四大穿刺操作規(guī)范 (2)

1、.四大穿刺操作規(guī)范一、腹腔穿刺1、適應(yīng)癥：檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助明確病因；腹膜腔內(nèi)注藥；減輕壓迫癥狀；2、禁忌癥：躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病前兆；嚴(yán)重腸脹氣；妊娠；結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫等3、穿刺部位選擇：（1）反麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與左髂前上棘連線中外1/3處）；（2）臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)以上1cm水平左右各1.5cm處；（3）臍水平與腋中線或腋前線交點(diǎn)（側(cè)臥位）；（4）B超定位處。4、方法：術(shù)前囑患者排空膀胱；患者取坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位，腹水較少時(shí)取側(cè)臥位；常規(guī)消毒、鋪巾，戴無(wú)菌手套，2%利多卡因局麻；左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚；診穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50m

2、l消毒注射器，經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失，針尖已進(jìn)入腹膜腔，抽取腹水20100ml送驗(yàn)。大量腹水時(shí)，用針座接有橡皮管針頭，于麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，緩慢放液，記量、送檢。放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。5、注意事項(xiàng)：腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時(shí)損傷充盈膀胱；穿刺點(diǎn)因避開炎癥感染；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作；穿刺大量腹水的患者，應(yīng)將腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后

3、，斜行穿經(jīng)腹腔，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯(cuò)開，以防腹水沿針眼外溢；進(jìn)針不宜太深，以免損傷腸管；腹腔內(nèi)積液為血性時(shí)，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液；密切觀察患者生命體征，如有頭暈、心悸、氣短、面色蒼白等，停止操作并處理；穿刺后腹水流出不止時(shí)，可用火棉封閉；放出腹水后，將多頭腹帶逐步收緊，放臵腹壓驟減引起休克；大量放腹水可引起電解質(zhì)紊亂、白蛋白丟失，初次放液應(yīng)不大于3000ml；血性腹水留取標(biāo)本后，不再放液；肝功能損害患者放腹水應(yīng)謹(jǐn)慎，以免誘發(fā)肝心腦病；診穿時(shí)針頭不宜太細(xì)，以免得到假陰性結(jié)果；術(shù)后仰臥12h，放液前后檢測(cè)生命體征及腹部體征，穿刺結(jié)束后記腹水量；二、骨髓穿刺1、適應(yīng)癥：各種血

4、液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。2、禁忌癥：血友病及凝血功能障礙性疾病3、穿刺部位選擇髂前上棘:髂前上棘后上方12cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；胸骨柄:此處骨髓含量豐富，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn)，較少選用；腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。4、操作方法：體位：胸骨及髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位。髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞

5、巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜。將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。拔出針芯，接20ml注射器，緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，抽吸0.10.2ml，并推于玻片上，迅速制作涂片56張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。如需骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。如未能抽得骨髓液，可能是

6、針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，或進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，隨將消毒紗蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。5、注意事項(xiàng)術(shù)前查凝血功能；注射器及穿刺針確保干燥，以免溶血；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋；骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片，以免凝固；多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。三、胸膜腔穿刺術(shù)1、適應(yīng)證診斷性穿刺，

7、以確定積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸；胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸的治療。2、禁忌癥：穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷；有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大喀血、嚴(yán)重肺結(jié)核，肺氣腫等。3、穿刺部位選擇胸部叩診實(shí)音最明顯部位胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第79肋間；有時(shí)也選腋中線第67肋間或腋前線第56肋間為穿刺點(diǎn)。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。氣胸抽氣減壓：鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間。4、操作方法體位：患者取坐位面向椅背，兩前臂臵于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨

8、下緣走行，故應(yīng)經(jīng)下一肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)核血管。常規(guī)消毒、鋪洞巾，帶無(wú)菌手套，2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（針尾橡皮管用血管鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示已穿過胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、注意事項(xiàng)操作前向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（

9、安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml處理。診斷性抽液50-100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。凝血缺陷、

10、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。用血管鉗夾?。┭芈樽硖幚吖巧暇壘従彺倘?，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示已穿過胸膜壁層，取注射器接上橡皮管，松開血管鉗，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。記錄液量并送檢（常規(guī)、生化、免疫、病原學(xué)及病理檢查等）。抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。5、注意事項(xiàng)操作前向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）1Omg以鎮(zhèn)靜止痛。穿刺過程中避免咳嗽。密切觀察患者反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇

11、痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml處理。診斷性抽液50-100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查癌細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝藥物治療者，應(yīng)做相應(yīng)處理后再行此術(shù)。胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的發(fā)生。四、腰椎穿刺1

12、、適應(yīng)癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等；腦血管意外的診斷與鑒別診斷，包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；腫瘤性疾病的診斷與治療，用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。2、禁忌癥：顱內(nèi)占位性病變，尤其是后顱窩占位性病變；顱內(nèi)壓升高患者；休克、衰竭或?yàn)l危病人；穿刺點(diǎn)附近局部皮膚有炎癥或者脊柱病變；3、操作方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對(duì)面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎

13、間隙寬度，便于進(jìn)針。以髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，通常取第34腰椎棘突間隙，也可在上一個(gè)或下一個(gè)椎間隙進(jìn)行。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然消失（成人進(jìn)針深度為46cm，兒童為24cm），此時(shí)將針蕊緩慢拔出，即可見無(wú)色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70180mmH2O或4050d/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，

14、最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測(cè)壓管，收集腦脊液25ml，送驗(yàn)常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。術(shù)后去枕仰臥46h，多飲鹽開水，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。4、注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免

15、引起微血管損傷。穿刺時(shí)如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時(shí)，應(yīng)立即停止操作。在鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。心肺復(fù)蘇操作流程首先評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全1、意識(shí)的判斷；用雙手輕拍病人雙肩，問:“喂！你怎么了？”告知無(wú)反應(yīng)。2、檢查呼吸：觀察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005）告知無(wú)呼吸，3、呼救：來(lái)人啊！喊醫(yī)生！推搶救車！除顫儀！4、判斷是否有頸動(dòng)脈搏動(dòng)；用右手的中指和食指從氣管正中環(huán)狀軟骨劃向近側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，告之無(wú)搏動(dòng)（數(shù)1001，1002，1003，1004，1005判斷五秒以上10秒以下）。5、松解衣領(lǐng)及褲帶。6、胸外心臟按壓；兩乳頭連線中點(diǎn)（胸骨中下1/3處），用左手掌跟緊貼病人的胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂深直，用上身力量用力按壓30次（按壓頻率至少100次分，按壓深度至少5cm）7、打開氣道；仰頭抬頜法?？谇粺o(wú)分泌物