新生兒肺動脈高壓診治專家共識解讀

1、新生兒肺動脈高壓,診治專家共識,2017,年）解讀,1,PPHN,PPHN,是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒,型循環(huán)過渡至正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，而,引起的心房和,或,動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分,流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀,PPHN,約占活產(chǎn)新生兒的,0.2,新生兒呼吸衰竭患兒中伴有不同程度的肺動脈高,壓的比例可高達,10,死亡率較高,2,2020/3/25,PPHN,的診治歷程,1969,年該病首次提出,1983,年,Fox,和,Duara,系統(tǒng)介紹經(jīng)典,PPHN,1992,年國內(nèi)孫眉月首次報道,PPHN,資料,1997,年國內(nèi)首次報道,iNO,治療新生兒肺高壓,2002,年新

2、生兒,PPHN,治療診療常規(guī),2017,年,3,月新生兒,PPHN,診治專家共識,隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用，其病因、發(fā)病機制、診斷手段及治,療策略取得長足的進展,PPHN,的診治過程綜合反映了對生后過渡期心肺循環(huán)、呼吸支持、血液動,力學(xué)檢測和評估、選擇性肺血管擴張劑應(yīng)用的最新技術(shù)和成果,分類,一、經(jīng)典的新生兒,PPHN,多見于足月兒或過期產(chǎn)兒,二、慢性肺動脈高壓,支氣管肺發(fā)育不良,BPD,并發(fā)的肺動脈高壓,一、經(jīng)典的新生兒,PPHN,一,PPHN,發(fā)生的相關(guān)因素,1,圍產(chǎn)期窒息或肺實質(zhì)性疾病,2,嚴(yán)重的新生兒濕肺（惡性濕肺,3,先天性膈疝并發(fā)肺動脈高壓,4,肺泡毛細血管發(fā)育不良,ACD,

3、5,心功能不全伴肺動脈高壓,6,圍產(chǎn)期藥物應(yīng)用,7,2020/3/25,二）臨床表現(xiàn),1,患兒多為足月兒、過期產(chǎn)兒或近足月兒,也可以見部分早產(chǎn)兒,可有圍,窒息、羊水被胎糞污染、胎糞吸人等病史,2,生后短期內(nèi)有呼吸窘迫外，在,24 h,內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有發(fā)紺，有肺部原發(fā)性疾病,患兒可出現(xiàn)呼吸窘迫的癥狀和體征，如氣促、三凹征或呻吟,3,動脈血氣分析顯示嚴(yán)重低氧，動脈血二氧化碳分壓,PaC02,相對正常,應(yīng)強調(diào)在適當(dāng)通氣情況下，任何新生兒早期表現(xiàn)為,嚴(yán)重的低氧血癥且與肺實質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度或胸部,X,線表現(xiàn)不成比例并除外氣胸及先天性心臟病時，均,應(yīng)考慮,PPHN,的可能,1.PPHN,患兒常表現(xiàn)為明顯發(fā)紺，吸

4、氧后一般不能緩解,2,通過心臟聽診可在左或右下胸骨緣聞及三尖瓣反流,TR,所致的收縮期雜音。因,PAP,增高而出現(xiàn)第二心音增強,3,當(dāng)新生兒在應(yīng)用機械通氣時，呼吸機參數(shù)未變而血氧,合不穩(wěn)定，應(yīng)考慮有,PPHN,可能,4,因肺實質(zhì)性疾病存在通氣,血流失調(diào)時，也可出現(xiàn)血氧,分壓的不穩(wěn)定，故該表現(xiàn)并非,PPHN,特有,三）診斷,臨床診斷,1,通過病史和體檢，同時結(jié)合動脈導(dǎo)管開口前,右,上肢,與動脈導(dǎo)管開口后,下肢,動脈血氧分壓差,10,20mmHg,1mmHg=0.133 kPa,或常用經(jīng)皮血,氧飽和度,Sa02,差,5,或以上,下肢測定值低于右,上肢,提示,PPHN,存在動脈導(dǎo)管水平的右向左分,流

5、,2,當(dāng)患兒僅有心房卵圓孔水平右向左分流時，不出,現(xiàn)上述氧分壓或,SaO2,差，此時也不能排除,PPHN,傳統(tǒng)高氧高通氣試驗不推薦應(yīng)用,3,對于有明顯低氧血癥且與,X,線片所示的肺部疾病程,度不成比例時，應(yīng)考慮存在,PPHN,但應(yīng)該與發(fā)紺,型先天性心臟病鑒別,4,典型的,PPHN,起病,很少超過生后,1,周,或經(jīng),2,周常規(guī),治療或經(jīng),EcMO,應(yīng)用無效時，應(yīng)考慮,ACD,肺表面,活性物質(zhì)蛋白缺乏,ABCA3,基因缺陷等并發(fā)的,PPHN,5,可行肺部,CT,檢查、肺組織活檢和相關(guān)基因如,FOX,轉(zhuǎn),錄因子基因檢測等輔助診斷,超聲診斷,幾乎成為確診肺動脈高壓、監(jiān)測不同干預(yù)方法治療效,果的,金標(biāo)準(zhǔn)

6、,超聲檢查可排除發(fā)紺型先天性心臟,病和評估心臟功能,評估,PAP,1)TR,最準(zhǔn)確,TR,血流的峰值流速,a,簡化,Bemoulli,方程：肺動脈收縮壓,sPAP),右心室收縮壓,右心房壓,常,假定為,5 mmHg)+(4,TR,速度的平方,b,超聲,診斷標(biāo)準(zhǔn),sPAP35 mHg,或,2,3,體循環(huán)收縮壓；或,存在心房或動脈導(dǎo)管水平的右向左分流,2,動脈導(dǎo)管血流速度和方向,3,心房水平的分流,4,心臟功能和心輸出量,腦鈉肽或氨基末端腦鈉肽前體,NT-proBNP,PPHN,急性期血漿腦鈉肽水平顯著增高，而非,PPHN,的呼吸系統(tǒng)疾病或正常新生兒腦鈉肽一般不,增高，但屬于,非特異,性檢測,腦鈉

7、肽一般,100 ng,L,但肺高壓時可以上升至數(shù),百、甚至,1 000 ng,L,且其,與氧合指數(shù)有較好,的相關(guān)性,oxygenation index,OI=Fi02,平均氣道,壓,100,Pa02,可作為,PPHN,的鑒別診斷、判,斷是否需要,iN0,治療以及療效評價的快速監(jiān)測指標(biāo),四）治療,治療目的,是降低肺血管阻力,PVR,維持體循環(huán)血壓,糾正右向左分流和改善氧合。除治療原發(fā)疾病外，應(yīng)給,予支持治療,治療原則,1,一般支持：給予最佳的環(huán)境溫度和營養(yǎng)支持、避免應(yīng)激刺,激，必要時鎮(zhèn)靜和止痛,肌松劑,可能會增加病死率，應(yīng),盡可能,避免,使用,2,對確診的,PPHN,的治療原則：保持最佳肺容量，

8、用溫和的,通氣。維持正常心功能；糾正嚴(yán)重酸中毒，使,PPHN,急性期血,pH7.25,7.30-7.40,最佳，但應(yīng)避免過度堿化血,液；肺血管擴張劑的應(yīng)用,ECMO,的應(yīng)用,15,2020/3/25,治療比較,傳統(tǒng),PPHN,治療,1,一般治療,現(xiàn)在主要措施就四點,1,最佳肺容量,2,高氧高通氣,x,3,堿化血液,x,2,心臟支持,3,肺血管擴張,4.ECMO,增加死亡率,4,常規(guī)擴血管藥,5,提高體循環(huán)壓,Circulation 2015,指南,PPHN,診治,要點,iNO,降低足月、近足月兒,ECMO,使用,OI25,I,A,對有肺實質(zhì)疾病疾病者進行,肺募集,I,B,ECMO,I,A,對治

9、療失敗者：肺發(fā)育、遺傳等檢查,ACD,表面活性物質(zhì),缺陷等,IIa,B,西地那非,對,iNO,失敗,OI25,IIa,B,吸入前列環(huán)素：對,iNO,失敗,OI25,IIb,B,PPHN,伴左心功能不全,iv,米力農(nóng),IIb,B,iNO,對于早產(chǎn)兒肺高壓伴嚴(yán)重低氧血癥（而不是肺實質(zhì)性疾,?。?，特別是胎膜早破時間長或羊水減少這可能有效,IIa,B,PPHN,通氣模式,溫和通氣（）最佳,peep,和允許性高碳酸血癥,最佳肺擴張對氧合和,iNO,的運送有利。常頻和高頻呼吸均可用,于降低,V/Q,失調(diào)，但是兩者對最終是否需要,ECMO,結(jié)果無差異,對彌漫性肺實質(zhì)病變，如,RDS,MAS,并發(fā),PPHN,

10、時，高頻通氣,iNO,效果更佳,人工呼吸機,高通氣,X,使,Pac02,降低而減少腦灌注，應(yīng)該避,免,呼堿可影響腦血流灌注和導(dǎo)致感覺神經(jīng)耳聾,PPHN,允許,PaCO2,保持,40-60mmHg,使,BPD,減少，可將,PaCO2,保持,40-55mmHg (HEART 2016.102,應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì),特別強調(diào)了對相對較輕的,PPHN,OI=15-25,效果比較好,PPHN,病人,常伴有胎糞吸入性肺炎，表面活性物質(zhì)對繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏,有效,表面活性物質(zhì)應(yīng)用使,iNO,效果增強，需,ECMO,治療機會減少,維持正常體循環(huán)壓力,推薦體循環(huán)收縮壓,50,70 mmHg,平均壓,45,5

11、5,mmHg,血容量丟失或血壓降低,白蛋白、血漿、輸血、生,理鹽水等補充容量,左心和右心功能的降低,使用正性肌力藥,將血壓提升至超過正常值范圍以對抗動脈導(dǎo)管水平的,右向左分流,雖可短期改善氧合，但并不能降低,PVR,故應(yīng)避免使用,肺血管擴張,1.iNO,足月或近足月兒,PPHN,的,標(biāo)準(zhǔn)治療手段,1,特異性擴張肺血管,2,能改善,V,Q,比值,3,能改善,PPHN,的氧合，減少,EcMO,的使用,0.01s,內(nèi),結(jié)合成,HbNO,接著,MetHb,亞硝酸根或者硝酸根尿,液排出，所以,副作用很小,PPHN,時需接受,iNO,治療的,常用初始劑量,是,20ppm(NO,氣體體積占總,氣體體積比例,

12、106,如氧合穩(wěn)定，可在,12,24 h,后逐漸降,為,5,6ppm,維持；一般,1,5d,不等,iNO,應(yīng)用后氧合改善,PaO2,FiO2,較基礎(chǔ)值增加,20mmHg,提示有效。加,20mmHg,提示有效,iNO,iNO,的撤離,當(dāng)氧合改善,Pao,維持在,60,mmHg(sao,0,90,并持續(xù)超過,60 mjn,可首先,將,FiO,降為,O,60,iNO,應(yīng)逐漸撤離，可通過每,4,小時降低,5 ppm,在已達,5 ppm,時，每,2,4,小時,降低,1 ppm,為減少,iN0,停用后的反跳，可降至,1,ppm,再撤離,應(yīng)持續(xù)監(jiān)測吸入的,NO20 ppm,可停止檢測。對,于早產(chǎn)兒，應(yīng)用,i

13、NO,后應(yīng)密切觀察，注意出血傾,向,但是氣源成問題,西地那非,Sildenafil,劑量演變,NeoFax2006 19,th,edition,Sildenafil,口服,0.3-1mg/kg q6h,4,次,th,NeoFax2011 24,edition,0.5-2mg/kg q6-12h,最大,3mg/kg,Circulation 2015,指南,0.5-1mg/kg q8h,西地那非劑量的演變，發(fā)現(xiàn)大劑量增加死亡率，所以現(xiàn)在,的指南推薦量又減少了,米力農(nóng)應(yīng)用,盡管臨床已在使用，但尚未準(zhǔn)許用于新生兒,PPHN,米力農(nóng)負荷量,75ug/kg,靜脈滴注超過,60min,即給予,0.5,0.7

14、5ug/kg.min,維持。對于,30,周的早產(chǎn)兒，負荷量,135ug/kg,靜脈滴注,3h,即以,0.2ug/kg.min,維持,最好通過,中心靜脈,應(yīng)用,使用時應(yīng),監(jiān)測血壓,必要時給予擴容,PPHM,同時,左心功能不全,時，可選用米力農(nóng),IIb,B,糾正嚴(yán)重酸中毒,可通過高通氣、改善外周血液循環(huán)及使用碳酸氫,鈉的方法，使血,pH,值增高達,7.40,7.55,堿性藥物的使用避免酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮，不,應(yīng)使,PH,7.25,堿性藥物的使用使得需,ECMO,應(yīng)用增加,25,2020/3/25,鎮(zhèn),靜,嗎啡：每次,0.1,0.3 mg,kg,或以,0.1mg,kgh)維持,芬太尼,3,8ug,

15、kgh)維持,肌松劑，如潘可龍,pancuronium,每次,0.1 mg,kg,維持量為,0.04,0.1 mg/kg,每,1,4h 1,次,26,2020/3/25,PPHN,的病情估計及療效評價常用指標(biāo),肺泡,動脈氧分壓差,A-aDO2,A-aDO2=(713 mmHg,FiO2)-(PaCO2,0.8,十,PaO2,氧合指數(shù),oxygenation index,OI,OI=FiO2,平均氣道壓,cmH2O,100,PaO2,27,2020/3/25,二,BPD,并發(fā)肺高壓,爭議,BPD,并發(fā)肺高壓,爭議,定義是什么,發(fā)病率是多少,超聲多普勒正確評估每個病人的肺動脈壓力,PH,對,BPD,預(yù)后的影響如何,發(fā)現(xiàn),BPD,患兒存在,PH,的最佳方法是什么,BPD,并發(fā)肺高壓治療的最佳方案是,什么,BPD,并發(fā)肺動脈高壓被診斷后,2,年內(nèi)死亡率達到,38-43,BPD,肺高壓診治療應(yīng)該考慮的