腦梗死護理診斷

1、腦梗死 護理診斷及護理措施,護理診斷 1.軀體移動障礙 2.吞咽障礙 3.語言溝通障礙 4.焦慮,1.軀體移動障礙 與肢體癱瘓有關(guān) 措施 ( 1 ) 生活護理: 保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚 的機械性刺激。協(xié)助定時翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭12次，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。 注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、 沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足病人的基本生活需要。 （ 2 ） 運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品

2、應置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止燙傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護，防止受傷,教學內(nèi)容,概念 分類 腦血栓形成 腦栓塞 （腔隙性腦梗塞） （腦分水嶺梗塞,概 念,腦梗死（cerebral infarction CI） 系各種原因?qū)е履X動 脈血流中斷，局部腦組 織發(fā)生缺血缺氧性壞死或 腦軟化而出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損,腦血栓形成,一、概念八、護理評估 二、病因和發(fā)病機制九、常用護理診斷 三、病理和病理生理十、護理目標 四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施 五、實驗室及輔助檢查十二、護理評價 六、診斷要點十三、其他護理診斷 七、治療要點

3、十四、保健指導,一、概念,腦血栓形成（cerebral thrombosis） 即動脈血栓性腦梗死。 是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形 成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組 織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥 狀和體征,二、病因與發(fā)病機制,發(fā)病機制 粥樣斑塊脫落管壁潰瘍plt粘附血栓 促進 管腔狹窄 血壓下降、血流緩慢、脫水,三、病理與病理生理,病理分期（梗死后） 超早期（16h） 急性期（624h） 壞死期（2448h） 軟化期（3d3W ） 恢復期（34W后,三、病理與病理生理,病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶: IP）： 梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復的部分血流 灌注區(qū)。 治療

4、時間窗： 卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi),四、臨床表現(xiàn),臨床特點 多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、 糖尿病者； 安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢 體麻木、無力等）； 起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達高峰； 多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀,四、臨床表現(xiàn),臨床類型 完全型卒中（complete stroke）； 進展型卒中（progressive stroke）； 緩慢進展型卒中； 大塊梗死型卒中（大面積梗死）； 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失,四、臨床表現(xiàn),特 別 提 示,因梗死部位不同表現(xiàn)亦異 最常見表現(xiàn)為： 失語、偏癱、偏身感覺障礙,五、實驗室及其他檢查,頭顱CT 2448h后出

5、現(xiàn)低密度影像。 腦血管造影 顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。 血生化 血糖、血脂、血流變等,腦血栓形成所致低密度影像,五、實驗室及其他檢查,腦脊液 非必檢項目。 外觀正常或血性（出血性梗死）。 壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死,六、診斷要點,50歲以上 高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史 安靜狀態(tài)下發(fā)病 局灶定位癥狀而無全腦癥狀 頭顱CT呈低密度影像,七、治療要點,急性期溶栓 時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。 藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。 年齡 75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病 6h； 癱瘓肢體肌力 3級；排除TIA；CT排除腦 出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或 出血素質(zhì),七、治療要點,急性期調(diào)整血

6、壓 高血壓（收縮壓220mmHg）： 卡托普利維持血壓于180100mmHg。 低血壓： 生脈飲、參脈注射液等適當升血壓,七、治療要點,急性期控制腦水腫 腦水腫高峰期為病后48h5d。 20甘露醇、10復方甘油、速尿、白蛋白。 重者予20甘露醇 地塞米松10mg靜脈點滴,七、治療要點,急性期改善微循環(huán) 低分子右旋糖酐。 急性期抗凝 肝素、華法令,應嚴格掌握適應癥，以防出血,七、治療要點,急性期血管擴張劑 應用時間： 發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。 常用藥物： 尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。 引起問題： 加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量,七、治療要點,急性期高壓氧 促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血

7、”；增強腦組織有 氧代謝。 急性期抗血小板聚集 腸溶阿司匹林、雙嘧達莫,七、治療要點,急性期腦代謝活化劑和中藥 胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。 丹參、川芎嗪、脈絡寧、黃芪。 急性期手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及 開顱減壓術(shù)等,七、治療要點,恢復期 促進康復： 按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓練。 預防性用藥： 腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E,八、護理評估,病史 病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。 身體評估 生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、 語言功能等。 輔助檢查 血糖、血脂、血流變、頭顱CT等,九、常用護理診斷,軀體移動障礙 與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。 吞咽障

8、礙 與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。 語言溝通障礙 與語言中樞功能受損有關(guān),十、護理目標,病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài) 病人吞咽功能逐漸恢復正常 病人語言表達能力逐漸恢復或達最 佳狀態(tài),十、護理目標,病人軀體活動能力恢復到最佳狀態(tài) 病人吞咽功能逐漸恢復正常 病人語言表達能力逐漸恢復或達最 佳狀態(tài),十三、其他護理診斷,焦慮 與擔心疾病預后等有關(guān)。 有廢用綜合征的危險 與肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。 知識缺乏 缺乏疾病的相關(guān)知識,十四、保健指導,積極治療原發(fā)病 控制高危因素 調(diào)節(jié)飲食 緩慢變換體位 適度體育活動 康復治療知識和自我護理的方法,腦栓塞,一、概 念,腦栓塞（crerbral embolism）

9、 各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動 脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū) 腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 又稱栓塞性腦梗死（enbolis infarction），占 腦梗死的15,二、病因,心源性（最常見: 6075） 風濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性 心內(nèi)膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。 來源不明 約30腦栓塞不能確定病因,三、病 理,與腦血栓形成基本相同但具有以下特點 梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫； 同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)； 腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴重； 合并出血性梗死的機率高（30左右,四、臨床表現(xiàn),見于各年齡組 多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀 起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰 偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙 多有原發(fā)病的表現(xiàn),五、輔助檢查,頭顱CT 栓塞后2448h出現(xiàn)低密度影像。 腦脊液 壓力正常或增高（大面積）；外觀正?；蜓?性（出血性）。 心電圖 原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn),六、診斷要點,突發(fā)偏癱 一過性意識障礙 其他部位栓塞史 心臟病史,七、治療要點,與腦血栓形成基本相同但應注意以下幾點 及早溶栓并嚴格掌握適應癥；感染性栓塞禁 行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治 療 ；5