ARF急性腎功能衰竭

1、2021/3/2,1,急性腎功能衰竭,2021/3/2,2,急性腎功能衰竭,指各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)(小時至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征?？砂l(fā)生在正常腎臟，也可發(fā)生在CKD的患者。 表現(xiàn)在血尿素氮、肌酐迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征。有少尿也可無少尿,2021/3/2,3,急性腎功能衰竭,廣義：腎前性、腎性、腎后性 狹義：急性腎小管壞死(ATN,2021/3/2,4,2021/3/2,5,急性腎功能不全的病因分類,2021/3/2,6,原因,腎前性,任何原因引起的腎血液灌流量急劇減少而導(dǎo)致的泌

2、尿功能障礙，此時腎無器質(zhì)性病變，如腎灌流量及時恢復(fù)(6小時內(nèi))，則腎功能也隨即恢復(fù)正常，又稱為功能性急性腎功能不全,2021/3/2,7,腎前性急性腎功能不全的病因,1.有效循環(huán)血量減少 a. 細(xì)胞外液大量丟失出血：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、消化道出血、產(chǎn)后大出血等胃腸道丟失：劇烈的嘔吐、腹瀉、胃腸引流等腎丟失：糖尿病、利尿劑使用不當(dāng)、腎上腺皮質(zhì)功能不全等皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷等 b.心輸出量減少嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、心包填塞,2021/3/2,8,c.血管床容積擴(kuò)張 敗血癥、過敏性休克、麻醉、應(yīng)用降壓藥物 2.腎血流動力學(xué)改變 前列腺素合成抑制劑：阿司匹林和其他NSAIDS 出

3、球小動脈擴(kuò)張：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利 血管收縮藥物：-腎上腺素制劑（如去甲腎上腺素） 肝腎綜合征,2021/3/2,9,原因,腎性,由于各種原因引起腎實質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能不全，又稱器質(zhì)性急性腎功能不全,2021/3/2,10,腎性急性腎功能不全的病因,1.急性腎小管壞死 a.持續(xù)腎缺血: b.腎中毒: 外源性性腎毒物 抗生素：磺胺類、氨基苷類、四環(huán)素、兩性霉素、一代和二代頭孢菌素 碘造影劑 重金屬：汞、砷、鉍、鉛等 有機(jī)毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等 生物毒素：蛇毒、蕈毒、生魚膽等 內(nèi)源性腎毒物 血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸鹽結(jié)晶等,2021/3/2,11,2.腎小球或腎

4、血管疾病 急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、惡性小動脈腎硬化癥 3.急性間質(zhì)性病變 過敏性：磺胺類、頭孢菌素、吲哚美辛等 感染性：急性腎盂腎炎,2021/3/2,12,原因,腎后性,由于腎以下尿路(從腎盞到尿道口任何部位)梗阻引起的急性腎功能不全，稱為腎后性急性腎功能不全,2021/3/2,13,腎后性急性腎功能不全的病因,尿路阻塞：結(jié)石、腫瘤等，常為雙側(cè)阻塞 膀胱出口阻塞：前列腺肥大、輸尿管狹窄等 腎內(nèi)梗阻,2021/3/2,14,同一致病原因可引起不同類型的急性腎功能衰竭； 急性腎衰常常是綜合原因致病,2021/3/2,15,發(fā)病機(jī)制,一)小管因素 低氧缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，并導(dǎo)

5、致小管對鈉重吸收減少，小管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。小管嚴(yán)重受損可導(dǎo)致腎小球濾過液的反漏，通過受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實質(zhì)進(jìn)一步損傷,2021/3/2,16,二)血管因素 腎缺血最終導(dǎo)致腎自主調(diào)節(jié)功能損害、血管舒縮功能紊亂和內(nèi)皮損傷，也可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)均可引起血管收縮因子合成增加,血管舒張因子合成減少。這些變化可進(jìn)一步引起血流動力學(xué)異常，包括腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等，這些均可引起GFR下降,2021/3/2,17,三)炎癥因子的參與 缺血性ARF也被稱之為一種炎癥性疾病，炎 癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組

6、織的進(jìn)一步損傷，GFR下降,2021/3/2,18,病理,肉眼檢查：肉眼可見腎臟增大而質(zhì)軟，剖面髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。 顯微鏡檢查：典型的病理改變是光鏡檢查見腎小管上皮可見變薄、腫脹、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物,2021/3/2,19,臨床表現(xiàn),起始期 維持期 恢復(fù)期 輔助檢查,2021/3/2,20,臨床表現(xiàn),2021/3/2,21,病變輕，病因不同持續(xù)時間不同，一般數(shù)小時-數(shù)天，此時病情可逆。此時可無明顯的臨床表現(xiàn)或僅有輕微的血容量不足，常以導(dǎo)致腎臟病的原發(fā)病因表現(xiàn)為主,起始期,2021/3/2,22,對患者容量狀態(tài)的臨床評價指標(biāo),2021/3/2,23

7、,維持期,持續(xù)時間1-2周，或更長,2021/3/2,24,1.一般的臨床特點,起病急,常首先出現(xiàn)尿量改變,氮質(zhì)血癥,血肌酐升高,GFR下降.逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)消化道，心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn),2021/3/2,25,2.尿量變化特點,典型ATN持續(xù)期的患者可以出現(xiàn)少尿, 部分甚至無尿。 少尿持續(xù)數(shù)小時-2周，或更長。 腎中毒持續(xù)時間短，缺血時間長。 少尿期越長,腎臟預(yù)后越差,病死率越高,2021/3/2,26,少尿時間過長的常見原因: 1.并發(fā)癥處理不當(dāng):如體液潴留、充血性心力衰竭、高血鉀癥、高血壓等; 2.老年人有血管病變或ATN過重; 3.仍有加重腎臟低灌注或?qū)е履I損傷的因

8、素存在(如用藥不當(dāng)); 4.并非單純ATN:應(yīng)注意除外腎皮質(zhì)壞死或發(fā)生在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF等,2021/3/2,27,非少尿性ATN,原因：腎毒性藥物（氨基糖甙類抗生素、造影劑）腎移植術(shù)后,2021/3/2,28,ATN持續(xù)期尿量不減少的原因可能為,1.各腎單位受損程度不一，部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙。 2.所有腎單位的受損程度雖然相同,但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球濾過功能降低程度為重。 3.腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低,致使髓襻濾液中水分重吸收減少。 4.在起始期及時地采取補液和(或)使用呋塞米等襻利尿劑治療，沖刷管型，減輕

9、了腎小管堵塞程度,2021/3/2,29,3.高分解狀態(tài),高分解狀態(tài)主要見于伴有廣泛的組織創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、敗血癥等，組織分解速度極快超過殘余腎功能清除毒素的速度,2021/3/2,30,高分解型與非高分解型急性腎衰的化驗診斷指標(biāo)比較,2021/3/2,31,4 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),2021/3/2,32,a.高鉀血癥,腎小球濾過率降低腎排鉀減少； 組織分解代謝增強(qiáng)，鉀釋放增多； 酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移； 低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少,2021/3/2,33,b.代謝性酸中毒,分解代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物生成增多。 腎臟排酸能力下降。 腎小管產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的能力下降,202

10、1/3/2,34,c.水鈉平衡紊亂,由于GFR下降導(dǎo)致水鈉潴留。導(dǎo)致高血壓、急性肺水腫甚至腦水腫,2021/3/2,35,5.此期主要的并發(fā)癥,1.感染 2.心血管系統(tǒng) 3.神經(jīng)系統(tǒng) 4.消化系統(tǒng) 5.血液系統(tǒng) 6.呼吸系統(tǒng) 7.內(nèi)分泌系統(tǒng),2021/3/2,36,恢復(fù)期,通過腎組織的修復(fù)和再生達(dá)到腎功能恢復(fù)的階段。此期尿量進(jìn)行性增多。部分患者多尿。 尿量超過2500ml /d，持續(xù)1-3周或更長，稱為多尿期,2021/3/2,37,多尿的原因： 新生的腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚未恢復(fù)。 少尿期滯留的尿素等的滲透性利尿作用。 腎小管阻塞解除,2021/3/2,38,尿量呈進(jìn)行增多。 每日尿量超過

11、3000ml或更多。 尿比重偏低。 血肌酐、尿素氮高。 電解質(zhì)紊亂。 抵抗力差容易感染,2021/3/2,39,輔助檢查,尿液檢查 尿蛋白多為+。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmolL，尿鈉含量增高，多在2060mmolL,2021/3/2,40,血液檢查,可有輕度貧血、血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐每日平均增加44.2mmolL， 高分解代謝者上升速度更快，每日平均增加176.8mmolL。血清鉀濃度升高，常大于 55mmolL。血pH值常低于7.35。碳酸氫根離子濃度多低于20mmol

12、I。血清鈉濃度正?；蚱汀Ｑ}降低，血磷升高,2021/3/2,41,血漿尿素氮(mg/d1)與肌酐(mg/d1)的比值正常為1015：1。 腎前性少尿時血漿BUN/Cr不成比例增加，可達(dá)20：1或更高。 而急性腎小管壞死患者因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小于1015：1,2021/3/2,42,影像學(xué)檢查,尿路超聲顯像對排除尿路梗阻很有幫助。 觀察腎臟大小。 高度懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。 CT血管造影、MRI或放射性核素檢查對檢查血管有無阻塞有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影,2021/3/2,43,腎活檢,急性腎衰腎活檢的指征: 臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致急性

13、腎衰竭； 臨床表現(xiàn)符合ATN,但少尿期2周； 懷疑藥物過敏性AIN,但臨床證據(jù)不充分； 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化； 急性腎衰竭原因不明； 臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭原因,2021/3/2,44,診斷與鑒別診斷,2021/3/2,45,急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加442mmolL或88.4mmolL;或在2472小時內(nèi)血肌酐值相對增加25100,診斷,2021/3/2,46,發(fā)病前有引起ATN的病因存在； 在充分補液擴(kuò)容后或控制心力衰竭,糾正心率紊亂后尿量仍不增多； B超檢查示雙腎增大或正常大??； 指甲肌酐或頭發(fā)肌酐正常； 可除外

14、腎前性或腎后性氮質(zhì)血癥； 可除外腎小球、腎間質(zhì)及腎血管疾病所致的腎實質(zhì)性ARF,2021/3/2,47,急性腎衰的診斷思路及方法,1.確定是否是腎衰，是急性還是慢性，不要忽視CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰； 2.分析病因； 3.如屬急性腎實質(zhì)性腎衰還應(yīng)尋找確切病因,2021/3/2,48,血肌酐 尿素氮(或GFR,急性腎衰竭,慢性腎衰竭,有無急性加重的因素,除外腎前性、腎后性腎衰竭,腎實質(zhì)性腎衰竭,有-無 (急/慢性腎衰) (慢性腎衰,病因診斷,相應(yīng)治療,替代治療,相應(yīng)治療,2021/3/2,49,鑒別診斷,急性腎衰與慢性腎衰的鑒別 1.病史 2.腎臟體積 3.指甲肌酐 4.貧血、高磷、低鈣血癥、低尿

15、滲透壓均不能鑒別 5.一些臨床表現(xiàn) 6.腎活檢是鑒別的金指標(biāo),2021/3/2,50,除外腎前性還是腎后性,腎前性鑒別 補液試驗：如患者發(fā)病前有血容量不足，體液丟失病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜干燥，低血壓、頸靜脈充盈不明顯，考慮腎前性，給予補液試驗。 5%GS（200-250）ml，速尿（40-100）mg，補充，如血壓上升，尿量增加，考慮腎前性。低血壓時間長，補液后尿量無增加，考慮ATN,2021/3/2,51,兩種急性腎衰的主要區(qū)別,功能性ARF 器質(zhì)性ARF 尿比重 1.020 500 40 尿沉渣鏡檢 透明管型 顆粒管型 尿蛋白 陰性或微量 腎衰指數(shù) 1 鈉排泄分?jǐn)?shù) 1,2021/3/2,5

16、2,腎衰指數(shù)（RFI,腎衰指數(shù)（RFI）=尿鈉（尿肌酐/血肌酐） 鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉/血鈉（尿肌酐/血肌酐,2021/3/2,53,腎后性,有結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤病史，突發(fā)無尿或間歇性無尿，腎絞痛，腎區(qū)叩痛，如膀胱出口處梗阻，膀胱積尿膨脹，叩診濁音提示尿路梗阻。超聲和X線有助于診斷,2021/3/2,54,與腎小球或腎血管疾病所致ARF,具有腎小球疾病病史,腎衰竭發(fā)生相對較緩,常需數(shù)周； 臨床表現(xiàn)為ARF伴有腎炎綜合征或腎病綜合征,部分患者可有相應(yīng)疾病的腎外表現(xiàn)； 尿沉渣改變突出:尿蛋白常超過2g/d,血尿及管型尿顯著； ARF時可伴隨出現(xiàn)腎小管功能異常,但一般不出現(xiàn)腎性糖尿及腎小管酸中毒；

17、某些特定疾病患者化驗可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的免疫學(xué)指標(biāo)異常（抗GBM抗體、ANA、ANCA,2021/3/2,55,與藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎,有與ARF發(fā)生密切相關(guān)的可疑用藥史或感染史,腎衰竭發(fā)生迅速,一般為數(shù)小時至數(shù)天； 腎損害臨床表現(xiàn)不明顯,但部分藥物過敏所致者可出現(xiàn)藥物相關(guān)的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛等腎外癥狀； 尿液檢查； 腎小管功能異常突出； 部分患者可外周血嗜酸性細(xì)胞增多，IgE增高等,2021/3/2,56,排除CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰（ARF/CKD,ARF/CKD常見的4種情況 原有腎臟疾病發(fā)展、加重,積極治療原有疾病可使急性腎衰竭恢復(fù)； 在原有腎臟疾病過程中,由于并發(fā)癥或治療措施不當(dāng),出現(xiàn)腎前

18、性腎臟血流灌注下降或腎單位血流灌注不足而致腎前性急性腎衰竭； 原有腎臟病基礎(chǔ)上診斷治療用藥導(dǎo)致伴發(fā)ATN/AIN 腎臟病患者容易發(fā)生血壓急劇升高,是繼發(fā)性惡性高血壓的重要病因,也是慢性腎臟疾病出現(xiàn)急性腎衰竭的原因之一,2021/3/2,57,腎功能的進(jìn)展與腎臟基礎(chǔ)病發(fā)展規(guī)律不符 病史中有可疑加速腎功能惡化的因素,如應(yīng)用腎毒性藥物等 有慢性腎臟病史的患者出現(xiàn)腎功能不全,B超檢查腎臟體積正常時,指甲肌酐可反映34月前的Scr水平,以下情況應(yīng)警惕ARF/CKD,2021/3/2,58,ARF的鑒別診斷思路,急驟進(jìn)行性少尿或無尿BUN和Scr增高,慢性腎臟或系統(tǒng)疾病史明顯貧血及尿毒癥表現(xiàn)雙腎體積縮小或

19、腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高,急性腎衰,慢性腎衰,病因,突發(fā)完全無尿或間歇性無尿尿路結(jié)石,前列腺肥大,盆腔臟器腫瘤或手術(shù)病史,B超或影響學(xué)檢查異常,腎后性尿路梗阻,有,無,有,無,2021/3/2,59,低血容量或心功能衰竭體位性低血壓尿診斷指數(shù)呈腎前性征象補充液體后尿量增加,腎前性氮質(zhì)血癥,腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥,無,無,有,有,腎臟或系統(tǒng)疾病病史,腎炎綜合征表現(xiàn),特殊抗體陽性(ANCA,抗GBM,ANA等,重癥腎小球疾病,重癥感染后腎小球腎炎,IgA腎病,急進(jìn)性腎炎,原發(fā)性小血管炎,重癥狼瘡性腎炎,無,2021/3/2,60,無,藥物或食物過敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常血,尿嗜酸細(xì)胞增高,高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史,突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高,尿檢異常伴腎小管功能異常,眼底或影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn),臨床無法確診時應(yīng)盡快做腎活檢病理檢查,急性過敏性間質(zhì)性腎炎,腎臟血管疾病惡性高血壓，腎動脈狹窄或栓塞，腎靜脈血栓形成,急性腎小管壞死,有,有,無,無,2021/3/2,61,一)預(yù)防,1.合理用藥 慎用有腎毒性的藥物。 2.預(yù)防發(fā)生休克，積極搶救休克 正確處理可能引起休克的各種原發(fā)病，如已發(fā)生休克并伴有功能性急性腎功能不全時，應(yīng)及時采取有效的抗休克措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量,2021/3/