慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的資料顯示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，預(yù)計(jì)到2020年，COPD將成為第3位死亡病因。COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是導(dǎo)致COPD患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對(duì)AECOPD的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對(duì)提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近

2、年來，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展，極大地改變了這類患者的治療面貌。為規(guī)范我國AECOPD機(jī)械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照Delphi分級(jí)分為AE級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有IV級(jí)或V研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)

3、誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見一、 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)1。慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次，肺實(shí)質(zhì)組

4、織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。這兩個(gè)因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增大。DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3，4。由于

5、PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷5。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量2，6。COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等

6、，其中支氣管-肺部感染是最常見原因1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時(shí)予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立

7、人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問題已不是主要問題時(shí)，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效10-13,已成為AECOPD 機(jī)械通氣的實(shí)用方法。二、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯

8、著區(qū)別14。相比常規(guī)治療而言，NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率15。（一） 適應(yīng)證與禁忌證1. 適應(yīng)證多項(xiàng)RCT 16-24及薈萃分析15，25-27均顯示，與常規(guī)治療相比，NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá)80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1-6小時(shí)）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。因此，NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期NPPV成功率高達(dá)93%，延遲NPPV的成功率則降為67%19。如何選擇合適的病例進(jìn)行NPPV，是成功應(yīng)用NPPV的關(guān)鍵9。NP

9、PV并非對(duì)所有的AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī)，因此，患者應(yīng)具備行NPPV的一些基本條件，其中意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合NPPV的能力最為重要（表1）28。表1 NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件28合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng) 血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持多項(xiàng)RCT17-21均針對(duì)中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時(shí)效應(yīng)（

10、NPPV短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)），還是整個(gè)住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時(shí)間）均有明顯改善。Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn)NPPV治療后可降低該組患者1年內(nèi)的再次住院率。對(duì)于pH7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對(duì)于pH7.35的患者，在入選后2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對(duì)照組明顯降低（2.

11、8% vs 11.3%,p=0.047）。作者推測可能與NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項(xiàng)研究也表明，NPPV對(duì)這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的30,31。對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高32,33，對(duì)這類患者行IPPV可能更為有效32。但在一項(xiàng)RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者（pH 7.200.05, PaCO2 8516 mmHg）被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組

12、機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似34。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者（pH 7.180.05, PaCO2 10414 mmHg）中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間在兩組間無顯著差異35。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)36。需要注意的是，上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV失敗率仍較高（25%-63%）

13、34-36。而對(duì)于GCS11分，APACHE II29分，呼吸頻率30次/分，并且pH7.25的患者應(yīng)用NPPV失敗的可能性高達(dá)50%37。因此，對(duì)于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用1-2小時(shí)無明顯改善則須及時(shí)改用IPPV37。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在一項(xiàng)對(duì)153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙（Kelly-Matthay評(píng)分大于3分），其病死率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV38。當(dāng)IPPV條件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提

14、示AECOPD成功率可達(dá)50%-60%39-41，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對(duì)這類患者可考慮使用NPPV。推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。推薦級(jí)別：A級(jí)推薦意見2：對(duì)AECOPD患者應(yīng)用NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué) 狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。推薦級(jí)別：E級(jí)推薦意見3：對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。推薦級(jí)別：C級(jí)推薦意見4：對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難 （輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。推薦級(jí)別：A級(jí)推薦

15、意見5：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用NPPV。推薦級(jí)別：C級(jí)推薦意見6：對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。推薦級(jí)別：D級(jí)2. 禁忌證及相對(duì)禁忌證NPPV的禁忌證主要基于多項(xiàng)RCT所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來制定16-24。氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；心跳或呼吸停止；面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。NPPV相對(duì)禁忌證:無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，

16、神志不清者；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；腸梗阻；近期食道及上腹部手術(shù)。 （二） NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求1 NPPV呼吸機(jī)的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)（critical care ventilator）以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測與報(bào)警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差, 呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機(jī)不協(xié)調(diào)42，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作。因此,

17、選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng),對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好,在管路存在漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng)，且其價(jià)格較低廉,使用簡便和體積小,容易搬動(dòng),為施行NPPV主要的呼吸機(jī)型。其缺點(diǎn)是監(jiān)測和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷，并減少吸氣做功2，4，43。因此，AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)14。單純CPAP型呼吸機(jī)雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。2面罩的選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素44。在一些情況下，

18、面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素14：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣45。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩14。推

19、薦意見7：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。推薦級(jí)別：A級(jí)3呼氣裝置的選擇不同的呼氣裝置的重復(fù)呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸，對(duì)于伴嚴(yán)重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價(jià)值。目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥（plateau valve）、側(cè)孔(port)以及靜音閥(whisper swivel)。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺(tái)呼氣閥應(yīng)用價(jià)值最大46,47。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長時(shí)間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸，但會(huì)增加漏氣46。國內(nèi)設(shè)計(jì)制作的

20、防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用48。（三） 操作環(huán)境實(shí)施NPPV的場所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測）。此外，操作者（醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師）應(yīng)用NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素，要求對(duì)NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測、處理以及及時(shí)判斷NPPV失敗的能力。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。另外，多項(xiàng)指南均提及應(yīng)由一位熟識(shí)NPPV應(yīng)用技術(shù)的呼吸?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè)NPPV的工作以提高成功的可能性14,15，49。

21、目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行17-20，22,23。兩項(xiàng)在普通病房內(nèi)的多中心RCT16,21結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH7.3亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU21。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦：對(duì)于pH7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV。另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于需要時(shí)及時(shí)改換為IPPV14。由于上機(jī)初期（第一個(gè)8小時(shí)）比后期（第二個(gè)8小時(shí)）需要更多的床旁觀察時(shí)間16，

22、加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)28,29,37，因此開始應(yīng)用NPPV的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。推薦意見8：對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。推薦級(jí)別：E級(jí)（四） 操作技術(shù)1 患者的教育與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除

23、方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，等54。2 呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便50。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。3 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：

24、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用16-24。如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平49。

25、4 監(jiān)測、停用及撤離通過密切的綜合臨床監(jiān)測,判斷療效,發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),及時(shí)處理和調(diào)整,是提高患者的耐受性和療效的重要因素,也是避免因NPPV 治療無效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測應(yīng)包括的內(nèi)容如表2所示14,49,50。表 2 NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(

26、幽閉癥)、氣壓傷等應(yīng)特別注意對(duì)臨床表現(xiàn)、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行監(jiān)測。如果NPPV有效，在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善14，否則，提示肺泡通氣量不足，這可能與呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置（吸氣壓力、潮氣量）過低、管路或面罩漏氣等有關(guān)，應(yīng)注意觀察分析并及時(shí)調(diào)整。SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡便易行的方法，特別是對(duì)于AECOPD患者，更強(qiáng)調(diào)控制性氧療，在NPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量，使SpO2維持在90%左右14。此外，在NPPV1-2小時(shí)后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛郚PPV療效比較確切的指標(biāo)28,29,37。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善

27、，需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，4-6小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善11。若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。翰∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；患者嚴(yán)重不耐受；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)狀態(tài)惡化。對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時(shí)間的

28、方法撤離。5 常見不良反應(yīng)及防治方法1) 嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。2) 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。3) 口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有

29、患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。4) 面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見52。合理地調(diào)整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L時(shí)間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型50,53。5) 排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多

30、次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。6) 恐懼(幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。7) 氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案

31、，2-4小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。推薦級(jí)別：D級(jí)三、有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（一） 適應(yīng)證對(duì)于AECOPD患者，早期NPPV的干預(yù)明顯減少了IPPV的使用16-24，但對(duì)于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用IPPV。具體指征見表3。表3 AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20）l 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）l 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或

32、呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）l 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失l NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者（二） 人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時(shí)間長，且口腔護(hù)理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高54-58。經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對(duì)病死率無顯著影響54。所以，AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管

33、。氣管切開主要用于長期機(jī)械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。雖然對(duì)于需長期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開能降低機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間59-61，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy）62，63。推薦意見10：對(duì)于AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。推薦級(jí)別

34、：D級(jí)（三） 通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)1. 通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換

35、三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景66。2. 通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。1) 潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到68ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；

36、同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。2) 通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10-15次/分即可。3) 吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求68，降低呼吸功耗69，并改善氣體交換70。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)71。4)

37、 外源性PEEP（PEEPe）加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性5，72-74?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH75，76。臨床可采用呼氣阻斷法（expiration hold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時(shí)監(jiān)測平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜77。5) 吸氧濃度（FiO2）通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧

38、合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。推薦意見11：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。推薦級(jí)別：D級(jí)推薦意見12：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。推薦級(jí)別：D級(jí)推薦意見13：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)給予合適水平的外源性PEEP。推薦級(jí)別：D級(jí)推薦意見14：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。推薦級(jí)別：E級(jí)（四） 監(jiān)測1、呼吸力學(xué)的監(jiān)測1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓（35-40cmH2O）和平臺(tái)壓（30cmH2O），以避免氣壓傷的

39、發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺(tái)壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，后者可通過吸氣阻斷法（inspiration hold）測量。對(duì)于AECOPD患者，若在機(jī)械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在的可能性：呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流； 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的

40、征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。若需準(zhǔn)確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法（expiration hold）和食道氣囊測壓法。3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。2、氣體交換的監(jiān)測應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaC

41、O2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。推薦意見15：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測。推薦級(jí)別：E級(jí) （五） 常見并發(fā)癥1、氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識(shí)別和處理PIE對(duì)預(yù)防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系78。，由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫

42、、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生78。最近一項(xiàng)研究亦顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%78。2、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時(shí)間較長，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時(shí)間延長，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加80，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)

43、等81，10-13。3、人機(jī)對(duì)抗 AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPe、潮氣量、峰流速和流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。（六） 有創(chuàng)正壓通氣的撤離當(dāng)患者滿足以下條件時(shí)，可考慮進(jìn)行撤機(jī)：引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件，應(yīng)仔細(xì)分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；神志清楚，可主動(dòng)配合；自主呼吸能力有所恢復(fù)；通

44、氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時(shí)，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至24次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（57cmH2O），穩(wěn)定46小時(shí)后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時(shí)，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。

45、與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會(huì)增加撤機(jī)的時(shí)間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)82，83。自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial,SBT）是指導(dǎo)撤機(jī)的常用方法之一。但對(duì)于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時(shí)內(nèi)仍需重新氣管插管82-86。因此，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。35%67%的COPD患者存在撤機(jī)困難87，88,其59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)89。造成這些患者撤機(jī)困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加等90，91，亦可由于營養(yǎng)不

46、良92、心功能不全93和呼吸機(jī)依賴等因素造成。所以，對(duì)于撤機(jī)困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主呼吸時(shí)間的的同時(shí)，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；對(duì)于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。近年來，國內(nèi)外學(xué)者將NPPV運(yùn)用于輔助撤機(jī)，發(fā)現(xiàn)這種早期拔管改為NPPV的方法，可以顯著提高撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住IC

47、U的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，并增加患者存活率10-13，95,96。患者能脫離呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。在拔管前應(yīng)確認(rèn)患者的咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等導(dǎo)致氣道阻塞的臨床傾向方可考慮拔管。拔管后需密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生。若拔管后出現(xiàn)氣道阻塞、呼吸窘迫、喘鳴、血?dú)庵笜?biāo)的嚴(yán)重惡化等情況需及時(shí)重新氣管插管。推薦意見16：AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。推薦級(jí)別：E級(jí)推薦意見17：對(duì)AECOPD患者應(yīng)注意糾正呼吸泵功能與呼吸負(fù)荷間的失衡。推薦級(jí)別：E級(jí)推薦

48、意見18：在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對(duì)其咳嗽功能進(jìn)行評(píng)估。推薦級(jí)別：E級(jí)四、無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的應(yīng)用采取NPPV輔助撤機(jī)的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未達(dá)到脫機(jī)后能有效自主呼吸的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即脫離IPPV,去除人工氣道，繼之施行NPPV。國內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率10-13。（一） 無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值1. 縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)(we

49、aning),而無法耐受截然脫機(jī)(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤機(jī)的比例更高達(dá)35%67%87，88。延長IPPV時(shí)間會(huì)帶來許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴,另一個(gè)重要問題是由于帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管,可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等,造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),使病情反復(fù)、上機(jī)時(shí)間延長和撤機(jī)困難97，98 ,而VAP的死亡率較普通院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）高210倍。鑒于氣管內(nèi)導(dǎo)管在VAP發(fā)生中的關(guān)鍵作用,有人提出將之改稱為人工氣道相關(guān)肺炎(artificial airway-associated p

50、neumonia)99 。若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。2. 提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)再插管率在5%15%之間101。再插管使患者住ICU的時(shí)間明顯延長，院內(nèi)感染率及院內(nèi)死亡率都顯著增加102，103。所以，應(yīng)盡量避免撤機(jī)后再插管的發(fā)生。對(duì)于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚無前瞻性的對(duì)照研究證實(shí)。但早期應(yīng)用NPPV干預(yù)輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率16-24。而對(duì)于滿足傳統(tǒng)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率顯著降低，亞組分析顯示NPPV的這種治療作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。如果在撤機(jī)后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率顯著高于常規(guī)治