風(fēng)濕病概述及中國風(fēng)濕病發(fā)展

1、風(fēng)濕病的概況,內(nèi) 容,風(fēng)濕病學(xué)為什么很重要？ 中國風(fēng)濕病患者多,危害大 國內(nèi)學(xué)科發(fā)展落后,誤診誤治多,且發(fā)展不平衡 風(fēng)濕科良好發(fā)展是醫(yī)院騰飛的保障之一 哪些癥狀體征應(yīng)到風(fēng)濕科就診？ 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,風(fēng)濕病的概念,病因各不同但均累及關(guān)節(jié)及周圍軟組織,以痛、腫(紅腫)、壓痛和功能障礙為主要表現(xiàn) 含膠原病、結(jié)締組織病及自身免疫病 無論其發(fā)病原因是感染、免疫、代謝、內(nèi)分泌、退化、地理環(huán)境還是遺傳性,只要以累及骨、關(guān)節(jié)和肌肉為主均屬風(fēng)濕病范疇,風(fēng)濕病分類(1983年,ARA,全身性結(jié)締組織病 血管炎類 脊柱關(guān)節(jié)炎類 與感染相關(guān)關(guān)節(jié)炎 與代謝、內(nèi)分泌和血液病相關(guān)風(fēng)濕病,骨與軟骨病變 遺傳和先天

2、代謝異常伴風(fēng)濕綜合征 非關(guān)節(jié)和局部肌肉骨骼病 腫瘤和腫瘤樣病 其他各種風(fēng)濕病,包括RA(含幼年)、SLE、SSc、PM/DM、SS及重疊綜合征等,風(fēng)濕病種類多:已達(dá)數(shù)百種,常見有120多種,我國風(fēng)濕病患者多,總?cè)巳?30關(guān)節(jié)炎/背痛;20因風(fēng)濕癥狀求醫(yī) 患病率 OA: 41-50歲29.1%, 60歲95.9% SS: 0.330.77% RA: 0.34%(低于美國) AS: 0.26% SLE: 0.07%(高于美國,風(fēng)濕病嚴(yán)重危害人類健康,殘 疾 Disability 痛 苦 Discomfort 死 亡 Death 經(jīng)濟(jì)損失 Dollar lost 藥物中毒 Drug toxicity

3、,5D,總?cè)巳? 20需藥治療, 510因關(guān)節(jié)炎致殘, 0.02%因風(fēng)濕病而死,風(fēng)濕病本身的危害舉例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的面部容貌改變,風(fēng)濕病本身的危害舉例,狼瘡性脂膜炎潰瘍并感染,風(fēng)濕病本身的危害舉例,狼瘡合并抗磷脂綜合征引起反復(fù)流產(chǎn)和死胎,風(fēng)濕病本身的危害舉例,皮肌炎并發(fā)縱隔氣腫導(dǎo)致患者死亡,風(fēng)濕病本身的危害舉例,系統(tǒng)性血管炎引起的肢體壞疽和截肢,風(fēng)濕病本身的危害舉例,韋格納肉芽腫引起的眼球突出和失明,韋格納肉芽腫引起的壞死性鞏膜炎穿孔,風(fēng)濕病本身的危害,干燥綜合征導(dǎo)致牙齒脫落和角膜炎(眼絲狀粘性分泌物多,風(fēng)濕病本身的危害舉例,紅斑肢痛癥引起的下肢潰瘍、壞死甚至截肢,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治

4、療引起,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的手和下肢殘疾,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致的駝背畸形,周杰倫,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,痛風(fēng)晚期的全身性痛風(fēng)石,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,狼瘡大劑量激素沖擊并發(fā)大腸桿菌感染敗血癥致死亡,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,長期使用激素的風(fēng)濕病患者誘發(fā)股骨頭壞死和骨折,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,系統(tǒng)性硬化癥引起的手指變短和骨吸收,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,白塞病引起的前房積膿和失明,風(fēng)濕病的危害(不規(guī)范治療引起,復(fù)發(fā)性多軟骨炎引起的耳廓變形和鞍鼻,內(nèi) 容,風(fēng)濕病學(xué)為什么很重要？ 中國風(fēng)濕病患者多,危害大 學(xué)科發(fā)展落后,誤診誤治多,且發(fā)展不平衡

5、 風(fēng)濕科良好發(fā)展是醫(yī)院騰飛的保障之一 哪些癥狀體征應(yīng)到風(fēng)濕科就診？ 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,中國風(fēng)濕病發(fā)展落后,1927年ILAR (國際抗風(fēng)濕聯(lián)盟) 1944年P(guān)ANLAR( 泛美抗風(fēng)濕聯(lián)盟) 1947年 EULAR (歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟) 1963年 APLAR (亞太抗風(fēng)濕聯(lián)盟) 1989年 AFLAR (非洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟) 1982年 中英風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)研討會 1985年 中華風(fēng)濕病學(xué)會成立(南寧) 1988年 中國加入APLAR和ILAR,中國落后半個世紀(jì),中國風(fēng)濕病?？平魄闆r,建科時間晚，上世紀(jì)80年代開始建科 專科規(guī)模不一，部分掛靠其他科室，如血液風(fēng)濕科、內(nèi)分泌風(fēng)濕科、腎病風(fēng)濕科等

6、 從業(yè)醫(yī)師背景復(fù)雜，很多醫(yī)生系從其他?？妻D(zhuǎn)行至風(fēng)濕科，部分醫(yī)師還兼看其他疾病,中國風(fēng)濕病?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況,截止2007年底,我國共有(助理)執(zhí)業(yè)醫(yī)師197萬,風(fēng)濕科大夫僅占0.064%,目前學(xué)科特點 少:全國從事風(fēng)濕病執(zhí)業(yè)醫(yī)師2200人左右 小:年齡偏小,從業(yè)普遍不到10年 亂:專科醫(yī)師少,多數(shù)無專業(yè)科室,多從其他學(xué)科次生 高:誤診誤診率高 淺:患者對自身疾病認(rèn)知知識淺薄，疾病對應(yīng)就診科室不明,中國風(fēng)濕病?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況,截止2012年8月31日,調(diào)查1013家醫(yī)院(三甲680家,三乙126家,二級207家) 4515名醫(yī)生 風(fēng)濕?？漆t(yī)師2814人,非風(fēng)濕?？漆t(yī)生(風(fēng)濕血液科等)1701人 日

7、常從事風(fēng)濕病診療時間100%者2520人(占55.8%), 50%者1464人(占32.4%),50%者531人(11.8,中國風(fēng)濕病?？漆t(yī)師執(zhí)業(yè)狀況,按2012年排序,每千萬人口占有風(fēng)濕科醫(yī)師數(shù),按2012年排序,每千萬人口占有風(fēng)濕科醫(yī)師數(shù),按2012年排序,美國2007年平均為166.7,是中國的10倍,內(nèi) 容,風(fēng)濕病學(xué)為什么很重要？ 中國風(fēng)濕病患者多,危害大 學(xué)科發(fā)展落后,誤診誤治多,且發(fā)展不平衡 風(fēng)濕科良好發(fā)展是醫(yī)院騰飛的保障之一 哪些癥狀體征應(yīng)到風(fēng)濕科就診？ 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,發(fā)展風(fēng)濕病專科的重要性,救死扶傷是醫(yī)生責(zé)任:病人多,殘疾重,5D 綜合大醫(yī)院強(qiáng)大及可持續(xù)發(fā)展離不開

8、風(fēng)濕免疫科:北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院、人民醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院,發(fā)展風(fēng)濕病?？频闹匾?很多的疑難病癥來自風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕科疑難病例占全院的40%左右 風(fēng)濕科又稱疑難病科,Paradigm shift,內(nèi) 容,風(fēng)濕病學(xué)為什么很重要？ 中國風(fēng)濕病患者多,危害大 學(xué)科發(fā)展落后,誤診誤治多,且發(fā)展不平衡 風(fēng)濕科良好發(fā)展是醫(yī)院騰飛的保障之一 哪些癥狀體征應(yīng)到風(fēng)濕科就診？ 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,提示風(fēng)濕免疫病的情況,不明原因長期發(fā)熱,抗生素?zé)o效,激素有效 多臟器受累:血液系統(tǒng)(13系降低)、腎(蛋白尿)、肺(間質(zhì)性肺炎)和神經(jīng)(癲癇等) 多種自身抗體陽性,提示風(fēng)濕免疫病的情況,關(guān)節(jié)炎(痛) 炎性下背痛

9、針刺反應(yīng) 脫發(fā),光過敏和皮疹 復(fù)發(fā)性眼色素膜炎 肌痛和肌無力,復(fù)發(fā)性口腔和外陰潰瘍 雷諾現(xiàn)象 口眼干燥 尿道炎,結(jié)膜炎 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和血管栓塞,關(guān)節(jié)痛(炎)是風(fēng)濕病的重要特點之一,關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛(有主觀感覺,無客觀異常) 關(guān)節(jié)炎：既有主觀也有客觀體征 整個關(guān)節(jié)軟組織腫脹和積液,或 4項中2項 關(guān)節(jié)活動受限 關(guān)節(jié)活動時疼痛 關(guān)節(jié)壓痛 局部皮溫升高,關(guān)節(jié)活動時疼痛、有壓痛、腫脹和活動受限,關(guān)節(jié)炎的特點對診斷至關(guān)重要,有無關(guān)節(jié)發(fā)紅、壓痛、腫脹、積液及活動受限? 關(guān)節(jié)腫脹為軟組織腫脹還是骨性腫大? 關(guān)節(jié)壓痛點在關(guān)節(jié)的哪個部位? 哪些關(guān)節(jié)受累?分布特點如何? 有無骨摩擦音和關(guān)節(jié)畸形,查體關(guān)節(jié)骨性還是軟組織腫

10、大對診斷非常重要,關(guān)節(jié)骨性腫大 骨關(guān)節(jié)炎 大骨節(jié)病 神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病,關(guān)節(jié)軟組織腫大 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 彌漫性結(jié)締組織病,骨性腫大,軟組織腫大,關(guān)節(jié)急性紅腫熱痛提示痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎可能,第一跖趾關(guān)節(jié)受累,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,血尿酸增高,小關(guān)節(jié)慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié):近端指間,掌指,腕 及跖趾關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié):多5個 對稱性:早期可單側(cè)受累 持續(xù)性:6周,因病程而異 晨僵:1小時,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累也有助于診斷的判斷,銀屑病關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎,多中心網(wǎng)狀組織增生癥,炎性下背痛是SpA的共同特點,隱襲起病,持續(xù)3月以上 下半夜痛 下背部晨僵,活動后減輕 HLA-B27陽性 非甾類抗炎藥有效,AS,PsA

11、,ReA,uSpA,JSpA,IBDA,其它寡關(guān)節(jié)炎,炎性與機(jī)械性下背痛鑒別,項目 炎性 機(jī)械性 發(fā)病年齡 3個月 1h 30min 夜間痛 常有 無 活動后 改善 加劇 骶髂關(guān)節(jié)壓痛 多有 無 背部活動 各方向均受限 后伸不受限 擴(kuò)胸度 可減少 正常 神經(jīng)查體異常 少見 多見,臘腸指(趾)提示SpA,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(含賴特綜合征,圖A) 銀屑病關(guān)節(jié)炎(圖B,A,B,下肢非對稱性大關(guān)節(jié)炎和足背痛提示SpA,肌腱端炎提示SpA,肢帶肌肌痛肌無力提示多肌炎,肌無力是主觀還是客觀？ 肌無力分布特點？是否兩側(cè)對稱?是近端還是遠(yuǎn)端為主? 肌無力進(jìn)展速度？有無運(yùn)動不耐受現(xiàn)象？ 肌無力是持續(xù)存在還是發(fā)作性?

12、有無緩解？ 是否有肌病家族史? 肌無力是否合并感染癥狀與體征? 肌無力是否合并用藥史,雷諾現(xiàn)象多提示結(jié)締組織病,下圖:低溫或情緒應(yīng)急后出現(xiàn)指(趾)皮膚界線明顯的變白、變紫及變紅,最后恢復(fù)正常 提示系統(tǒng)性硬化癥及混合性結(jié)締組織病等,口眼干燥和猖獗齒不能忘記干燥綜合征可能,復(fù)發(fā)性口生殖器潰瘍及皮膚針刺反應(yīng)提示白塞病可能,右下圖:針刺后12-48h開始出現(xiàn)米粒大小的紅色斑丘疹,繼而發(fā)展為水皰、膿皰和結(jié)痂,約1-2周消退 見于白塞病及 Sweet綜合征,特異性皮膚表現(xiàn)看風(fēng)濕免疫科,兩側(cè)對稱,雙面頰和鼻梁部位,不累及鼻唇溝 不規(guī)則水腫性紅斑:有熱感和輕度水腫,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(蝶斑,特異性皮膚表現(xiàn)看風(fēng)濕免

13、疫科,向陽性皮疹:以眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑片 Gottron皮疹:關(guān)節(jié)伸側(cè)紫紅色丘疹或斑疹,皮肌炎,特異性皮膚表現(xiàn)看風(fēng)濕免疫科,手背皮膚變緊變硬,有蠟樣光澤,皮紋不清,汗毛少 面部變硬,皺紋消失,鼻變尖,口唇變薄,口周放射性溝紋,張口受限,耳廓薄,假面具樣改變,系統(tǒng)性硬化癥,特異性皮膚表現(xiàn)看風(fēng)濕免疫科,四肢和軀干表面凹凸不平,上舉呈橘皮樣,或沿靜脈走向有坑道狀凹陷 皮膚色澤,皮紋和質(zhì)地多正常,可捏起,嗜酸性筋膜炎,懷疑彌漫性結(jié)締組織病應(yīng)做抗核抗體篩選,分 類 疾 病 結(jié)締組織病 SLE,MCTD,SSc,PM/DM, SS等 肺疾病 原發(fā)肺纖維化,原發(fā)肺動脈高壓,石棉所致的肺纖維化等

14、肝病 自身免疫性肝炎, 活動性肝炎,原發(fā)性膽汁性肝硬化,酒精性肝病等 血液病 白血病,骨髓瘤,淋巴瘤,特發(fā)血小板減少性紫癜,自免性溶貧 慢性感染 寄生蟲(錐蟲,血吸蟲等),結(jié)核桿菌,麻風(fēng)桿菌,沙門菌,克雷伯桿菌感染 健康人 年齡越大,陽性率越高(60歲20%-40%), 但滴度低,為均質(zhì)型 或彌漫型。有SLE、SS或SSc 家族史的一級親屬, 陽性率可達(dá)50% 其他 型糖尿病,Graves病,多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后,懷疑某風(fēng)濕病應(yīng)做較特異性檢查,疾 病 抗 體 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗ds-DNA, Sm, 核小體 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 抗CCP,RF,AKA 干燥綜合征 抗SSB 彌漫型系統(tǒng)性

15、硬化癥 抗Scl-70 混合性結(jié)締組織病 抗RNP 藥物性狼瘡 抗組蛋白(抗H2A-H2B復(fù)合物抗體) 皮肌炎 抗Mi-2 多肌炎 抗Jo-1 CREST綜合征 抗著絲點抗體(ACA) 抗磷脂綜合征 抗心磷脂抗體,抗2 糖蛋白1 Wegner肉芽腫 抗c-ANCA 原發(fā)性膽汁性肝硬化 抗線粒體抗體(AMA2,懷疑脊柱關(guān)節(jié)炎應(yīng)做B27檢測和骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué),對疑似或不典型脊柱關(guān)節(jié)病者,B27可增加診斷可能性 B27不能為脊柱關(guān)節(jié)炎“確診”手段,不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎等其他證據(jù),AS多有雙側(cè)II級或單側(cè)III級以上骶髂關(guān)節(jié)炎 其他脊柱關(guān)節(jié)炎多有骶髂關(guān)節(jié)不對稱受累,骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué),B27檢測,內(nèi) 容,風(fēng)濕

16、病學(xué)為什么很重要？ 中國風(fēng)濕病患者多,危害大 學(xué)科發(fā)展落后,誤診誤治多,且發(fā)展不平衡 風(fēng)濕科良好發(fā)展是醫(yī)院騰飛的保障之一 哪些癥狀體征應(yīng)到風(fēng)濕科就診？ 風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,為何說風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,風(fēng)濕病不再是“不死的癌癥” 先進(jìn)的治療藥物 先進(jìn)的治療理念 國內(nèi)風(fēng)濕病發(fā)展勢頭良好,常用的風(fēng)濕病治療藥,非甾類抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)及免疫抑制劑:作用慢,但能改善病情或有助于激素減量,有些藥毒性較大 生物制劑 新型小分子化合物:JAK3和SyK抑制劑(作用在細(xì)胞核內(nèi),抑制炎癥分子合成的最后環(huán)節(jié),作用快,但改善病情作用小,1899,19491969,197

17、01989,乙酰水楊酸上市,保泰松 消炎痛,美洛昔康 依托度酸 布洛芬 萘普生 雙氯芬酸 萘丁美酮,1990,塞來昔布,非甾體抗炎藥的百年史,1763 Edmond Stone發(fā)現(xiàn)柳樹皮退熱 1875 Salicin提出合成水楊酸鈉 1897 Aspirin(乙酰水楊酸鈉)合成 1949 第一個強(qiáng)效NSAID-保泰松(Ciba) 1971 John Vane發(fā)表NSAID作用機(jī)制學(xué)說,1990 COX概念(COX1和COX2) 1999 昔布類藥物上市 2004 昔布類藥物爆發(fā)心血管危機(jī) 2005 所有NSAID安全性受到質(zhì)疑,1976,分離出COX-1,1989,分離出COX-2,阿司匹林,

18、萘普生,氟吡洛芬,布洛芬,二氟尼酸,雙水楊酸,水楊酸鈉,噁丙嗪,萘丁美酮,雙氯芬酸,ketorolac,舒林酸,吲哚美辛,優(yōu)布芬,塞來西布,炎痛喜康,flusolide,BF 389,美洛昔康,L-745,337,DuP 697,依托度酸,NS-398,非諾洛芬,benoxaprofen,suprofen,zomepirac,可治療風(fēng)濕病的免疫抑制劑發(fā)展史,1910s CTX 1949 Hench 糖皮質(zhì)激素(Nobel獎) 1952 Elion 6-MP (Nobel獎), AZA 1972 Hoffmeister - MTX 1983 Calne -CSA 1993 Starzl - FK

19、506 1995 Solinger 霉芬酸酯 1998 Bartlett 來氟米特 生物制劑 1999 Morris 雷帕霉素,常用治療風(fēng)濕病的生物制劑,抗炎性細(xì)胞因子 抗TNF制劑(Infliximab,etanercept,Adalimumab) 抗IL-1受體拮抗劑(Anakinra) 抗IL-6受體單抗(Atlizumab) 抗B細(xì)胞:利妥昔單抗(美羅華) 抗T細(xì)胞: Abatacept,風(fēng)濕病其他療法,血漿置換及免疫吸附 免疫球蛋白沖擊 造血干細(xì)胞移植和間充質(zhì)干細(xì)胞移植 外科手術(shù),69,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物的百年進(jìn)展,注射金,羥氯喹 激素,青霉胺 柳氮磺胺吡啶,甲胺蝶呤 硫唑嘌呤 口

20、服金,環(huán)磷酰胺 來氟米特 Etanercept Infliximab,Anakinra AdalimimabAbataceptRituximab,RA治療藥物的種類,71,金字塔方案,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療：下樓梯橋方案,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療：鋸齒方案,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的演變,早期診斷、聯(lián)合用藥、個體化治療 糖皮質(zhì)激素的合理使用 生物制劑的應(yīng)用：靶向治療,當(dāng)前針對RA治療的共識,RA的達(dá)標(biāo)策略,2010年smolen等人組成的專家組提出,為何說風(fēng)濕病學(xué)發(fā)展的前景一片光明,風(fēng)濕病不再是“不死的癌癥” 先進(jìn)的治療藥物 先進(jìn)的治療理念 國內(nèi)風(fēng)濕病發(fā)展勢頭良好,我國風(fēng)濕病學(xué)的發(fā)展,28年里,中國風(fēng)濕病學(xué)從無到有,從小到大 有風(fēng)濕病專科的省、自治區(qū)和直轄市 1985年:4個城市(北京協(xié)和、301醫(yī)院、人民醫(yī)院和宣武醫(yī)院;上海仁濟(jì);南京鼓樓;廣州中山大學(xué)一附院) 2004年:24個 2012年:30個(除西藏外,我國有除臺灣以外有31個省、直轄市和自治區(qū)(22個省,4個直轄市,5個自治區(qū),我國風(fēng)濕病學(xué)會歷任主席,第五屆(20002004,第一屆和第二屆 奠基人,第三屆和第四屆 奠基人,董 怡,張乃崢,唐福林,第六屆(20042007),第七屆(20072010,張奉春,栗占國,第八屆(20