嬰幼兒反復(fù)喘息并不一定都是支氣管哮喘

1、防感寶貝官網(wǎng)：htt P： /防感寶貝： htt P： /嬰幼兒反復(fù)喘息并不一定都是支氣管哮喘關(guān)于嬰幼兒哮喘的診斷，過去的教科書里面有“評分法”、“主癥法”等方法，如果 按教科書里面的診斷方法，給很多小兒過早戴上“哮喘”的“帽子”，加上某些廠商宣傳, 進(jìn)行所謂的“正規(guī)治療”，過度用藥也給家庭和社會帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時過度的治 療也對小兒帶來很大的副作用，嚴(yán)重影響小兒的健康成長。早在10年前，我就極力反對當(dāng)時專家們制定的“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，但是人微言輕，沒有 多在的作用。近年來，隨國外對嬰幼兒喘息認(rèn)識的進(jìn)展，國內(nèi)專家們的觀點也在改變，

2、但 是還有很多的“專家們”，給小兒亂戴“哮喘”的“帽子”，為此，寫了這篇文章，供大 家參考。、喘息是嬰幼兒常見的呼吸道癥狀喘息是嬰幼兒罹患下呼吸道疾病的常見癥狀，喘息的病理基礎(chǔ)是由于細(xì)支氣管的炎癥, 粘膜充血、水腫、粘液分泌增加、粘液栓塞使氣道狹窄所致，由于嬰幼兒排痰困難，因此 在患下呼吸道疾病時，咳嗽與喘息常同時存在，常見于毛細(xì)支氣管炎。由于嬰幼兒氣道發(fā) 育尚不完善，喘息常常反復(fù)發(fā)生。大多數(shù)嬰幼兒喘息的發(fā)作和呼吸道病毒性感染相關(guān)，最常見的病毒有鼻病毒、冠狀病 毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒以及副流感病毒等。研究發(fā)現(xiàn)，某些嬰幼兒可能僅有單次、 輕度的喘息，持續(xù) 2-3天，常是由于首次呼吸道病毒感

3、染所致的毛細(xì)支氣管炎癥。另一些 嬰幼兒，可能每次受涼后即有喘息發(fā)作。二、嬰幼兒反復(fù)喘息并不都是支氣管哮喘有專家認(rèn)為，嬰幼兒反復(fù)喘息在除外異物等其他喘息性疾病后要考慮支氣管哮喘, 并主張早期激素吸入治療。其實嬰幼兒反復(fù)喘息并不一定都是支氣管哮哮喘。反復(fù)喘息是 支氣管哮喘的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但并非所有兒童的反復(fù)喘息都是支氣管哮喘。有證據(jù)顯 示在兒童中有幾類以反復(fù)喘息為主要特征的呼吸道癥候群，其中一部分病程遠(yuǎn)比支氣管哮 喘短，病毒相關(guān)性喘息就是主要類型之一。病毒導(dǎo)致的喘息性疾病中最常見的是呼吸道合胞病毒（RSV性毛細(xì)支氣管炎，該病RSV恢復(fù)后常表現(xiàn)以反復(fù)喘息或哮喘樣癥狀為特征的反應(yīng)性氣道疾病，同時該

4、病也是支氣管哮 喘形成的危險因素之一。但是RSV毛細(xì)支氣管炎之后的反復(fù)喘息并不都是支氣管哮喘。毛細(xì)支氣管炎是反復(fù)喘息是哮喘形成的主要危險因素，但危險性隨著患兒年齡的增大而減 少，RSV感染導(dǎo)致的喘息可以持續(xù) 5年以上。因此許多學(xué)者認(rèn)為，雖然RSV毛細(xì)支氣管炎后可以出現(xiàn)反復(fù)喘息，但僅有少數(shù)兒童在青春期發(fā)展為哮喘。除了 RSV外 其他病毒也能導(dǎo)致反復(fù)喘息，大部分 3歲內(nèi)有喘息發(fā)作的兒童預(yù)后良好。 大約有1/3的兒童會反復(fù)發(fā)生喘息，但其中 60%的兒童到6歲時喘息不再發(fā)生。這部分兒童 的肺功能在發(fā)生呼吸道疾病之前就較正常兒童低，相反那些到青春期仍持續(xù)喘息的兒童早 期肺功能卻正常?？赡艿脑蚴沁@些兒童

5、的氣道先天狹小，病毒感染后容易導(dǎo)致氣道阻塞 而發(fā)生喘息，當(dāng)他們的氣道隨年齡增大而發(fā)育成熟時，喘息發(fā)生的機(jī)會也相應(yīng)減少。病毒相關(guān)喘息和支氣管哮喘可能有著不同的病理生理機(jī)制，Kuehni等的研究證實兒童生后第一年有喘息癥狀者，在其出現(xiàn)呼吸道癥狀前的肺功能異于無呼吸道癥狀的兒童， 因此早期肺功能下降可作為早期短暫喘息的預(yù)測指標(biāo)。此外，病毒相關(guān)性喘息與支氣管哮 喘還有不同的氣道炎癥細(xì)胞反應(yīng)。對兒童支氣管哮喘的活組織檢查發(fā)現(xiàn)其特征符合支氣管 哮喘的典型病理改變，如嗜酸細(xì)胞增加等。而支氣管肺泡灌洗液的研究提示雖然病毒誘發(fā) 的喘息和支氣管哮喘一樣都有細(xì)胞總數(shù)增高，但主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加。嬰幼兒

6、喘息的鑒別診斷是困難的，因為病毒相關(guān)性喘息與支氣管哮喘的癥狀和肺功能 改變相似。如果支氣管哮喘的定義是可逆性的氣道阻塞，那么這些感染時有喘息癥狀、發(fā) 作間歇時癥狀消失的兒童符合這個定義。如果支氣管哮喘定義為過敏性氣道疾病，由于這 部分兒童中很少有過敏狀況，因此不符合支氣管哮喘的診斷。此外由于呼吸道病毒感染是 哮喘的觸發(fā)因素，更使診斷復(fù)雜化。過去用于兒童早期暫時喘息的命名有喘息性支氣管炎、喘息相關(guān)性呼吸道疾病、哮喘性支氣管炎、支氣管哮喘綜合征等。1969年McNicol認(rèn)為臨床上是不能區(qū)分喘息性支氣管炎和支氣管哮喘的，因此在實際工作中應(yīng)將其合并而不是分割，所有反復(fù)喘息的兒童均應(yīng) 視作支氣管哮喘，

7、直到其被證明不是支氣管哮喘為止。19世紀(jì)80年代后，兒童喘息性疾病逐漸被“支氣管哮喘”診斷所覆蓋，此舉改了全球哮喘診斷率過低和治療不足的局面，對 大多數(shù)年長兒童而言，這是有益的，因為此舉可減少抗生素的應(yīng)用。但是在嬰幼兒中并非 如此，支氣管哮喘的威脅被夸大，出現(xiàn)了治療過度的情況，許多病毒相關(guān)性喘息接受了不 合適且無效的抗哮喘治療。診斷的擴(kuò)大化也使人們對過去20年中有關(guān)哮喘發(fā)病率上升的病因產(chǎn)生了誤解。三、支氣管哮喘的高危因素Tusco n兒童研究中心曾創(chuàng)立用以確定反復(fù)喘息嬰幼兒發(fā)生哮喘的高危因素指標(biāo)，見確定哮喘的臨床指征主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)生診斷父母患有哮喘1.醫(yī)生診斷患兒有過敏性鼻炎2.醫(yī)生診

8、斷患兒有異位性皮炎2.非感冒引起的喘息3 .嗜酸粒細(xì)胞4%嚴(yán)格的指標(biāo)包括在生后頭 3年中反復(fù)喘息加上另一主要危險因素（父母有哮喘或濕疹 史），或3個次要危險因素中的 2個（嗜酸粒細(xì)胞增多、非感冒所致喘息和過敏性鼻炎）不嚴(yán)格的指標(biāo)包括生后頭 3年任何一次喘息加上述相同的危險因素。應(yīng)用這些指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：613歲時有哮喘癥狀者，不嚴(yán)格指標(biāo)陽性的兒童有59%嚴(yán)格指標(biāo)陽性的兒童為 76%嚴(yán)格指標(biāo)陰性的兒童 95%上在613歲時不發(fā)生哮喘。應(yīng)用這些 指征可正確、合理地預(yù)測以后哮喘的發(fā)生。四、激素在年幼兒反復(fù)喘息中的應(yīng)用價值有關(guān)嬰幼兒喘息治療問題的爭議歷來已久，其原因在于局部給藥方式的復(fù)雜性和對治 療反應(yīng)評價的

9、困難。由于多數(shù)預(yù)后良好，因此其治療的必要性也值得斟酌。許多研究報告 認(rèn)為支氣管擴(kuò)張劑對緩解喘息癥狀沒有或僅有輕度作用，原因可能是嬰幼兒喘息的主要病 理是炎癥導(dǎo)致的氣道水腫和黏液栓形成，故對3受體無反應(yīng)。吸入激素是對年長兒支氣管哮喘的主要預(yù)防措施，但其在嬰幼兒喘息中的治療地位尚不清楚。（一）激素治療能否減少 RSV毛細(xì)支氣管炎之后喘息英國的資料認(rèn)為早期霧化吸入布地奈德6周，不能減輕毛細(xì)支氣管炎的癥狀，也不能預(yù)防6月內(nèi)的喘息復(fù)發(fā)。丹麥的研究發(fā)現(xiàn)，給 24月齡因RSV感染而住院的兒童口服潑尼松不影響急性期癥狀，也不影響出院后1個月及1年的預(yù)后。荷蘭也有報道，毛細(xì)支氣管炎急性期口服潑尼松不能減少 5歲

10、時的喘息發(fā)生。FOX報道病毒性毛細(xì)支氣管炎住院后霧化吸 入布地奈德8周，12個月內(nèi)咳嗽和喘息的發(fā)生并無減少。Cade也沒發(fā)現(xiàn)急性期吸入激素有長期和短期療效。而 Kajosaari報道吸入激素對預(yù)防 RSV毛細(xì)支氣管炎后的喘息有效，其中 受益最大的是有特應(yīng)征的孩子。瑞典一項研究發(fā)現(xiàn)吸入激素68周能減少喘息和嚴(yán)重呼吸道疾病的發(fā)生率。芬蘭報道給予霧化吸入布地奈德4個月，可減少反復(fù)喘息的發(fā)生，但終RSV止治療后不久療效消失。從上述資料可以看出，目前尚無足夠的證據(jù)證明激素能減少 毛細(xì)支氣管炎后發(fā)生的反復(fù)喘息。（二）激素對反復(fù)喘息有無防治作用激素治療的長期目標(biāo)是防止氣道重塑，短期目標(biāo)則是控制癥狀。正因為支

11、氣管哮喘始 于兒童期，故部分兒科呼吸專家認(rèn)為早期激素治療能夠改變疾病的經(jīng)過，防止氣道重塑和 不可逆性氣道阻塞，而另一些專家卻對年幼兒反復(fù)喘息是否需要激素治療以及何時開始激 素治療提出質(zhì)疑。首先，年幼兒喘息的病因很多，最常見的是病毒，其與支氣管哮喘有不 同的發(fā)病機(jī)制，以后也較少發(fā)展為支氣管哮喘，對這部分患兒特別是3歲以下兒童的長期激素治療可能會造成治療過度。其次，對沒有癥狀的支氣管哮喘兒童，其肺功能受損并不 一定表明氣道存在不可逆性阻塞，它僅僅提示存在有輕度的氣道炎癥；再者，雖然有新的 吸入裝置問世，但氣道內(nèi)仍然很難有足夠的藥物沉積；此外，由于研究設(shè)計、采納標(biāo)準(zhǔn)、 治療時間、研究終點的不同，有關(guān)

12、激素對嬰幼兒急性期和慢性期喘息的治療作用尚有不同 的結(jié)論；最后，循證醫(yī)學(xué)研究也沒有顯示吸入激素對病毒相關(guān)性喘息的益處。因此，對反 復(fù)喘息的嬰幼兒給予激素治療尚需慎重。（三）哪些兒童可以選用激素治療在2002年版NHLBI的支氣管哮喘診治指南中，專家建議對以下特征的嬰幼兒予長期控制治療：（1）每周2次以上需藥物控制癥狀；（2）兩次嚴(yán)重喘息發(fā)作間隔小于 6周；（3）過去1年中影響睡眠的喘息發(fā)作大于3次，且有發(fā)展成支氣管哮喘危險因素如父母哮喘、特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎、沒有感冒的喘息、血嗜酸細(xì)胞增高等。總之，嬰幼兒反復(fù)喘息大多數(shù)屬于早期暫時喘息，多數(shù)與病毒感染有關(guān)，在學(xué)齡期 后不再發(fā)生，僅少部分發(fā)展為哮喘。應(yīng)該考慮用病毒相關(guān)性喘息、遷延性毛細(xì)支氣管炎或