯(lián)盟 3、馬尾神經(jīng)瘤 腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有占位性病變。 4、腰椎椎管狹窄 多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性跛行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。 5、強直性脊柱炎 病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。 6、梨狀肌綜合征 以臀腿痛為主要表現(xiàn)

7、，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性,康復(fù)治療,一、健康教育 1.癥狀嚴重者需臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)后盡早回歸 適度活動。 舒適臥姿：在膝關(guān)節(jié)和頭下各放置一個枕頭。或 者側(cè)臥位，位于上方的膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩膝關(guān)節(jié) 之間放置一個枕頭。 2.搬動重物時應(yīng)雙腳分開站穩(wěn)，腰椎前凸，盡量避免彎腰使勁。 3.保持正確的坐姿，站姿。 4.其他建議;選擇中等硬度的床墊；持續(xù)工作時、會 加重脊柱負荷的情況下佩戴護具；避免長時間開車; BMI超標患者需減肥；吸煙患者需戒煙,康復(fù)治療,二、牽引療法（負壓） 腰椎牽引可使椎間隙增大，促進突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根關(guān)

8、系，減輕 對神經(jīng)根的擠壓，減少運動刺激，有利于組織充血，水腫的吸收、消退，緩解肌肉痙攣。 減輕椎間壓力。 特點：施加重量小，持續(xù)時間長。 重量：一般不低于體重的25%，多用于50%-70%。 時間：20-40min/次 三、物理因子治療 物理因子具有鎮(zhèn)痛、消炎、改善微循環(huán)和神經(jīng)根水腫，松解粘連，促進組織再生、興奮神經(jīng)肌肉，減輕痙攣，促進腰部及患肢功能恢復(fù)。 常用儀器：低、中頻治療儀，超聲波，直流電藥物離子導(dǎo)入，紅外線，石蠟等,康復(fù)治療,四、針灸療法 針灸治療腰椎間盤突出癥可以擴張周圍血管，改善血液循環(huán)，增加血流量，清除 組織間隙的水腫，加速組織代謝，松解周圍組織的粘連，使神經(jīng)根無菌性炎癥可 以

9、消除，從而達到臨床治愈。 主要取穴：華佗夾脊穴、腎腧、委中、環(huán)跳、足三里、陽陵泉、陰陵泉、地機、 承山、昆侖、阿是穴。 方式：溫針治療、電針治療。 時間：因人而異。黃帝內(nèi)經(jīng)的記載：一萬三千五百息，氣行五十營於身。 五、中醫(yī)推拿療法 治療原則：以疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、解痙止痛、減輕椎間壓力為主。 常用點法、按法、壓法、摩法、揉法、推法,康復(fù)治療,六、運動療法 1，腰椎活動度訓(xùn)練,康復(fù)治療,六、運動療法 2，腰部肌肉力量訓(xùn)練,康復(fù)治療,六、運動療法 3，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,康復(fù)治療,七、其他治療 口服藥物 短期應(yīng)用對于乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物對急慢性腰痛及腰骶神經(jīng)根病有一定作用。 初期宜用舒筋活血

10、類藥物，病程久者，宜用補益肝腎藥物。 針刀 常取病變部位棘間隙、棘旁、關(guān)節(jié)囊、橫突、臀部反應(yīng)點。常用方法為漢章四步進針法與手術(shù)八法、針刀神經(jīng)觸激術(shù)。 神經(jīng)阻滯療法 痛點阻滯療法、椎間孔阻滯療法、硬膜外阻滯療法。 關(guān)節(jié)松動術(shù) 腰椎旋轉(zhuǎn)松動、髖骨后旋松動、小關(guān)節(jié)中立位滑動。 手術(shù)治療 腰椎間盤突出癥癥狀嚴重或出現(xiàn)馬尾綜合征，或出現(xiàn)嚴重的或進行性肌肉無力，應(yīng)進行手術(shù)治療。或患者存在持續(xù)性功能障礙且生存質(zhì)量嚴重受損，經(jīng)長時間非手術(shù)治療無改善，可以考慮進行手術(shù)治療,其他相關(guān)問題,一、影像改變問題 影像學(xué)的改變只能作為重要的參考依據(jù)，不能作診斷的唯一依據(jù)。 調(diào)查顯示，腰椎間盤突出癥的病人癥狀消失與否與CT影像學(xué)的改變相關(guān)性不大。 二、手術(shù)問題 原則上盡量不手術(shù)。87%92%的病人可以不手術(shù)。有馬尾神經(jīng)癥狀；系統(tǒng)保守治療三個月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作；癥狀嚴重地影響了日常生活和工作，可以考慮手術(shù)。 三、生理曲度問題 腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均衡性會