1例腸系膜上動(dòng)脈栓塞病人的護(hù)理查房

1、1例腸系膜上動(dòng)脈栓塞病人護(hù)理 潞河醫(yī)院血管外科 吳偉偉第1頁(yè)病例資料吳*，女，75歲，主因腹痛伴嘔吐、便血14小時(shí)于.10.19 9:30收入急診監(jiān)護(hù)室，入院初步診療腸系膜上動(dòng)脈栓塞，急性腸缺血壞死？左房占位性質(zhì)待查，左房粘液瘤？.。既往史：心臟瓣膜病4年，房顫病史5年余，高血壓病史5年余。入院普通情況，神志清楚，BP184/90mmHg，疼痛？嘔吐？醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧.第2頁(yè)病例資料現(xiàn)病史：患者入院14小時(shí)前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)腹部疼痛，疼痛成隱痛，位于臍周及臍下，疼痛連續(xù)不緩解，嘔吐約4次，為胃內(nèi)容物，排便約5次，前兩次為成形黃綠色便，后三次為鮮血便，混有血塊，來(lái)我院急診。血常規(guī)WB

2、C14.16109/L,D-Dimer1.11mg/L，腹平片未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈CTA提醒動(dòng)脈硬化，升主動(dòng)脈增寬，左心增大，左房?jī)?nèi)占位病變，考慮腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，提議復(fù)查。給予禁食水、補(bǔ)液對(duì)癥治療，后腹痛稍緩解，請(qǐng)血管外科會(huì)診，考慮腸系膜上動(dòng)脈栓塞，急性腸缺血壞死可能，有猝死風(fēng)險(xiǎn)，提議盡快住院，家眷商議后先后轉(zhuǎn)往安貞、協(xié)和醫(yī)院，診療同我院，通知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，后返回我院住院。第3頁(yè)病例資料10月22日13時(shí)20分轉(zhuǎn)入我科，患者神志清楚，精神差，無(wú)腹痛嘔吐主訴，腸鳴音弱。右側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管通暢，保留導(dǎo)尿通暢，雙側(cè)腹股溝皮膚淹紅，臀裂頂點(diǎn)破潰。轉(zhuǎn)入后一級(jí)護(hù)理，監(jiān)護(hù)吸氧，統(tǒng)計(jì)出入量，禁食水，全胃腸

3、外營(yíng)養(yǎng)、活血、抗凝、擴(kuò)管及對(duì)癥治療。轉(zhuǎn)入后：評(píng)分：ADL45分，Braden16分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)10分，跌倒依從性評(píng)分27分血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini評(píng)分5分。治療經(jīng)過(guò)：10.22 禁食水，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療10.23 便潛血回報(bào)陽(yáng)性，褐色稀便，排便1次10:24患者禁食不禁水，給予250ml糖鹽水口服，無(wú)腹痛嘔吐不適主訴，拔除尿管。10.25停禁食改冷流食，給予TPF-D250ml口服，便常規(guī)：黃稀便，潛血陽(yáng)性，排便3次10.26繼續(xù)TPF-D250ml，口服便常規(guī)：褐色糊狀軟便，潛血陰性，白天排便1次，無(wú)腹痛嘔吐不適主訴。第4頁(yè)病例資料用藥 血栓通 前列地爾 泮托拉唑鈉 卡文 那曲肝素 頭孢

4、噻肟 氯化鉀 培菲康 地衣芽孢第5頁(yè)病例資料-輔助檢驗(yàn)第6頁(yè)病例資料-輔助檢驗(yàn)第7頁(yè)病例資料-輔助檢驗(yàn)第8頁(yè)病例資料-輔助檢驗(yàn)第9頁(yè)病例資料-輔助檢驗(yàn)第10頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞概念腸系膜動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈突然被栓子完全阻塞，動(dòng)脈突然供血中止，使受累腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。本病年紀(jì)在4060歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動(dòng)或動(dòng)脈硬化史。腸系膜上動(dòng)脈栓塞能夠造成小腸廣泛缺血壞死，含有起病急，發(fā)展快速，死亡率極高特點(diǎn)第11頁(yè)什么是腸系膜上動(dòng)脈栓塞第12頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞解剖起自：腹腔干稍下方腹主動(dòng)脈前壁。行徑：經(jīng)胰頭與胰體交界處后方下行，越過(guò)十二指腸水平部

5、前面進(jìn)入小腸系膜根，向右髂窩走行。分支：胰十二指腸下動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈及中結(jié)腸動(dòng)脈。腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大，與肺主動(dòng)脈呈傾斜夾角，栓子易于進(jìn)入，故臨床上本病較多見(jiàn)，約占急性腸系膜血管缺血 40 50第13頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞病理生理腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞動(dòng)脈供給區(qū)腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超出15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁展現(xiàn)出血性壞死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及因?yàn)槟c管缺血缺

6、氧后發(fā)生壞死毒性代謝產(chǎn)物不停被吸收，造成低血容量，中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。第14頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞病理生理痙攣堵塞血管腹膜炎壞死脫落缺血第15頁(yè)010203腸系膜上動(dòng)脈栓塞病因腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療及護(hù)理第16頁(yè)01腸系膜上動(dòng)脈栓塞病因第17頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞病因大約1急性腹痛患者源于腸道血管病變。其中半數(shù)以上病例是因?yàn)楣┙o腸道主要?jiǎng)用}分支腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生急性閉塞所致?？趶捷^粗以銳角自腹主動(dòng)脈分出。走形與腹主動(dòng)脈幾乎平行，血流方向一致。第18頁(yè) 心源性：如風(fēng)濕性心臟瓣膜病病變處贅生物和心臟附壁血栓脫落；血管源性：如動(dòng)脈粥樣硬化附壁血栓，

7、或粥樣斑塊脫落；肺膿腫或膿毒血癥細(xì)菌栓子等。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞病因第19頁(yè) 中、老年人高發(fā) 男性多于女性 有心血管疾病史發(fā)病率低、誤診率高起病急特點(diǎn)死亡率高腸系膜上動(dòng)脈栓塞特點(diǎn)第20頁(yè)02腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)第21頁(yè)腹痛惡心、嘔吐、腹瀉輕體重下降腸管壞死腹膜炎體征及休克征象腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)第22頁(yè)急性腸系膜缺血原因之一,早期經(jīng)典癥狀為腹痛,疼痛程度大于體格檢驗(yàn)所見(jiàn)。依據(jù)發(fā)病病因和缺血時(shí)間,有20%25%患者缺乏經(jīng)典表現(xiàn)。在腸管通透性改變之前,極少出現(xiàn)腹膜刺激征,所以腹部壓痛比較輕微。這類(lèi)患者多突然發(fā)病,無(wú)先兆臨床癥狀且病情進(jìn)展快速。許多癥狀、體征常被誤診為其它常見(jiàn)腹腔內(nèi)疾

8、病,如急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、憩室炎和腸梗阻。因?yàn)榛颊呖赡艹霈F(xiàn)一個(gè)或各種臨床癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、酸中毒、敗血癥或消化道出血等癥狀,所以對(duì)該病診療和治療延誤在很大程度上增加了其發(fā)病率和病死率。腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)第23頁(yè)體征和臨床癥狀顯著不對(duì)稱(chēng)國(guó)外Bergan提出觀點(diǎn)：猛烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)烈胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進(jìn)、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯(lián)征是早期診療腸系膜上動(dòng)脈栓塞主要依據(jù)。假如出現(xiàn)腸鳴音消失，腹部壓痛、肌擔(dān)心等腹膜刺激征時(shí)，需要提升警覺(jué)。腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)第24頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞輔助檢驗(yàn)普通試驗(yàn)室檢驗(yàn)腹部平片 腹部CT（增強(qiáng)）選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影手術(shù)探查第

9、25頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞輔助檢驗(yàn)DSA：選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診療腸系膜 動(dòng)脈血栓金標(biāo)準(zhǔn)第26頁(yè)03腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療及護(hù)理第27頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療早期確診：時(shí)間就是生命，時(shí)間就是動(dòng)脈，病情演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關(guān)。支持治療：補(bǔ)足血容量，主動(dòng)糾正存在酸中毒，選取適當(dāng)抗生素及安置胃管等；鎮(zhèn)痛可用罌粟堿3060mg/小時(shí)輸液泵向動(dòng)脈內(nèi)連續(xù)輸入。抗凝溶栓：主要為尿激酶和鏈激酶，能夠在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位(9小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，最好在6小時(shí)以?xún)?nèi))，也能夠全身使用。介入治療：數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA（發(fā)病12h之內(nèi)）。假如已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則要馬上進(jìn)行剖腹探查。手術(shù)： 取栓 血管搭

10、橋（腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù)） 腸切除吻合或切除造瘺。第28頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療保守治療療效不顯著，應(yīng)早行手術(shù)探查。方法有：腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，若術(shù)中發(fā)覺(jué)腸曲已壞死，需做腸切除術(shù)。術(shù)后藥品抗凝。第29頁(yè)護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：中毒性休克與腸缺血壞死相關(guān)心輸出量降低： 與心律失常相關(guān)潛在并發(fā)癥：其它部位血栓形成活動(dòng)無(wú)耐力 ：與心輸出量降低相關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后相關(guān)知識(shí)缺乏 ：與不了解疾病相關(guān)體液不足，水電紙質(zhì)平衡紊亂，自理能力缺點(diǎn).腸系膜上動(dòng)脈栓塞護(hù)理第30頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞護(hù)理1病情觀察：神志 生命體征 吸氧 皮膚顏色溫濕度 出入量，觀察患者腹部癥狀。腹痛和腹脹部位、性質(zhì)、程度以及經(jīng)過(guò)治

11、療后腹痛、腹脹改變。患者有沒(méi)有惡心、嘔吐等癥狀，觀察嘔吐物性狀、顏色及量。觀察患者肛門(mén)排氣、排便情況,注意大便顏色、性狀等。體征:患者有沒(méi)有腹肌擔(dān)心、壓痛、反跳痛,腸鳴音是否消失。輔助檢驗(yàn):腹腔穿刺抽出液是否為血性。如患者出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，伴頻繁嘔吐,嘔吐物、胃腸減壓抽出液或肛門(mén)排出物呈血性，腹腔穿刺抽出血性液體，則提醒腸管缺血壞死第31頁(yè)腸系膜上動(dòng)脈栓塞護(hù)理2活動(dòng)：半坐臥位 下肢運(yùn)動(dòng) 早期下床活動(dòng)3感染預(yù)防：(1)抗生素(2)引流管(3)體溫(4)切口(5)深呼吸和有效咳嗽 霧化(6)口腔護(hù)理(7)皮膚護(hù)理第32頁(yè)4預(yù)防電解質(zhì)和酸堿失衡 統(tǒng)計(jì)24h出入量。5用藥護(hù)理 合理安排用藥次序 抗凝藥品 血象及凝血功效。6術(shù)后遲發(fā)性腸壞死、吻合口漏觀察與護(hù)理 腹脹 腸型 蠕動(dòng)波 腸鳴音 大便 引流液7營(yíng)養(yǎng)支持 TPN腸系膜上動(dòng)脈栓塞護(hù)理第33頁(yè)潛在并發(fā)癥：靜脈血栓栓塞 護(hù)理辦法： 1.評(píng)定 2.監(jiān)測(cè) 3.基本預(yù)防 4.物理預(yù)防 5.藥品預(yù)防 6.宣傳教育腸系膜上動(dòng)脈栓塞護(hù)理第34頁(yè)抗凝劑應(yīng)用及護(hù)理：抗凝、溶栓藥品“低分子肝素” “華法林”用藥期間監(jiān)測(cè)患者凝血