膽囊結(jié)石成因和治療進(jìn)展

1、膽囊結(jié)石成因和治療進(jìn)展,肝膽圖,發(fā)病率10%患者超1億,流行病學(xué)特點(diǎn),4050歲多見 肥胖者多見 女性多見（男：女=1:2,流行病學(xué)特點(diǎn),生活水平 ，發(fā)病率 長期口服避孕藥者發(fā)病率 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率,膽囊結(jié)石種類,70%為膽固醇結(jié)石,膽色素結(jié)石,結(jié)石成因復(fù)雜,先天因素 后天因素 飲食因素 代謝因素 肝因素,膽囊自身因素 疾病因素 藥物因素 醫(yī)源性 內(nèi)分泌因素,飲食與結(jié)石,精制碳化合物 高膽固醇飲食 蔬菜纖維 低蛋白飲食,膽固醇石,膽色素石,膽固醇結(jié)石形成三步驟,過飽和 結(jié)晶析出 聚集成石 （需其他因素參與,其他因素,功 能 細(xì) 菌 羅.阿氏竇 免疫功能,膽固醇結(jié)石形成有關(guān)因素,膽固醇過飽和 成

2、核因子 膽囊功能（CCK 或CCK受體缺乏） 細(xì)菌 免疫球蛋白,細(xì)菌與膽固醇石,很多膽固醇石中找到細(xì)菌 細(xì)菌產(chǎn)生水解酶 催化類 脂成分水解 形成鈣沉淀 細(xì)菌本身是膽固醇結(jié)晶聚積的基質(zhì) 細(xì)菌改變?nèi)梭w免疫與代謝狀態(tài) 影響膽囊功能,膽色素結(jié)石,黑色色素石 棕色色素石,膽紅素+鈣2=膽紅素鈣結(jié)石（膽色素石） 膽紅素鈣離子=離子濃度積（IP） IP溶度積常數(shù)(ksp)沉淀形成 IPksp沉淀溶解,膽色素石相關(guān)物質(zhì),膽紅素高 鈣高 膽汁酸鹽低 糖蛋白（基質(zhì)） 自由基,機(jī) 理,膽紅素、鈣任一種 都使IP 都可沉淀形成 肝汁酸鹽可與膽紅素結(jié)合又可與鈣2結(jié)合 從而降低鈣2與膽紅素離子濃度 IP 膽紅素溶解 糖蛋

3、白包囊膽紅素鈣 難溶的結(jié)石,細(xì)菌與膽紅素結(jié)石關(guān)系,細(xì)菌造成膽道感染 細(xì)菌產(chǎn)生水解酶（B-葡萄糖醛酸苷酶） 使直接膽紅素轉(zhuǎn)為間接膽紅素 間接膽紅素的羥基與Ca2結(jié)合成石,疾病與膽囊結(jié)石,肝硬化 糖尿病 （高血糖增加膽汁膽固醇飽和度） 高血脂癥 胃腸外營養(yǎng) 胃腸改道術(shù)后 末端回腸切除-膽汁酸 長期藥物服用 創(chuàng)傷,膽囊自身因素,膽囊功能 （cck受體受損、缺乏） 羅阿氏竇-與腺肌增生,粘膜層結(jié)石（10,平滑肌層結(jié)石（10,產(chǎn)生結(jié)石的原因是什么,不同的個(gè)體，原因不同。先天、后天，肝、膽，生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)，其他疾病,治療,膽囊結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,膽囊結(jié)石的治療就膽囊切除一種方法

4、嗎,膽囊結(jié)石的外科治療方法就只有膽囊切除一種嗎,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,保膽手術(shù)的理由,膽囊是人體有用的器官，只要它還有功能就應(yīng)該允許其存在（治病救膽） 維護(hù)人體器官的完整與功能存在是醫(yī)生必須堅(jiān)持的信念 保持體內(nèi)器官的完整是每個(gè)患者的愿望 但近年來膽囊被“濫切”的現(xiàn)象嚴(yán)重 近年保膽研究有了較大進(jìn)展，復(fù)發(fā)率降低。實(shí)踐證明有的膽囊取石或摘息肉術(shù)后其功能可以較長時(shí)間保存下來 保膽的并發(fā)癥與副作用比LC少，是真正意義上的微創(chuàng),2007年12月全國首屆保膽會議,院士題詞,2007年12月全國首屆保膽會議,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,全國內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會 全國保膽委員會成立 全國保膽手術(shù)、

5、保膽熱潮已經(jīng)到來,有的膽囊可保留有的膽囊需切除,嚴(yán)格病例選擇,保留膽囊的手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證 ！ 保膽的醫(yī)生也切膽,哪些患者適合施行保留膽囊手術(shù),保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇,這些膽囊可保留,沒癥狀或癥狀輕的 功能好的、膽囊壁薄的 成因明顯且有可能糾正的,這些膽囊需要切除,壁厚的 （炎癥、壁間結(jié)石取不凈、癌變、腺肌增生） 無功能的 癥狀明顯的,術(shù)前淘汰,沒功能、惡變、未排除惡性病變、先天畸形、糖尿病患者、急性炎癥、肝功能障礙、“數(shù)代同堂”的多發(fā)結(jié)石,禁忌證,沒有或功能不良的膽囊 未排除惡性病變 膽囊管或膽總管阻塞 畸形膽囊 胃腸改道后 糖尿病與肝功能不良者慎重,保膽手術(shù)術(shù)式,主要有三種 小

6、切口法 腹腔鏡輔助小切口法 完全腹腔鏡法,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,現(xiàn)代保膽研究與技術(shù)的進(jìn)步 保膽取石效果提高 復(fù)發(fā)率低（7,預(yù) 防,飲食平衡（精制食物、高膽固醇食物可致結(jié)石） 蔬菜、水果、植物油、蛋白質(zhì) 飲食習(xí)慣（早餐） 排便習(xí)慣,預(yù) 防,運(yùn) 動 促進(jìn)膽囊排空 減 肥 治療相關(guān)疾病,堅(jiān)持長期追蹤、個(gè)體化生活飲食指導(dǎo) 和護(hù)膽防石處理才能保膽,取石只是治標(biāo),出院醫(yī)囑護(hù)膽處方,生活規(guī)律，天天吃早餐 增加運(yùn)動，飲食平衡，控制體重 （常鍛煉腹式呼吸） 多吃蔬果（常吃堅(jiān)果） 不戒葷油，但要減少動物脂肪和高膽固醇食物攝入 （可早一個(gè)煎雞蛋，晚一杯牛奶） 繼續(xù)治療相關(guān)疾病 （膽道炎癥、肝功異常、便秘、高血脂、

7、高血糖） 與醫(yī)生保持長期聯(lián)系，接受預(yù)防復(fù)發(fā)的指導(dǎo) 必要時(shí)藥物利膽祛泥防石,謝謝,基 因,ADCB11基因純合子缺陷導(dǎo)致膽汁鹽分泌終止 ABCG5和ABCG8表達(dá) 限制膽囊上皮對膽固醇的重吸收 低密度脂蛋白受體（LDCR）基因是結(jié)石基因族成員 第3、9染色體連鎖點(diǎn)D3S1266、D9S168是膽石致病基因連鎖點(diǎn),免疫功能與膽固醇結(jié)石,IgA、IgM增高 可致膽汁含磷脂微泡聚合成核 產(chǎn)生膽固醇結(jié)石,膽汁酸,磷脂,膽固醇,防石措施,增加膽汁酸鹽防石 減少膽紅素 減少鈣離子,遺傳因素,膽石癥家族史者 結(jié)石發(fā)病率高1倍,細(xì)菌移位的三大原因,腸道細(xì)菌過多（便秘） 腸粘膜屏障損害（腸炎） 機(jī)體免疫功能低,膽

8、紅素結(jié)石形成相關(guān)因素,膽紅素 Ca2 細(xì)菌 糖蛋白 自由基 膽汁酸,碩士研究生 沈磊 導(dǎo) 師 劉衍民 教授,膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)價(jià)值的初步探討 A preliminary study on the value of Endoscopic Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy for intramural gallstones,原創(chuàng)聲明,本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是在恩師劉衍民教授的指導(dǎo)下，獨(dú)立進(jìn)行研究工作所取得的成果，文中依法引用他人成果，對本文的研究作出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中作出明確標(biāo)注或得到許可。論文內(nèi)容未包含法律意義上已屬于他

9、人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他學(xué)位申請的論文或成果,背 景,超聲結(jié)果,背 景,病理報(bào)告只描述慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石,近年來膽囊結(jié)石治療進(jìn)展,全國首屆保膽會議召開,第二屆全國保膽學(xué)術(shù)會議將于09.07.22在北京召開,手術(shù)照片,內(nèi)鏡保膽手術(shù)所見,腔內(nèi)結(jié)石,壁內(nèi)結(jié)石,專家強(qiáng)調(diào),保膽取石手術(shù)要求與取凈標(biāo)準(zhǔn),取凈,所謂“粘膜下結(jié)石”其實(shí)為膽囊壁結(jié)石的一部分,粘膜下結(jié)石,膽囊壁結(jié)石,如何形成,對膽囊的影響,臨床意義,能否取凈,本研究目的,回答臨床上遇到的問題。 探討為此類患者施行保留膽囊手術(shù)的價(jià)值,研究的方法,第二部分 膽囊壁結(jié)石保膽取石的臨床研究,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,第一部

10、分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,了解膽囊壁結(jié)石分布的特點(diǎn) 研究膽囊壁結(jié)石的組織病理學(xué)特征 探討膽囊壁結(jié)石的成因以及取凈結(jié)石的可能性,目的,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,從2007.1-2009.1膽囊切除912例標(biāo)本的病理切片中找出全部膽囊壁結(jié)石。 重點(diǎn)觀察膽囊壁就誒是的分布、大小以及結(jié)石周圍的組織學(xué)特征,方 法,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,應(yīng)用OLYPUS CX31偏光顯微鏡，分別在5以及10倍鏡下觀察。 應(yīng)用顯微鏡攝像頭拍下切片中膽囊壁結(jié)石的圖像,觀察方法,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,使用明美圖像處理軟件Version 1.2以及SPOT Version4.0.2軟件測量結(jié)石的

11、直徑（m）與面積（m 2,圖像處理,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,使用SPSS11.0軟件進(jìn)行對測量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析 應(yīng)用兩樣本方差齊性檢驗(yàn)（=0.1）以及t檢驗(yàn)（=0.05,數(shù)據(jù)分析,膽囊壁結(jié)石的分布情況以及平均直徑、面積,應(yīng)用SSPS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對中的測量數(shù)據(jù)進(jìn)行處理 兩樣本的方差齊性分析（=0.5）以及兩樣本t檢驗(yàn)（ =0.05,結(jié) 果,發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石共71顆，3.51%（32/912,粘膜層結(jié)石 5顆(7,漿膜層結(jié)石 50顆(70,平滑肌層結(jié)石 16顆（23,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,漿膜層結(jié)石（10,膽囊壁內(nèi)結(jié)石都被擴(kuò)張的都樣結(jié)構(gòu)包繞 結(jié)石周圍平滑肌增生膽囊壁增厚 竇上皮

12、為排列整齊的粘膜上皮未發(fā)現(xiàn)異型性 部分切片可觀察到竇樣結(jié)構(gòu)與膽囊腔相通,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,顯微鏡下可見,第一部分 膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究,含有結(jié)石的 羅-阿氏竇與膽囊腔的開口(10,竇上皮細(xì)胞 為排列整齊的粘膜上皮(10,第二部分 膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究,第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究,探討膽囊壁就誒是多病人及其膽囊功能的影響 探討保留此類膽囊的臨床價(jià)值,目的,第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究,參加保膽取石手術(shù)，了解保膽取石過程. 從108例保膽取石患者資料中找出膽囊壁結(jié)石 患者資料并對其進(jìn)行回顧性分析. 追蹤術(shù)后癥狀，復(fù)查B超以及膽囊收縮功能,方法,第二部分膽

13、囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究,取出腔內(nèi)結(jié)石以及壁內(nèi)結(jié)石的過程,結(jié)果,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石10例（9.26%） 術(shù)后全部癥狀改善，收縮功能良好，但術(shù)前收縮功能 欠佳者分別于膽囊壁以及膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)沉積物,8例伴腔內(nèi)結(jié)石， 2例無腔內(nèi)結(jié)石，其中1例伴有膽囊頸部息肉,80%（8/10）患者術(shù)前有不同程度的右上腹疼痛 全部患者均有膽囊收縮功能,8例收縮功能良好 2例收縮功能欠佳（均有臨床癥狀,討 論,1842年，ROKITANSKY首次記錄了膽囊壁內(nèi)的竇樣現(xiàn)象。 1927年，Halpert把膽囊粘膜層侵入或貫穿平滑肌層形成的結(jié)構(gòu)稱為羅-阿氏竇（Rokitansky Aschoff sinuses）。 膽囊壁

14、結(jié)石都被羅-阿氏竇所包繞，證明其形成與羅-阿氏竇有密切關(guān)系,一、關(guān)于竇樣結(jié)構(gòu),討 論,本組膽囊壁結(jié)石患者有2例不伴有腔內(nèi)結(jié)石 說明膽囊壁內(nèi)的羅-阿氏竇可產(chǎn)生壁內(nèi)結(jié)石。 （文獻(xiàn)支持,二、膽囊壁結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石,討 論,本組保膽病例均符合現(xiàn)代保膽手術(shù)的適應(yīng)癥。 所有膽囊壁結(jié)石患者均有膽囊收縮功能。 術(shù)前功能欠佳者術(shù)后膽囊收縮功能改善,三、膽囊壁結(jié)石與膽囊收縮功能,本組病例資料中，膽囊壁結(jié)石患者80%有不同 程度的右上腹疼痛。 取凈結(jié)石后所有患者癥狀全部消失，對有選擇的病人保膽手術(shù)施行保膽手術(shù)是有益的,四、癥狀與膽囊壁結(jié)石,討 論,1. 膽囊壁結(jié)石大部分位于漿肌層 (97%) 2. 膽囊壁結(jié)石多伴

15、膽囊壁增厚 3. 粘膜層結(jié)石與內(nèi)鏡下較易發(fā)現(xiàn)與取凈。 4. 漿膜層結(jié)石伴壁增厚明顯者，較難發(fā)現(xiàn)與取凈,五、本組病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),討 論,5. 結(jié)石若不能取凈，患者術(shù)后癥狀可能繼續(xù)存在， 持續(xù)刺激膽囊壁的情況下可引起腺肌增生癥 （有文獻(xiàn)報(bào)道腺肌增生癥有癌變傾向,討 論,結(jié) 論,膽囊壁結(jié)石都在羅-阿氏竇內(nèi) 羅-阿氏竇形成與膽囊壁結(jié)石形成有密切關(guān)系 膽囊壁結(jié)石不一定都伴有膽囊腔內(nèi)的結(jié)石 膽囊壁結(jié)石出現(xiàn)后，膽囊壁會逐漸增厚，但對膽囊收縮功能不一定有很大影響,膽囊壁結(jié)石患者大多數(shù)有臨床癥狀，結(jié)石取凈后癥狀可消失。 膽囊壁結(jié)石大多數(shù)位于漿肌層，膽囊內(nèi)鏡下較容易發(fā)現(xiàn)粘膜層結(jié)石，膽囊壁厚的將肌層結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)，亦

16、較難取凈,結(jié) 論,因此，出現(xiàn)膽囊壁增厚、癥狀明顯并發(fā)現(xiàn)膽囊壁有結(jié)石時(shí)，即使膽囊收縮功能好也不主張保留膽囊。 建議膽囊壁結(jié)石保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥為： 非急性發(fā)作，膽囊壁厚度3mm 膽囊收縮功能好者。 術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)或術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石較少， 且內(nèi)鏡下可取凈者,結(jié) 論,致 謝,衷心感謝我的恩師、國內(nèi)著名腹腔鏡專家 教授。三年來，導(dǎo)師在學(xué)習(xí)、工作、生活上給予我極大的關(guān)心和幫助；在他們的精心指導(dǎo)下，本課題的思路、設(shè)計(jì)、立項(xiàng)、實(shí)驗(yàn)以及論文的寫作得以圓滿完成，在此致以衷心的感謝。導(dǎo)師正直的品格、淵博的學(xué)識、敏銳的科研思維、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和忘我的敬業(yè)精神，寬厚的胸懷、平易近人的態(tài)度，是我永遠(yuǎn)學(xué)習(xí)的榜樣。 感

17、謝師兄文輝清主任醫(yī)師三年來對我專業(yè)上的指導(dǎo)。 感謝微創(chuàng)中心腹部外科的各位前輩以及培訓(xùn)中心龍主任對我的支持與幫助！ 感謝同學(xué)魯俊、李青峰以及師弟譚宜將、時(shí)鑫對我工作的支持和幫助,劉衍民,感謝吳志棉教授、周才明教授對我論文的評審工作！ 感謝答辯委員會主席及各位委員老師的支持和指導(dǎo)！ 祝愿各位老師們身體健康，工作順利,保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式選擇,劉衍民 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心,黃志強(qiáng)院士題詞,為什么要保護(hù)膽囊的存在？為什么要重視膽囊功能的探索與研究,是不是所有患者 都可以施行保留膽囊手術(shù),保膽手術(shù)的適應(yīng)證,膽囊息肉 膽囊結(jié)石 具備如下條件者,保留膽囊手術(shù)必須具備的條件,患者： 1.膽囊

18、功能好（收縮1/3） 2.膽道通暢 3.排除惡性病變（包括有惡性變傾向） 4.要求保膽并愿意接受術(shù)后指導(dǎo) 醫(yī)方：1.有膽道鏡與輔助器械 2.有內(nèi)鏡取石與摘除息肉技術(shù) 3.追蹤、護(hù)膽,膽囊收縮功能檢查,膽囊收縮功能分級 影響膽囊收縮功能的因素（脂肪餐質(zhì)量、檢查時(shí)間、結(jié)石大小、炎癥.,關(guān)于病例選擇問題,一胎多胞,膽囊結(jié)石的保膽手術(shù)適應(yīng)證,有功能 有癥狀或無癥狀 膽囊壁厚4mm 膽囊管與膽總管通暢 病人家屬要求,膽囊息肉保留膽囊的理由,絕大多數(shù)患者膽囊有功能 絕大多數(shù)患者膽囊息肉為良性餐 絕大多數(shù)不會惡變 傳統(tǒng)切除膽囊方法不合理不科學(xué) 現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)可切除病灶保留膽囊,息肉保膽適應(yīng)證,息肉大于6mm 膽囊功能好 經(jīng)內(nèi)鏡下影像和冰凍病理證實(shí)為良性病變 息肉可完整和全部摘除 創(chuàng)面止血良好,若干問題,關(guān)于息肉大小 膽囊內(nèi)出血的危害 膽囊內(nèi)出血的處理,禁 忌 證,功能差 膽道阻塞合并黃疸 病理提示細(xì)胞增生活躍 有惡變傾向 息肉基底不能完全清除,根 據(jù),不同個(gè)體選擇 不同醫(yī)療條件 結(jié)石大小,現(xiàn) 代 膽 道 鏡,術(shù)式選擇原則,不影響膽功