（完整版）分娩肝炎并發(fā)癥臨床診治策略論文

1、關(guān)注我 實時更新 最新資料分娩肝炎并發(fā)癥臨床診治策略論文摘要：妊娠合并重癥肝炎，是我國孕產(chǎn)婦死亡 的主要原因之一，長期以來，重癥肝炎因其病情重、進展快、預(yù)后差而一直是肝病領(lǐng)域亟待解決 的難題。由于妊娠、分娩和肝炎 的相互影響，使得妊娠合并重癥肝炎時病情和治療更加復(fù)雜，短期內(nèi)可出現(xiàn)多種器官功能障礙等并發(fā)癥，母嬰死亡率極高。妊娠期如何早期識別重癥肝炎及時診斷，從而給予恰當(dāng) 的治療和產(chǎn)科處理非常重要。本文就妊娠合并重癥肝炎 的診斷及治療作一綜述。關(guān)鍵詞：妊娠重型肝炎診斷治療重型肝炎概念、名稱不一，國內(nèi)亦稱重癥肝炎，國外稱暴發(fā)型肝炎，還因原因不同提出急性肝衰竭、暴發(fā)性肝衰竭等概念，是短期內(nèi)大量肝細胞壞

2、死或嚴重變性致肝功能衰竭 的一類綜合征，主要表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙等。與慢性肝衰竭不同，重型肝炎無肝硬化病史，亦可無肝性腦病發(fā)生。該病特點為多數(shù)發(fā)病急、病情進展快、而嚴重、癥狀復(fù)雜、短期內(nèi)即可出現(xiàn)多種并發(fā)癥：凝血功能障礙、感染、肝腎綜合征、肝性腦病、中毒性鼓腸、水電解質(zhì)紊亂等。病死率高達43%80%，是我國孕產(chǎn)婦死亡 的主要原因之一，但潛在可逆轉(zhuǎn)。在我國，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次為藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等。妊娠合并病毒性肝炎 的發(fā)病率約為0.0250.08，而妊娠晚期 的發(fā)病率較高，更容易進展為重癥肝炎。一、妊娠合并重癥肝炎診斷重癥肝炎是病毒性肝炎 的一種嚴重 的臨床類型，常伴有

3、全身微循環(huán)障礙、代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭。診斷標準仍按1995年5月北京第五次全國傳染病寄生蟲學(xué)術(shù)會議討論修訂 的病毒性肝炎診斷標準中有關(guān)重型肝炎 的診斷標準。1.1肝功能 的評估指標1.1.1肝臟炎癥和壞死指標主要指丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。ALT是反映急性肝功能損害 的最敏感 的指標。1.1.2淤膽指標主要是血清膽紅素、堿性磷酸酶（AKP）及谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（GT）等。血清膽紅素水平升高是肝細胞泌膽功能 的敏感指標，間接膽紅素和總膽紅素升高會出現(xiàn)黃疸或黃疸加重。膽道梗阻時AKP明顯升高。1.1.3肝臟合成與分泌功能 的指標主要是指白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA

4、）、維生素A結(jié)合蛋白（RBP）、凝血酶原（PT）和血清膽堿脂酶（CHE）、血清總膽汁酸（TBA）。ALB 的高低是反映肝臟合成代謝功能和儲備功能 的重要指標之一，以及預(yù)后判斷 的指標,(ALB)半衰期為23周，故而其反映肝臟合成功能相對比較緩慢。PA和CEH半衰期分別為1.9d和10.0d能敏感地反映肝臟合成功能。RBP亦是反映肝臟合成功能較為敏感 的指標。凝血酶原半衰期為2d。在反映肝細胞功能急性損傷方面，PT要早、優(yōu)于ALB，在估計凝血功能方面要優(yōu)于出、凝血時間和血小板記數(shù)，是預(yù)測肝功能不全者手術(shù)危險 的良好指標。PT 的延長與肝病 的嚴重程度相一致，當(dāng)PT超過正常對照46s時已表示嚴重

5、的肝臟損害。1.2妊娠合并重癥肝炎診斷是一種嚴重 的臨床綜合征，常伴有全身微循環(huán)障礙、血液生化代謝紊亂，易并發(fā)多器官功能衰竭。其特點是起病急劇，中毒癥狀明顯，黃疸嚴重。妊娠合并重癥肝炎 的診斷要點：1.2.1黃疸迅速加深，一周內(nèi)血清膽紅素171mol/L（10mg/dl），或每日升高17.1mol/L（1mg/dl）；1.2.2肝進行性縮小，有肝臭氣味；1.2.3中毒性鼓腸，出現(xiàn)腹水，出現(xiàn)嚴重 的消化道癥狀（食欲減退、乏力、頻繁嘔吐）；1.2.4迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀（嗜睡、煩躁不安、神志不清、昏迷），即肝性腦病表現(xiàn)；1.2.5肝功能嚴重損害，全身有出血傾向，凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0

6、.51倍甚或更長，PTA40%。酶膽分離，白球比值倒置。1.2.6急性腎功能衰竭，即肝腎綜合征。1.3妊娠合并重癥肝炎并發(fā)DIC 的診斷要點血小板50109/L（50000/mm3）；凝血酶原時間較正常延長1倍以上；纖維蛋白原1.25g/L（125mg/dl）；魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。二、妊娠合并重癥肝炎高病死率原因病情復(fù)雜，末能早期識別；產(chǎn)科處理不當(dāng)：尤其是不規(guī)范產(chǎn)科處理將進一步加重病情，造成患者不可逆轉(zhuǎn) 的病情惡化，甚至直接導(dǎo)致患者死亡。分娩是妊娠合并重癥肝炎患者病情急劇變化 的轉(zhuǎn)折點，分娩后往往出現(xiàn)病情短期內(nèi)加重。恰當(dāng) 的產(chǎn)科處理可以減輕產(chǎn)后病情加重 的程度，改善妊娠合

7、并重癥肝炎患者 的預(yù)后。三、妊娠合并重癥肝炎處理妊娠合并重癥肝炎迄今尚無特效治療，目前主張早期診斷、聯(lián)合相關(guān)科室積極給予及時有效 的綜合治療、及時終止妊娠、積極防治并發(fā)癥。3.1.1基礎(chǔ)療法絕對臥床休息，專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白（20g/d,或每天0.5g/kg）、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量維生素。3.1.2綜合治療保證足夠 的熱量補充維生素B、C、K和輔酶A，糾正水電解質(zhì)紊亂，腎功能不全者須適當(dāng)限制入量避免增加心、腎負擔(dān)，一般可參考24h尿量加1000ml補給。10%門冬氨酸鉀鎂40ml溶于1

8、0%葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。每日交替使用新冰凍血漿200400ml和白蛋白1020g，以改善低蛋白血癥，同時補充凝血因子，促進血管內(nèi)皮細胞 的修復(fù)。加強肝臟解毒功能以清除體內(nèi)毒素，可用還原型谷胱甘肽0.61.2g/d靜脈滴注。嚴防出血產(chǎn)前使用血液制品積極糾正凝血功能障礙是關(guān)鍵。凝血酶原復(fù)合物富含凝血因子，一次可輸注400800U，纖維蛋白原可補充36g/d，冷沉淀612U/d。產(chǎn)后輸溫鮮血600800ml，以增加凝血因子，糾正貧血，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫 的發(fā)生。產(chǎn)后加強宮縮。預(yù)防腎功能衰竭、防止肝腎綜合征嚴重肝損害可繼發(fā)腎功能衰竭，應(yīng)注意水電解質(zhì) 的平衡維持足夠 的血容量，避

9、免腎血流量 的減少。尿少者及時利尿，可靜脈注射大劑量速尿，每次6080mg，必要時24h重復(fù)1次，若仍無效，及時予以血液透析。肝性腦病 的防治降血氨：偏堿中毒時，可選用精氨酶每日1020mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，偏酸中毒時，選用乙酰谷氨酰胺每日0.6g加入葡萄糖液中靜脈滴注；減少腸道氨和內(nèi)毒素 的吸收：可用培菲康或整腸生等含有雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸鏈球菌 的制劑，抑制腸道中氨和產(chǎn)內(nèi)毒素細菌 的生長，減少氨及內(nèi)毒素從腸道吸收；還可用乳果糖每日23次，每次1030ml。剖宮產(chǎn)術(shù)前，病情允許時，術(shù)前可灌腸（生理鹽水100ml、杜秘克30ml、氟哌酸1g）。輸注14氨基酸800，250ml加等量10

10、%葡萄糖每分鐘不超過3ml，每日2次或支鏈氨基酸3H注射液250ml，靜脈滴注，每日12次，可促進肝臟細胞增生和肝功能恢復(fù)。肝刺激生長因子促肝細胞生長素（PHCF）80100mg,加入10%葡萄糖100ml滴注，可刺激肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生；胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用35次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。人工肝輔助支持系統(tǒng)（ALSS）治療可于產(chǎn)后72h進行?？共《局委煟涸型砥贖BV陽性者可予拉米夫定（LAM）或替比夫定抗病毒治療；孕晚期LAM抗病毒治療，不僅可以緩解肝臟病變，而且能夠有效阻斷HBV宮內(nèi)感染；且LAM對胎兒是安全 的?？垢腥荆簾o論有

11、無感染征象，均應(yīng)予以對肝腎功能影響最小 的廣譜抗生素?？笹桿菌、厭氧菌抗生素；丙種球蛋白。不宜應(yīng)用經(jīng)腎臟消除 的藥物，避免病情發(fā)展加速肝腎綜合征 的發(fā)生，肝功能不全者如何選擇藥物，具體見參考文獻。3.2產(chǎn)科處理3.2.1妊娠早期應(yīng)在積極治療情況下，待病情穩(wěn)定后可施行人工流產(chǎn)術(shù)。3.2.2妊娠中期以保肝治療而不宜貿(mào)然行引產(chǎn)術(shù)，但經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)者于支持治療后可引產(chǎn)，依沙吖啶引產(chǎn)效果優(yōu)于水囊引產(chǎn)，對肝功能影響不大。3.2.3妊娠晚期妊娠期肝臟負擔(dān)較非孕期為重，一旦發(fā)生肝功能衰竭，病情常更兇險，選擇恰當(dāng)機會終止妊娠可提高搶救孕產(chǎn)婦 的成功率。一旦確診，應(yīng)于積極綜合治療后采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，以提高

12、母嬰成活率。3.2.4分娩與產(chǎn)褥期必須注意以下三個方面，重點在防止DIC 的發(fā)生，而產(chǎn)科處理尤為關(guān)鍵重要。處理要點如下：產(chǎn)前及時綜合治療，特別是足量補充凝血因子，重癥肝炎患者肝臟凝血因子合成減少，出血、凝血時間明顯延長，分娩時必然影響子宮胎盤剝離面 的止血功能，引起產(chǎn)后大出血，進一步消耗凝血因子，發(fā)生DIC，加重肝臟 的損害，預(yù)后極差。因此在分娩前盡早糾正凝血功能障礙是防止產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、DIC 的關(guān)鍵。終止妊娠時機：晚期妊娠合并重癥肝炎，多數(shù)學(xué)者主張積極治療補充凝血因子，糾正低蛋白血癥2448h后行剖宮產(chǎn)，然而肝衰竭患者 的肝臟已經(jīng)不能合成主要 的凝血因子，而補充 的各種凝血因子將隨著機體

13、 的代謝而不斷消耗掉；不少情況患者入院2448h內(nèi)就分娩，所以，既要及時糾正凝血功能障礙，又要在凝血功能得到改善 的情況下及時剖宮產(chǎn)；妊娠合并重癥肝炎，肝臟損害進展快，通常妊娠末終止前，其病情難以有根本 的改善，因此一旦確診，在盡快補充足量凝血因子，補充血漿、白蛋白，只要入院時產(chǎn)程未進入活躍期即可行剖宮；活躍期后術(shù)前準備充分者仍主張剖宮產(chǎn)。主動干預(yù)分娩：妊娠晚期合并重癥肝炎患者體內(nèi)蛋白合成障礙之低蛋白血癥、肝性腦病易發(fā)生子宮收縮乏力，產(chǎn)程中對宮縮 的痛感不敏感，患者感覺腹痛時已進入活躍期，第二產(chǎn)程無法用力屏氣，即使行產(chǎn)鉗或兒頭吸引產(chǎn)，仍容易發(fā)生宮縮乏力、胎盤滯留，產(chǎn)后大出血兇猛，很快出現(xiàn)DIC

14、，搶救困難，往往第三產(chǎn)程還沒有完成就死亡。所以多數(shù)學(xué)者主張重癥肝炎盡量創(chuàng)造條件剖宮產(chǎn)。從產(chǎn)科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產(chǎn)程雖然進展良好，亦應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程而行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有利減少產(chǎn)婦 的體力消耗及減少新生兒窒息。剖宮產(chǎn)麻醉方式 的選擇：可選用硬膜外麻醉，當(dāng)血小板60109/L（60000/mm3）、凝血酶原時間大于正常值1.5倍 的情況下，應(yīng)選擇氣管內(nèi)全身麻醉；術(shù)中術(shù)后避免使用鎮(zhèn)靜藥。3.3并發(fā)DIC之處理妊娠晚期合并重癥肝炎、DIC 的處理與非孕期時 的處理相似，重點在防止DIC 的發(fā)生，而產(chǎn)科處理尤為關(guān)鍵重要。根據(jù)產(chǎn)科特點，在無產(chǎn)兆而發(fā)生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU

15、）加5%葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鐘左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，靜脈緩滴。以后再根據(jù)化驗結(jié)果決定肝素 的應(yīng)用劑量。如已臨產(chǎn)或在產(chǎn)后24小時之內(nèi)發(fā)生DIC者，應(yīng)以輸溫鮮血、凍干血漿等為主，而不宜貿(mào)然使用肝素，因為此時已有嚴重 的凝血因子缺乏；有學(xué)者主張在輸入新鮮血 的同時用肝素25mg緩慢滴注，以后隔46h視試管法凝血時間及病情變化繼續(xù)給藥。應(yīng)用得當(dāng)，可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。四、妊娠合并重癥肝炎 的防治早期識別與及時轉(zhuǎn)運：婚前、孕早期體檢及時發(fā)現(xiàn)肝炎病毒攜帶，加強圍產(chǎn)保健，提高醫(yī) 護人員認識，做到早期識別與及時轉(zhuǎn)運，對降低妊娠合并重癥肝炎病死率有非常重要 的意義。孕期定期檢查肝功能，特別是肝炎病毒感染者受孕，更應(yīng)該進一步檢測病毒載量，以估計是