急性心衰的治療策略課件

1、急性心衰的治療策略,1,急性心衰的治療策略,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 于 漢 力 教授,急性心衰的治療策略,2,急性心力衰竭的定義,定義: 是繼發(fā)于心功能異常的、急性發(fā)作的癥狀和體征。可伴隨或不伴隨既往心臟病史。包括急性左心功能不全、急性右心功能不全、收縮性心功能不全、舒張性心功能不全、心律失常或/和心臟前后負(fù)荷異常,急性心衰的治療策略,3,急性心力衰竭的病理與生理機(jī)制,發(fā)病特點(diǎn)： 1可以是心臟和心外因素發(fā)病 2可以隨著急性綜合征緩解表現(xiàn)為一過(guò)性、可逆 3可以引起永久性損害而導(dǎo)致慢性心力衰竭 發(fā)生急性心力衰竭后，可引起心排血量顯著、急劇降低，從而導(dǎo)致組織灌注不足(A系統(tǒng))、小循環(huán)急

2、性淤血,急性心衰的治療策略,4,前向性心衰和后向性心衰,流入一個(gè)或兩個(gè)心室的壓力增加后向性心衰機(jī)理：左室舒張壓、左房壓及肺靜脈壓升高；導(dǎo)致壓力后向傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致右心室衰竭，肺動(dòng)脈高壓及全身靜脈壓升高，引起器官淤血，又可導(dǎo)致心輸出量減少，發(fā)生前向性心衰,急性心衰的治療策略,5,由左室衰竭引起心輸出量不足前向心衰,可引起腎、腦、骨骼肌灌注不足的臨床表現(xiàn) 左心前向性急性心力衰竭 臨床特點(diǎn)：呼吸困難、心源性休克 多種病因：ACS；急性心肌炎；急性瓣膜功能障礙；慢性瓣膜病；瓣膜病術(shù)后；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；胸外傷；肺栓塞；心包填塞等,急性心衰的治療策略,6,左心后向性心衰（與左心衰有關(guān),臨床可表現(xiàn)為肺水腫的特

3、點(diǎn) 心外因素：嚴(yán)重高血壓及心輸出量狀態(tài) 神經(jīng)癥狀 急性損傷：AMI 心肌缺血 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣功能障礙 左室壁瘤、心律失常 右室后向性心衰（與急性右心衰竭縱使征,肺和右心功能不全有關(guān)） 病因：慢性肺疾惡化；大面積肺炎；肺梗塞；急性右室梗塞；三尖瓣功能不全(外傷或感染)；先心病導(dǎo)致的右心衰;腎病綜合征；終末期肝??；急性亞急性心包??；左心疾病發(fā)展為右心衰,急性心衰的治療策略,7,急性心衰綜合征最終共同特點(diǎn),是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要，不進(jìn)行合理治療可引起死亡或慢性心衰。 由于急性心肌梗死后發(fā)生心肌缺血、頓抑或冬眠引起的心功能不全經(jīng)過(guò)治療是可以恢復(fù)的,急性心衰的治療策略,8

4、,心肌頓抑,是在較長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血后發(fā)生的心功能不全 （可逆性）。頓抑心肌可保持收縮能力，并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)，血流恢復(fù)后仍可短期保持頓抑狀態(tài)。 發(fā)生功能不全的機(jī)制：氧化超負(fù)荷、Ca2+體內(nèi)平衡的改變、收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性下降和心肌抑制因子的作用 。 心肌冬眠 由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞是完好的，改善供氧后可以恢復(fù)其正常功能。與頓抑心肌可同時(shí)存在，愈后取決于損傷持續(xù)時(shí)間及血流再通時(shí)間和程度,急性心衰的治療策略,9,基本病因一、前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷,左心室前負(fù)荷增加： 心臟因素：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；室間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心外因素： 輸液過(guò)多；腎功衰竭；內(nèi)分泌疾病

5、引起排液過(guò)少； 高心輸出量：甲亢中毒心；貧血,急性心衰的治療策略,10,右心室前負(fù)荷增加： 房間隔缺損 二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣下移畸形；風(fēng)心病；感染性心內(nèi)膜炎 艾森曼格綜合征,急性心衰的治療策略,11,基本病因二、后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷,左心后負(fù)荷增加： 心臟因素： 慢性心臟疾病導(dǎo)致的心功能失代償期 急性心肌損傷：AMI；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣急性功能障礙 左室壁瘤、心律失常、主動(dòng)脈瓣狹窄 心外因素： 高血壓、 高心輸出量、貧血、甲亢中毒心、腦腫瘤或創(chuàng)傷,急性心衰的治療策略,12,右心室后負(fù)荷增加： 心肺病因： 肺動(dòng)脈高壓； 慢性肺部疾病惡化：大面積肺炎；肺梗塞； 急性右心梗死； 長(zhǎng)期先天性心臟 非心

6、臟病因：腎病綜合征；終末期肝??；各種產(chǎn)生血管活性肽的肝病,急性心衰的治療策略,13,心律失常：急性發(fā)作時(shí)可發(fā)生肺淤血，之后大循環(huán)淤血 快速房顫 室上性心動(dòng)過(guò)速 緩慢性心律失常,急性心衰的治療策略,14,急性心力衰竭的分級(jí),根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進(jìn)行Killip分級(jí)（臨床分型）： 級(jí)：無(wú)心力衰竭，無(wú)心功能失代償?shù)呐R床癥狀 級(jí)：符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：中下肺野濕羅音，室性 奔馬律 胸片：肺靜脈高壓、肺充血 級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭：明顯肺水腫、滿布濕羅音 級(jí)：心源性休克,急性心衰的治療策略,15,Forresten分級(jí)：（血流動(dòng)力學(xué)分型） 根據(jù)臨床特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周低灌注特點(diǎn)及肺淤血特點(diǎn),急性

7、心衰的治療策略,16,按照臨床嚴(yán)重性分級(jí)（根據(jù)末梢灌注情況及肺部羅音） 級(jí)：皮膚干、溫暖 級(jí)：皮膚濕、溫暖 級(jí)：皮膚干、冷 級(jí)：皮膚濕、冷,急性心衰的治療策略,17,急性心力衰竭的診斷,臨床特點(diǎn)： 癥狀： 突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難：3040次/分；強(qiáng)迫坐位，頻繁咳嗽，白色、粉紅色泡沫痰，煩躁、大汗，面色灰白、發(fā)紺 體征： 頸靜脈怒張，交替脈，心率快、心音低鈍，S1減弱，P2亢進(jìn)，奔馬律。原有心臟病雜音，兩肺野水泡音、哮鳴音,急性心衰的治療策略,18,心電圖： 可確定心率、心律及幫助確定病因，評(píng)價(jià)心 臟的負(fù)荷情況 胸部X線： 可評(píng)估心肺的原發(fā)病及鑒別左心衰或炎癥 CT或食道超聲： 診斷主動(dòng)脈夾層，

8、螺旋CT血管造影診斷肺梗塞,急性心衰的治療策略,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治?血漿B型鈉尿肽（BNP）可用以鑒別呼衰和心衰，及作為判定急性心衰嚴(yán)重程度的信息 超聲心動(dòng)：可評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)改變及心臟功能；評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓、AMI時(shí)室間隔破裂及心包積液 其他檢查：冠脈造影以評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征,急性心衰的治療策略,20,急性心力衰竭的治療一、儀器監(jiān)測(cè),無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)： 血壓、體溫、呼吸、心率、心電圖，血離子、腎功、血糖等相關(guān)感染、代謝紊亂標(biāo)志物 有創(chuàng)檢查： 動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)壓；中心靜脈壓；肺動(dòng)脈導(dǎo)管,急性心衰的治療策略,21,根據(jù)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)AHF治療,注：AHF病人：低CI為18-20mmHg,急性心衰的

9、治療策略,22,二、急性心力衰竭的一般治療,感染 糖尿病 監(jiān)測(cè)代謝狀態(tài) 腎功,急性心衰的治療策略,23,三、氧和輔助通氣,保持正常范圍血氧飽和度（9598%） 吸氧：適合急性心衰時(shí)低氧血癥患者 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣、經(jīng)鼻間歇性正壓通氣使用CPAP和NIPPV能明顯減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣 氣管插管機(jī)械通氣,急性心衰的治療策略,24,氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,呼吸肌疲勞 （少見） 作用：緩解呼吸窘迫 保護(hù)氣道免于胃返流損傷 改善肺部氣體交換 保證支氣管灌洗,急性心衰的治療策略,25,四、藥物治療,一）開辟靜脈通道，立即5%嗎啡0.3mg iv,必要時(shí)可重復(fù) （二）血管擴(kuò)張劑 對(duì)于大多數(shù)AHF病人而

10、言，血管擴(kuò)張劑是一線用藥,急性心衰的治療策略,26,表2 AHF時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的指征和劑量,急性心衰的治療策略,27,1硝酸酯,在AHF，特別是ACS患者 作用：緩解肺充血 不減少心輸出量 不增加心機(jī)耗氧量 降低心臟前后負(fù)荷 不減少組織灌流,急性心衰的治療策略,28,兩個(gè)AHF隨機(jī)試驗(yàn)顯示，血流動(dòng)力學(xué)能耐受的最大劑量硝酸酯合并小劑量速尿，優(yōu)于單獨(dú)大劑量速尿治療 缺點(diǎn)：迅速產(chǎn)生耐藥性 特別是靜脈給予大劑量 有效性僅維持16-24h,急性心衰的治療策略,29,2 硝普鈉,適應(yīng)癥：重癥心衰，瓣膜返流 后負(fù)荷增加，高血壓心衰 用法用量：0.3ug/kg/min5ug/kg/min 漸減量后 停藥，監(jiān)

11、測(cè)氰化物 注意：嚴(yán)重肝腎功能衰竭慎用 ACS可引起冠脈竊血綜合征,急性心衰的治療策略,30,3 Nesiritide 奈西利肽,與硝普納相比，可更為有效地改善血流動(dòng)力學(xué)。 是一種重組人腦肽，通過(guò)心室室壁張力增加、心肌肥厚和容量超負(fù)荷的反應(yīng)而產(chǎn)生的 作用：通過(guò)動(dòng)脈靜脈，冠脈擴(kuò)張，增加鈉鹽排泄抑制RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 不良反應(yīng)：易引起低血壓，有些人無(wú)效,急性心衰的治療策略,31,三）利尿劑：減少血漿和細(xì)胞外液，減輕水鈉潴留；可降低左、右心室充盈壓，減輕周圍循環(huán)淤血。 袢利尿劑：速尿、特舒尼、丁脲氨、利尿酸等 是有機(jī)酸，作用于Henle袢升支粗段，抑制氯在袢的髓質(zhì)和皮質(zhì)部分重吸收，伴隨鉀主動(dòng)運(yùn)送

12、，抑制鈉的被動(dòng)吸收。30分鐘起效，1-2h達(dá)高峰，單次大劑量使用效果較好，與硝酸酯類分用效果較好 用法：靜注，2040mg 靜點(diǎn)，5%葡萄糖100ml250ml, 速尿 100200mg,急性心衰的治療策略,32,噻嗪類,是一種有機(jī)酸，與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于近曲小管。嚴(yán)重心衰時(shí)抑制氯的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和鈉的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。 有機(jī)酸的終末產(chǎn)物積聚后可與噻嗪類利尿劑競(jìng)爭(zhēng)近曲小管，所以腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/h時(shí)噻嗪類利尿劑無(wú)效，而美托拉索低于10ml/h時(shí)仍有效，12h起效，持續(xù)612h,急性心衰的治療策略,33,副作用,低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 血管內(nèi)容量喪失引起腎前性氮質(zhì)血癥 少數(shù)中性粒細(xì)胞減少 血小板減少

13、 肝功障礙,急性心衰的治療策略,34,利尿劑抵抗：在獲得水腫緩解前，對(duì)利尿劑的反應(yīng)減弱或消失的臨床狀態(tài),原因： 靜脈內(nèi)容量耗竭 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 容量喪失后Na+攝取反跳 遠(yuǎn)端腎單位肥厚 減少腎小管分泌（腎功能衰竭，NSAIDs） 減少腎的灌注（低心輸出量） 腸道吸收利尿劑受損 藥物或食物（攝入高鈉）順從性差,急性心衰的治療策略,35,利尿劑抵抗的治療,限制Na+/H2O攝入，監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 補(bǔ)充血容量不足 增加利尿劑劑量和/或給藥次數(shù) 采取靜脈“彈丸”注射（較口服）或靜脈滴注5-40mg/h（較 大劑量“彈丸”注射更有效） 利尿劑聯(lián)合治療：速尿+HCT；速尿+螺內(nèi)酯；美托拉索+ 速尿（腎衰時(shí)也有作

14、用）減少ACE抑制劑劑量或使用 小劑量ACEI 如對(duì)以上治療無(wú)反應(yīng)可考慮超濾或透析治療,急性心衰的治療策略,36,副作用,神經(jīng)內(nèi)分泌激活 （RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)） 低鉀、低鎂和低氯性堿中毒 導(dǎo)致心律失常 腎毒性和腎功能衰竭,急性心衰的治療策略,37,新型利尿劑,血管加壓素V2受體拮抗劑、 腦利鈉肽 腺苷受體拮抗劑,急性心衰的治療策略,38,四）正性肌力藥物,1 洋地黃類 機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶，從而增加Ca2+-Na+交換，減低受體活性。常用西地蘭。 用法：0.21.2mg/24h。 禁忌癥：竇緩， AVB，頸動(dòng)脈竇綜合征，預(yù)激綜合征，肥厚梗阻型心肌病，低血鉀及高鈣血癥,急性心衰的治

15、療策略,39,2 多巴胺 低濃度2g/kg/min，作用于外周血管上的多巴胺受體，直接和間接地降低外周阻力（心、腦、腎、冠脈） 中等濃度 2g/kg/min，激活腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力 高濃度 5g/kg/min，作用于腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加，對(duì)于心衰患者有害，低血壓者可用,急性心衰的治療策略,40,3 多巴酚丁胺 興奮1、2受體，產(chǎn)生劑量依賴性的正性肌力作用和變時(shí)作用，反射性地降低交感神經(jīng)緊張性，從而降低血管阻力。小劑量可緩和地使血管擴(kuò)張，大劑量可使血管收縮，但有個(gè)體差異。 用法 開始劑量：23 g/kg/min,根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)速度，最大可增加到20g/kg/min，停止

16、用藥后可迅速清除，連續(xù)2448h可引起耐藥，并使血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)部分丟失,急性心衰的治療策略,41,多巴酚丁胺的副作用,可增加房性、室性心律失常，與劑量有關(guān)，用利尿劑補(bǔ)鉀時(shí)更易發(fā)生心動(dòng)過(guò)速 可引起冠心病病人胸痛 有冬眠心肌的病人（AMI），雖可增加心肌收縮力，但卻以增加梗死心肌為代價(jià),急性心衰的治療策略,42,4 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)和依諾西酮(Enoximone),作用于腎上腺素能受體，急性心衰時(shí)，該藥有顯著的變力作用；可松弛外周血管，增加搏出量。 米力農(nóng)：首劑 25g/kg，1020min 注完， 再以0.375g/kg/min 維持靜點(diǎn)。 依諾西酮：初始劑量0.250.75g/kg/m

17、in,iv, 再以1.257.5g/kg/min維持 副作用：0.4%發(fā)生血小板減少,急性心衰的治療策略,43,5 左西孟旦：使收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性增加產(chǎn)生正性肌力作用，可能也有米力農(nóng)樣作用。 半衰期： 80h，適用于低心排血量心衰，伴嚴(yán)重低血壓、心肌收縮力下降者。 用法:首劑 1224g/kg,iv,10min,之后維持靜點(diǎn)0.050.1g/kg/min,可漸增至最大量0.40.6g/kg/min, 持續(xù)68h，靜點(diǎn)結(jié)束后血流動(dòng)力學(xué)作用可持續(xù)48h,急性心衰的治療策略,44,不同病因引起的急性心力衰竭及其針對(duì)性治療一、冠狀動(dòng)脈疾病,急性冠脈綜合征并發(fā)急性心力衰竭 1 常規(guī)應(yīng)用急性心衰治

18、療方案 2 心衰癥狀緩解后盡早行PCI使心肌再灌注 3 AMI時(shí)，24h內(nèi)禁用洋地黃，72h內(nèi)慎用，72h以上可用。（因洋地黃可增加心肌耗氧量，加重心肌壞死，另外還可產(chǎn)生致死性心律失常。,急性心衰的治療策略,45,急性心肌梗死可并急性心衰和心源性休克 1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：心輸出量和中心靜脈壓 2 如外周阻力高，可使用硝普鈉 3 保持有效血容量，擴(kuò)容 4 可用升壓藥 5 介入治療：IABP+PCI 死亡率2/3以上，即使介入治療死亡率1/2,急性心衰的治療策略,46,急性右心室梗死合并心衰 1 血管重建術(shù) 2 補(bǔ)液 3 正性肌力藥（3日內(nèi)不用洋地黃,急性心衰的治療策略,47,二、心臟瓣膜病,二尖

19、瓣狹窄：可發(fā)生急性肺水腫和大咯血 1 同急性肺水腫 2 急性肺水腫為竇性心律、表現(xiàn)為竇速，禁用洋地黃，應(yīng)用受體阻滯劑靜點(diǎn)，咯血時(shí)不用垂體后葉素 3 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)的硝酸酯類 4 二尖瓣狹窄伴快速房顫時(shí)可用快速洋地黃（西地蘭）減慢房室傳導(dǎo)，或可達(dá)龍靜注及靜點(diǎn),急性心衰的治療策略,48,主動(dòng)脈瓣狹窄 1 發(fā)生房顫影響血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，方可應(yīng)用洋地黃控制心室率，盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇率 2 禁用擴(kuò)張動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑 3 可適當(dāng)應(yīng)用硝酸酯類 4 慎用負(fù)性肌力的受體阻滯劑 5 瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù),急性心衰的治療策略,49,三、高血壓合并左心功能不全,1 主要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、酚妥拉明、阿方那特、硝酸甘油等

20、 2 洋地黃不作為首選，心臟擴(kuò)大或合并快速房顫時(shí)可應(yīng)用 3 降壓指標(biāo)：收縮壓下降2040mmHg需幾分鐘內(nèi)達(dá)標(biāo) 4然后于數(shù)小時(shí)內(nèi)使血壓下降至發(fā)生心衰前的水平，但不應(yīng)降至正常 5慎用受體阻滯劑 6嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象可靜脈應(yīng)用受體阻滯劑,急性心衰的治療策略,50,四、腎功能衰竭時(shí)發(fā)生急性心力衰竭,1 強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑 2 糾正離子紊亂、代謝性酸中毒、貧血等 3 腎衰可加重離子紊亂，并影響心衰的治療，可增加利尿劑的劑量 利尿劑口服或靜點(diǎn)200400mg/日，僅能脫出細(xì)胞外水分，不能改善細(xì)胞內(nèi)水腫，常造成臟器灌注不足，并影響電解質(zhì),急性心衰的治療策略,51,4 選擇超濾、腹膜透析、血液透

21、析治療重癥心衰 優(yōu)點(diǎn)：可平衡細(xì)胞內(nèi)、外水分脫出，對(duì)電解質(zhì)影響小，對(duì)臟器灌注影響小 缺點(diǎn)：需建立靜脈通道，靜脈置管；濾過(guò)中應(yīng)用肝素抗凝，可能影響病人的凝血系統(tǒng)；費(fèi)用較大,急性心衰的治療策略,52,五、不同疾病狀態(tài)下并發(fā)的急性房顫發(fā)作,多是AMI、心衰、感染、休克、缺氧、圍產(chǎn)期疾病時(shí)并發(fā)快速房顫 治療原發(fā)病 2 首先控制心室率： 應(yīng)用快速洋地黃類：西地蘭 美多心胺注射液 2.55mg 緩慢iv，可重復(fù)用5mg, 20min內(nèi)可用10mg;最多可用15mg,急性心衰的治療策略,53,硫氮卓酮（合心爽） 10mg靜注，然后10mg/h維持靜點(diǎn)，心臟擴(kuò)大慎用或禁用 維拉帕米 5mg,iv，5min內(nèi)小于10mg,心臟擴(kuò)大者慎用或禁用 Esmolol 0.5mg/kg,1分鐘內(nèi)iv,2550g/kg/min靜點(diǎn)，半衰期9分 抗凝治療：應(yīng)用華法令，監(jiān)測(cè)PT,急性心衰的治療策略,54,3 電轉(zhuǎn)復(fù) 如果快速AF，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（如昏厥、休克、心絞痛）要急診電復(fù)律 通常不宜等待單純藥物復(fù)律治療,急性心衰的治療策略,55,4 肺部疾病發(fā)生急性房顫時(shí) 治療原發(fā)病 首先控制室率 茶堿類藥物 不宜使用受體阻滯劑 可用硫氮卓酮、維拉帕米、西地蘭 病因如不