XXCOPD指南更新解讀

1、COPD-2015,指南更新解讀,指南更新歷程,GOLD,是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于,1998,年成立，中文譯為“慢,性阻塞性肺病全球倡議,2001,年發(fā)布第,1,版慢阻肺診斷、治療和預(yù)防的全球策,略,2007-2010GOLD,每年有小的更新,2011 GOLD,進(jìn)行了較大的修訂,對(duì),COPD,評(píng)估方式和,管理的模式有了較大的更新、并涵蓋了,2,個(gè)新的章節(jié),COPD,加重期和合并癥,GOLD,于,2013,2014,及,2015,年再次更新,自,2014,年,1,月至,12,月,新檢索出的,312,篇研究中,31,篇被認(rèn)為對(duì),GOLD 2015,更新版產(chǎn)生影響。基于這些最,新研究,GOLD 2015

2、,更新版于,2015,年,1,月發(fā)布于,GOLD,網(wǎng)站,,中國(guó),COPD,患病率,患病率,40,歲及以上人群,8.2,約,4300,萬(wàn),男性,12.4,女性,5.1,城市,7.8,農(nóng)村,8.8,COPD,發(fā)病率快速上升,1990,缺血性心臟病,腦血管疾病,COPD,下呼吸道感染,肺癌,道路交通事故,肺結(jié)核,胃癌,1,2,6,3,10,9,7,14,2020,1,2,3,4,5,6,7,8,WHO Global Burden of Disease study,COPD,綜合評(píng)估,4,風(fēng),險(xiǎn),G,O,L,D,氣,流,受,限,分,級(jí),C,3,2,D,2,Or,1,加重

3、,導(dǎo),致的住院,風(fēng),險(xiǎn),急,性,加,重,史,more,A,1,B,1,加重未,導(dǎo),致住院,0,CAT10,癥狀,CAT,10,呼吸,mMRC,0-1,困難,mMRC,2,COPD,癥狀評(píng)分,CAT,評(píng)分,常用藥物,COPD,穩(wěn)定期治療,COPD,穩(wěn)定期藥物治療,患者,第一選擇,第二選擇,備選,A,組,SAMA,按需,或,SABA,按需,LAMA,或,LABA,ICS+LABA,或,LAMA,LAMA,或,LABA,或,SABA,SAMA,LAMA,和,LABA,LAMA+LABA,或,LAMA,磷酸二酯酶,4,抑制劑,或,LABA,磷酸二酯酶,4,抑制劑,ICS+LABA+LAMA,或,ICS

4、+LABA,磷酸二酯酶,4,抑制劑,或,LAMA+LABA,或,LAMA,磷酸二酯酶,4,抑制劑,茶堿,B,組,SABA,和,或,SAMA,茶堿,C,組,SABA,和,或,SAMA,茶堿,D,組,ICS,LABA,和,或,LAMA,羧甲司坦,SABA,和,或,SAMA,茶堿,AECOPD,評(píng)估,AECOPD,的評(píng)估基于病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,超過,80,的患者可以在院外治療,AECOPD,評(píng)估：病史,COPD,氣道受限的嚴(yán)重程度,癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間,既往急性加重次數(shù)（總數(shù),住院次數(shù),合并癥,目前的治療方法,既往機(jī)械通氣使用情況,AECOPD,評(píng)估：體征,輔助呼吸肌的使用情況,胸壁矛盾呼

5、吸,中心性紫紺的出現(xiàn)或加重,外周水腫進(jìn)展,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,意識(shí)障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查,脈氧計(jì),診斷呼衰,胸片,鑒別診斷,心電圖,診斷合并的心臟疾病,全血細(xì)報(bào)計(jì)數(shù),發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多,貧血,白細(xì)胞增多,膿痰,經(jīng)驗(yàn)性抗生素的指征,生化異常,AECOPD,或合并癥導(dǎo)致,GOLD 2015,AECOPD,評(píng)估,AECOPD,入院的潛在指征,COPD,癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難,重度,COPD,出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫,收住,ICU,的適應(yīng)癥,對(duì)初始急診治療反應(yīng)差的嚴(yán)重呼吸困難,意識(shí)狀態(tài)改變（意識(shí)模糊，昏睡，昏迷,持續(xù)性低氧血癥或進(jìn)行性加重,PaO2 5.3kPa,40mmHg,和,或嚴(yán)

6、重,進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒,PH7.25,氧療或無,創(chuàng)通氣無效,初始藥物治療急性加重失敗,有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)的心率失常,頻繁的急性加重,高齡,家庭治療無效,需要有創(chuàng)機(jī)械通氣,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥,GOLD 2015,慢阻肺綜合病情評(píng)估方法,改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸問卷,mMRC,慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試,CAT,問卷,GOLD2014,版開始指出,mMRC,僅反映患者呼吸困,難癥狀,CAT,則反映綜合癥狀，臨床上盡量選,擇,CAT,但若只有呼吸困難也可用,mMRC,評(píng)估,慢阻肺綜合病情評(píng)估方法,患者來源不同，病情分布不同,美國(guó),COPD gene,西班牙,Cocomi

7、cs,歐美,ECLIPSE,研究患者來自于醫(yī)院，以癥狀多、高,風(fēng)險(xiǎn)的,D,組患者最多,丹麥哥本哈根研究患者來自于社區(qū)，以癥狀輕,低風(fēng)險(xiǎn)的,A,組患者最多,不論是來自于社區(qū)，還是醫(yī)院,C,組患者比例,均為最少,慢阻肺綜合病情評(píng)估方法,A,D,分組除定義、并發(fā)癥不同外，在臨床、功能,影像和生物學(xué)特征方面均存在差異，進(jìn)一步表明慢阻,肺患者表型多樣性,ECLIPSE,研究表明,B,組患者并發(fā)癥和持續(xù)全身炎性反,應(yīng)的比例最高,新病情評(píng)估分組與患者運(yùn)動(dòng)能力相關(guān),ECLIPSE,研究表明各組分布并不是一成不變，經(jīng)過,3,年隨訪,A,組和,D,組患者相對(duì)穩(wěn)定，而,B,組和,C,組患,者變異較大,新病情評(píng)估分組

8、能夠預(yù)測(cè)急性加重的發(fā)生,A,D,組,依次增加,慢阻肺綜合病情評(píng)估方法,不同研究對(duì)病死率的預(yù)測(cè)結(jié)果不一致。共引用,4,篇研究，發(fā)現(xiàn),A,D,分組可以同肺功能嚴(yán)重,度分級(jí)一樣預(yù)測(cè)病死率,A,組最低,D,組最高,也有研究發(fā)現(xiàn),A,D,分組預(yù)測(cè)病死率低于,BODE,或既往肺功能分級(jí),B,組患者病死率和住院率始終與,C,組相似,慢阻肺綜合病情評(píng)估方法,一項(xiàng)在歐洲,5,個(gè)國(guó)家和美國(guó)進(jìn)行的真實(shí)世界的,觀察性研究發(fā)現(xiàn)，急性加重低風(fēng)險(xiǎn)患者會(huì)經(jīng)常,不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素,ICS,和支氣,管擴(kuò)張劑治療,A,D,分組的評(píng)價(jià)中未包括并發(fā)癥和全身炎,性水平,B,組患者預(yù)后與,C,組相似，但其治療方面卻僅,包括支氣管擴(kuò)

9、張劑，是否需要加用抗炎藥物,慢阻肺的激素階梯治療或可施行,目前推薦,C,級(jí)和,D,級(jí)患者使用。由于,ICS,存在一定的,不良反應(yīng)，尤其是近年來報(bào)道,ICS,可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng),險(xiǎn)增加,GOLD 2014,版中提到，部分患者突然停用,ICS,只剩下,一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑保護(hù)時(shí)可能導(dǎo)致慢阻肺急性加,重的發(fā)生,慢阻肺治療核心是支氣管擴(kuò)張劑,2014,年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的,WISDOM,研究該研究,結(jié)果顯示，重度以上穩(wěn)定期慢阻肺患者分別接受噻托,溴銨、沙美特羅和氟替卡松（1000 g/d）三藥聯(lián)合,吸入治療,6,周后，在,12,周內(nèi)逐漸停用氟替卡松，以沙,美特羅和噻托溴銨雙重支氣管擴(kuò)張劑做后盾，不會(huì)增,

10、加中重度慢阻肺急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),證明慢阻肺藥物治療的柱石是支氣管擴(kuò)張劑,同時(shí)研究結(jié)果為臨床重度以上慢阻肺穩(wěn)定期患者能否,從三藥聯(lián)合治療減為二藥聯(lián)合治療提供證據(jù)支持,對(duì)于,ICS,有顧慮的患者或預(yù)計(jì)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者,可考慮在,3,4,個(gè)月內(nèi)逐步停用激素，但需同時(shí)應(yīng)用,兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,1,年內(nèi)預(yù)后無顯著影響,N,乙酰半胱氨酸預(yù)防慢阻肺急性加重,鄭勁平等發(fā)表于,2014,年柳葉刀,呼吸醫(yī)學(xué)雜志的,PANTHEON,研究，結(jié)果表明我國(guó)中重度慢阻肺患者長(zhǎng)期,使用,NAC 600 mg,2,次,天，可預(yù)防急性加重，對(duì)中,度慢阻肺患者尤其明顯,該研究納入我國(guó),34,家醫(yī)院的,1297,例,40,80,歲

11、中重,度慢阻肺患者，根據(jù),ICS,的使用情況,1006,例患者被,隨機(jī)分為,NAC,組,600 mg,2,次,天,504,例）和安,慰劑組,502,例,N,乙酰半胱氨酸預(yù)防慢阻肺急性加重,成本,利用率隨機(jī)研究,BRONCHUS,NAC,治療支氣,管炎的未能證明,NAC,600 mg/d,在改善慢阻肺患者,FEV1,或急性加重頻率等方面有益,2014PANTHEON,研究表明大劑量,NAC,1200 mg/d,可降,低急性加重頻率，延長(zhǎng)下一次急性加重的發(fā)生時(shí)間,體外和體內(nèi)研究表明，低劑量,NAC,600 mg,發(fā)揮,祛痰作用，大劑量,NAC,1200 mg,發(fā)揮抗炎抗氧化,作用,阿奇霉素預(yù)防慢阻

12、肺急性加重,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)患有多種炎性氣道疾病的患者有益,2011,年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在過去,1,年中慢阻肺急性加重（需要全身激素、急診就診或住院）或需要,氧療的患者中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阿奇霉素,1,次,天，持,續(xù),1,年）時(shí)，與安慰劑相比，阿奇霉素降低了急性加重頻率并提,高了患者生活質(zhì)量，但導(dǎo)致小比例患者聽力減弱,這種干預(yù)措施能夠改變微生物的耐藥模式，但其效應(yīng)尚未明確,長(zhǎng)期應(yīng)用存在安全性問題，需要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn),效益比,2014,年美國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志對(duì)該研究進(jìn)行亞組分析,發(fā)現(xiàn)阿奇霉素預(yù)防慢阻肺急性加重的效應(yīng)在老年、輕度慢阻肺,戒煙者中更明顯，但不能降低目前吸煙者

13、的急性加重頻率，而性,別、慢阻肺合并治療、是否存在慢性支氣管炎均不影響阿奇霉素,的治療,長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑預(yù)防慢阻肺急性加重,GOLD 2015,更新,LABA,中增加了考克蘭系統(tǒng)綜述，收集,了,26,項(xiàng)吸入,LABA,福莫特羅12 g，福莫特羅24 g,沙美特羅50 g）治療中重度慢阻肺患者的隨機(jī)對(duì)照,研究，入選,14 939,例患者，觀察時(shí)間為,3,36,個(gè)月,平均,6,個(gè)月,平均,FEV1,為,33,55,發(fā)現(xiàn)吸入,LABA,可改善患者生活質(zhì)量，每,1000,例患者中減少需,要住院的急性加重患者約,18,例，并改善其肺功能，但,LABA,不能降低慢阻肺死亡人數(shù)，發(fā)生嚴(yán)重不良事件情,況與安

14、慰劑相同,表明,LABA,可明顯降低慢阻肺急性加重頻率和住院次數(shù),安全性較好,補(bǔ)充維生素,D,不能減少非選擇,的慢阻肺急性加重,越來越多的證據(jù)表明低水平的維生素,D,與,FEV1,下降、免疫功能紊,亂、氣道炎癥增加密切相關(guān),GOLD 2015,更新版在第,3,章治療策略,其他藥物治療中引用,Lehouck,等發(fā)表于,2012,年內(nèi)科學(xué)年鑒的研究指出目前尚無證,據(jù)顯示補(bǔ)充維生素,D,會(huì)對(duì)非選擇的慢阻肺患者急性加重產(chǎn)生影響,該研究入選,182,例近期有急性加重史的中度,極重度慢阻肺患者,每,4,周補(bǔ)充維生素,D 100 000IU,維持,1,年，對(duì)患者首次急性加重,的發(fā)生時(shí)間、頻率、首次住院時(shí)間、

15、第,2,次急性加重時(shí)間、肺功,能、生活質(zhì)量、死亡率均無顯著影響,該研究中,30,例血清,25,羥維生素,D,水平嚴(yán)重降低,10 ng/ml,的慢阻肺患者，補(bǔ)充維生素,D,后慢阻肺急性加重發(fā)生率明顯下降,因此今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行亞組分析,西地那非不能改善慢阻肺合并,中度肺動(dòng)脈高壓患者肺康復(fù)效果,慢阻肺患者肺動(dòng)脈一氧化氮合成受阻,GOLD 2015,在其他藥物治療中新增,1,項(xiàng)發(fā)表于,2013,年,歐洲呼吸雜志的研究，指出西地那非不能改善慢,阻肺合并中度肺動(dòng)脈高壓患者肺康復(fù)效果,該隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究對(duì),63,例重度慢阻肺合,并中度肺動(dòng)脈高壓患者給予西地那非,20 mg,3,次,

16、天）或安慰劑，同時(shí)聯(lián)合康復(fù)治療,3,個(gè)月，與安慰劑,相比，西地那非對(duì)患者恒定功率踏車時(shí)間、最大功率,最大氧耗量,6,分鐘步行距離、生活質(zhì)量等指標(biāo)無顯,著影響。對(duì)上述患者呼吸康復(fù)將是優(yōu)先選擇的治療策,略,西地那非對(duì)中度氣流受限合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的,作用有待于進(jìn)一步研究,辛伐他汀不能預(yù)防慢阻肺急性加重,之前回顧性研究表明他汀類藥物能降低慢阻肺急性加重頻率、嚴(yán),重程度、住院次數(shù)和病死率,GOLD 2015,最后一段“慢阻肺急性加重的預(yù)防”，引用了,Criner,等發(fā)表于,2014,年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的研究：提出辛伐他汀不,能預(yù)防中重度慢阻肺患者急性加重的發(fā)生,STATCOPE,研究是一項(xiàng)大規(guī)模（

17、納入,885,例）、多中心,45,個(gè)）,前瞻性、隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究），入選患者平均年齡為,62.2,8.4,歲,FEV1,為,41.6,17.70,吸煙,50.6,27.4,包,年，辛伐他汀,40 mg/d,口服,12,36,個(gè)月，雖可使慢阻,肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降，但不影響慢阻肺,急性加重頻率,1.36,次,人,年,1.39,次,人,年,P,0.54,首次急性加重的時(shí)間,223,天,231,天,P,0.34,病死率,28,30,P,0.89,這項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果與回顧性研究結(jié)果不一致的原因可能為在回,顧性研究入選的人群中有心臟病危險(xiǎn)因素的患者他汀類藥物使用,不足所致，也可

18、能與他汀類藥物種類和劑量有關(guān),無創(chuàng)機(jī)械通氣的長(zhǎng)期治療效果不一致,Struik,等發(fā)表于,Thorax,的研究表明，對(duì)發(fā)生急性呼,吸衰竭的慢阻肺住院患者經(jīng)治療后如果存在高碳酸血,癥，給予夜間無創(chuàng)通氣治療,1,年，不能延長(zhǎng)再入院時(shí)間,和生存率,2014,年發(fā)表于,Respir Med,結(jié)果表明無創(chuàng)通氣,3,個(gè)月和,12,個(gè)月不影響患者,PaCO2,PaO2,6,分鐘步行距離,生活質(zhì)量,FEV1,用力肺活量,FVC,最大吸氣壓,睡眠質(zhì)量,由,Kohnlein,等發(fā)表于柳葉刀,呼吸醫(yī)學(xué)雜志的前,瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)無創(chuàng)通氣的目,標(biāo)是降低高碳酸血癥時(shí)，可以降低,1,年病死率,GOLD 20

19、15,在通氣支持中引用這,3,篇文獻(xiàn)指出：由于,隨機(jī)對(duì)照研究在健康狀況和生存率方面得出不一致的,結(jié)果，目前的證據(jù)尚不足以對(duì)該治療制訂推薦意見,支氣管鏡下肺減容術(shù)的,臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究,呼吸介入治療對(duì)嚴(yán)格篩選的慢阻肺患者行支氣管鏡下,肺減容術(shù)可以改善患者肺功能和活動(dòng)能力,GOLD 2015,在其他治療中提出：幾項(xiàng)支氣管鏡肺減容,術(shù)（如活瓣、膠、彈簧圈）正在研究中，然而，目前,可獲得的證據(jù)尚不足以決定和判斷其風(fēng)險(xiǎn),獲益比和費(fèi),用,效益比以及其在肺氣腫為主的患者中的治療地位,這些技術(shù)不應(yīng)用于臨床試驗(yàn)之外，直到更多的數(shù)據(jù)資,料可獲得,因此在實(shí)際應(yīng)用中需要掌握嚴(yán)格的指征，有待進(jìn)一步,深入研究,慢阻肺

20、急性加重預(yù)后的影響因素,GOLD 2015,更新版中新增了對(duì)慢阻肺急性加重的危害,以及影響因素的描述：因慢阻肺急性加重導(dǎo)致住院患,者長(zhǎng)期預(yù)后不佳,5,年內(nèi)死亡率約為,50,導(dǎo)致患者預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：高齡、低體質(zhì),指數(shù)、并發(fā)癥（如心血管疾病或原發(fā)性肺癌）、既往,因慢阻肺急性加重住院史、慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程,度以及出院后仍需長(zhǎng)期氧療等,呼吸道癥狀嚴(yán)重、生活質(zhì)量差、肺功能差、活動(dòng)耐量,低,CT,顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚，也是影響,慢阻肺急性加重后患者遠(yuǎn)期生存率的危險(xiǎn)因素,COPD,與認(rèn)知功能受損,MCI,GOLD 2015,在第,6,章“慢阻肺與并發(fā)癥”，引用,2014,年發(fā)表于,J

21、AMA Neurolog,的研究，新增了慢阻肺與,MCI,的相關(guān)內(nèi)容,MCI,是慢阻肺的特征之一，慢阻肺患者,出現(xiàn)輕度,MCI,的風(fēng)險(xiǎn)升高,JAMA Neurolog,研究納入,1425,例認(rèn)知功能正常者，年,齡,70,89,歲，平均隨訪,5.1,年,370,例發(fā)生,MCI,慢阻肺使非遺忘型,MCI,NA-MCI,的發(fā)生增加了,83,HR,1.83,95,CI,1.04,3.23,病程,超過,5,年者任何類型,MCI,HR,1.58,95,CI,1.04,2.40,和,NA-MCI,HR,2.58,95,CI,1.32,5.06,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)早診斷和治療慢阻肺以預(yù)防,MCI,尤其是,NA-

22、MCI,的,發(fā)生,同原發(fā)性癡呆一樣給予相應(yīng)的評(píng)估和治療,COPD,與胃食管反流病,GOLD 2015,在第,6,章“慢阻肺與并發(fā)癥”的代謝綜合征部分引用了,發(fā)表于,Respiratory Res,的研究，新增了慢阻肺與,GERD,的相關(guān)內(nèi),容,GERD,是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致慢阻肺患者,生活質(zhì)量下降,GERD,是一種全身性并發(fā)癥，可能對(duì)肺部產(chǎn)生影響，其具體機(jī)制尚,不清楚，不僅是單純的胃內(nèi)酸性物質(zhì)反流所致,質(zhì)子泵抑制劑,PPI,是治療,GERD,的常用藥物，但對(duì)合并慢阻肺,的,GERD,還需進(jìn)一步研究來確定最有效的治療,研究結(jié)果來自于,COPD gene,的一項(xiàng)橫斷面和隊(duì)列研究,

23、4483,例慢,阻肺患者中,29,合并,GERD,女性占多數(shù),50.9,。與無,GERD,患者,相比，合并,GERD,的慢阻肺患者更多伴有慢性支氣管炎和既往心血,管事件（心肌梗死、冠心病、腦卒中），而且呼吸困難程度更加,嚴(yán)重,mMRC,評(píng)分,2.2,1.8,，生活質(zhì)量更差,SGRQ,評(píng)分,41.8,34.9,。多變量模型分析顯示,GERD,與患者較差的生活,質(zhì)量、既往頻繁的急性加重相關(guān),隨訪,2,年發(fā)現(xiàn)即使校正了,PPI,的使用,GERD,也與遠(yuǎn)期頻繁的急性,加重相關(guān)，使用,PPI,藥物的患者表現(xiàn)為頻發(fā)急性加重表型,ACOS,全文發(fā)布,GOLD 2015,專門設(shè)附錄以全文形式介紹了,ACOS,

24、包括,定義、臨床特征描述、臨床上如何分步確定,ACOS,五,步法）等,ACOS,以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征,又有慢阻肺的特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻,肺特征的條目為,3,條以上時(shí)，即應(yīng)考慮診斷為,ACOS,如果吸入支氣管擴(kuò)張劑,FEV1/FVC,0.7,同時(shí)伴有可,逆性或顯著可逆性氣流受限時(shí)，則符合,ACOS,診斷，應(yīng),給予,ICS,聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑的治療方案,ACOS,患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復(fù)發(fā)生,預(yù)后差,ACOS,很多問題有待解決,在西班牙慢阻肺指南中，將慢阻肺分為不同的表型，其,中一種為慢阻肺哮喘重疊綜合征，應(yīng)該稱為,ACOS,還是,慢阻肺哮喘重疊綜合征,CAOS,，它們之間是否存在發(fā),病機(jī)制、臨床特征及預(yù)后方面的差別目前尚未明確,既往關(guān)于哮喘和慢阻肺的臨床試驗(yàn),ACOS,患者都是盡,量被排除在外的，目前對(duì),ACOS,的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng),一直以來提出的英國(guó)假說和荷蘭假說即存在關(guān)于哮喘和,慢阻肺的爭(zhēng)論，二者是不同疾病還是同種疾病的不