認(rèn)知障礙的康復(fù)

1、.認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知是理解和認(rèn)識(shí)的技能，是判斷和做出決定的能力，是一種全面的認(rèn)識(shí)。認(rèn)知是人們運(yùn)用和處理所獲得的訊息進(jìn)行思考和行動(dòng)，知覺(jué)是通過(guò)軀體感覺(jué)和大腦反應(yīng)過(guò)程對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)。大腦損害（如腦外傷或中風(fēng)）后常出現(xiàn)認(rèn)知障礙。認(rèn)知功能受損可能是評(píng)估和治療中最困難的問(wèn)題之一。此外，對(duì)于病人和家屬要接受和應(yīng)付這一事實(shí)也是非常困難的。許多治療師在進(jìn)行評(píng)估和治療時(shí)，試圖同時(shí)了解認(rèn)知和知覺(jué)受損情況。工作人員與病人和家屬配合，通過(guò)以下的評(píng)估可以得到認(rèn)知受損的情況。認(rèn)知障礙的主要方面包括：1注意力2記憶力3定向力4. 創(chuàng)造力5計(jì)劃和組織能力6解決問(wèn)題能力7. 大腦的靈活性和抽象思維8洞察力和沖動(dòng)性【評(píng)估】認(rèn)知

2、功能不僅將知覺(jué)和感覺(jué)連結(jié)起來(lái)，而且認(rèn)知障礙的不同類(lèi)型也是互相連結(jié)的。某一方面的認(rèn)知問(wèn)題可以引起另一方面或多個(gè)方面的認(rèn)知問(wèn)題。例如，一個(gè)病人如果有注意力和記憶方面的問(wèn)題，就會(huì)出現(xiàn)解決問(wèn)題的障礙。特殊認(rèn)知障礙的識(shí)別和評(píng)價(jià)不是容易的，就像缺陷在孤立的情況下通常是看不見(jiàn)的。治療師應(yīng)重點(diǎn)放在評(píng)估功能活動(dòng)上，可是，通過(guò)觀察和行為識(shí)別特殊認(rèn)知障礙是困難的。下面討論的每種認(rèn)知缺陷，包括一些簡(jiǎn)單的檢查有助于問(wèn)題的識(shí)別。其他較特殊的檢查由心理學(xué)者進(jìn)行，但是，這些檢查是非特異性的，不能真正反應(yīng)病人的功能執(zhí)行情況?！局委熥⒁饬Α孔⒁饬κ菍⒕杏谀程厥獯碳さ哪芰?，沒(méi)有精力分散。注意力是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，它可幫助人決定

3、內(nèi)外刺激利感覺(jué)在某一特殊時(shí)間是恰當(dāng)?shù)?。它是一種包括警覺(jué)、選擇和努力的功能。警覺(jué)是一個(gè)人對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)的一種狀態(tài)，選擇使我們決定刺激對(duì)應(yīng)于我們做的事，努力起將注意力維持一段時(shí)間的能力。在注意力方面，我們用二種方式處理訊息：（1）自動(dòng)過(guò)程：在潛意識(shí)水平。（2）被控制過(guò)程：在我們考慮新訊息時(shí)用。一位中風(fēng)病人需要有意識(shí)注意（被控制過(guò)程）去完成最簡(jiǎn)單的任務(wù)。兩種障礙與這些過(guò)程有關(guān)：（1）集中的注意力障礙：當(dāng)自動(dòng)反應(yīng)由受控制反應(yīng)代替時(shí)發(fā)生，如一個(gè)中風(fēng)病人在全神貫注如何行走時(shí)，他的注意力就集中在一件事上，他警覺(jué)的總體水平就下降。（2）分開(kāi)的注意力障礙：當(dāng)受控制過(guò)程的功能不適合于病人處理所有完成某項(xiàng)任務(wù)必需的

4、訊息時(shí)發(fā)生。當(dāng)同時(shí)存在幾種改變時(shí)，病人處于過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)。1 評(píng)估通過(guò)臨床觀察和活動(dòng)分析是進(jìn)行評(píng)估的最佳辦法。各種不同的心理檢查和評(píng)分需由心理學(xué)者完成。治療師應(yīng)觀察病人在不同的地方和每天不同的時(shí)間所進(jìn)行的功能活動(dòng)，包括影響注意力的不同體位，如臥位或坐位。在觀察這些活動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮下列幾點(diǎn)：（1）首先，要判斷注意力的成份（警覺(jué)、選擇和努力）是完整的，還是受損的。（2）檢查感覺(jué)系統(tǒng)是否受影響，如視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)。（3）評(píng)估注意能力的頻數(shù)和持續(xù)時(shí)間。（4）觀察哪些環(huán)境因素有助于注意力，哪些因素有礙于注意力。（5）病人對(duì)所執(zhí)行的任務(wù)特別感興趣而增加注意力嗎？（6）處理是只發(fā)生在受控制（有意識(shí)）水平或在自動(dòng)和受控

5、制聯(lián)合水平。（7）病人的情緒狀態(tài)。記憶、解決問(wèn)題和其他較高水平的認(rèn)知和知覺(jué)功能都有注意力成份。因此，在評(píng)價(jià)知覺(jué)認(rèn)知功能前，應(yīng)評(píng)估注意力。2 治療（1）應(yīng)用功能活動(dòng)治療。（2）運(yùn)用環(huán)境能影響任務(wù)執(zhí)行這個(gè)概念，治療前在一個(gè)安靜的環(huán)境，逐漸移到一個(gè)接近正常的環(huán)境。（3）當(dāng)病人改善時(shí)，逐漸增加治療時(shí)間和任務(wù)難度。（4）教會(huì)病人主動(dòng)地觀察周?chē)h(huán)境，識(shí)別潛在的精神不集中，并排除它們或改變它們的位置，如電視機(jī)收音機(jī)位置或開(kāi)著的門(mén)?！局委熡洃浟Α坑洃浭且环N動(dòng)態(tài)過(guò)程。它包括與學(xué)習(xí)和知覺(jué)相關(guān)的幾種成份，它是處理、貯存和回憶訊息的能力，人們?cè)谟涀∧呈虑?，必須注意和發(fā)覺(jué)它。只有很好地接受，記憶才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為永

6、久的改變，以后可在腦中再現(xiàn)。記憶過(guò)程：感覺(jué)輸入感覺(jué)記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶貯存訊息的回憶選擇性注意轉(zhuǎn)化成印象暫時(shí)貯存譯碼和加強(qiáng)從長(zhǎng)時(shí)記憶貯存中探測(cè)和調(diào)動(dòng)記憶過(guò)程開(kāi)始于感覺(jué)的輸入。人在執(zhí)行任務(wù)的同進(jìn)，選擇性地注意環(huán)境的刺激，訊息被轉(zhuǎn)化成印象，進(jìn)入短時(shí)記憶階段，看作是暫時(shí)的貯存，之后進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶階段，將訊息整理、組織，象檔案系統(tǒng)一樣，把它放入與其他相關(guān)訊息的類(lèi)目中。選擇一個(gè)與訊息類(lèi)似的譯碼從長(zhǎng)時(shí)記憶中調(diào)出所需的訊息。1 評(píng)估記憶問(wèn)題的治療和評(píng)估重點(diǎn)應(yīng)放在功能活動(dòng)上。記憶的評(píng)估應(yīng)顯示出記憶障礙的嚴(yán)重程度和頻數(shù)。許多記憶評(píng)估的問(wèn)題是缺乏與病人和隨后發(fā)生的有關(guān)動(dòng)力和警覺(jué)水平問(wèn)題相關(guān)，使結(jié)果沒(méi)有傾向性。檢查包

7、括：（1）向前和向后回憶數(shù)字（2）讓病人記 4個(gè)字，如綠色的、便盆、花和有禮貌的，然后分別過(guò) 5、10和30分鐘，讓病人回憶。如果病人不能回憶，可以給他一些提示，如床或草地.。病人在5分鐘后能記住所有4個(gè)字，30分鐘后至少記住3個(gè)字。（3）韋氏記憶量表，檢查4種記憶類(lèi)型：短時(shí)記憶數(shù)字廣度，相關(guān)的動(dòng)詞記憶，有意義的動(dòng)詞記憶和數(shù)字記憶。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)韋氏記憶量表。（4）精神狀態(tài)檢查的成份，如： MSQ，最小的精神狀態(tài)，從年齡上也可評(píng)估記憶功能。檢查記憶時(shí)應(yīng)考慮的特殊方面：（1）感覺(jué)系統(tǒng)受累嗎？例如，檢查時(shí)可立即回憶檢查內(nèi)容：視覺(jué)記憶：讓病人看一張畫(huà)有簡(jiǎn)單幾何圖形的數(shù)字卡片，移開(kāi)卡片，510秒后叫他畫(huà)出

8、來(lái)。動(dòng)覺(jué)記憶：叫病人重復(fù)你剛才演示的一系列手的位置。聽(tīng)覺(jué)記憶：叫病人重復(fù)一系列有節(jié)律的敲打或拍手。（2）對(duì)某地的記憶喪失是全部或特殊的部分，如只是數(shù)字或名稱(chēng)。（3）是學(xué)習(xí)新訊息或回憶舊訊息的問(wèn)題？（4）記憶的哪一部分受到影響？（5）他能隨意回憶訊息或需提示或提醒，即隨意回憶對(duì)需重新認(rèn)知的回憶？2 治療治療可以集中在重新訓(xùn)練和改善或在代償技能上。代償技能可以是內(nèi)部的或外部的，在教這些代償技能之前，應(yīng)先教病人用策略來(lái)組織和處理訊息。這要比重復(fù)練習(xí)更具功能和促動(dòng)的方法。根據(jù)病人注意力的水平，控制治療環(huán)境對(duì)病人注意力的影響。（l）復(fù)述：病人重復(fù)說(shuō)出所記住的訊息，重復(fù)增加時(shí)間和對(duì)某事的注意，以加深對(duì)它的

9、記憶。（1）記憶法：病人用訊息單寫(xiě)的前面字母去記或用節(jié)律去記某事，如治療師指的時(shí)間是9點(diǎn)，然后記9點(diǎn)整。（2）想象：病人在腦里產(chǎn)生一個(gè)印象有助于記住它們，如水屋醫(yī)師。（4）語(yǔ)義加工：病人為了記憶產(chǎn)生一個(gè)簡(jiǎn)單故事，包括所有的項(xiàng)目。（5）建立固定項(xiàng)目和環(huán)境預(yù)告，如病人每天以同樣的次序收集衣服和穿衣服，在同一個(gè)地方脫鞋子，這樣就知道在哪里找到它們了。（6）用日記、目錄、筆記本貯存訊息。（7）定時(shí)鬧鐘和鈴可以提醒病人在那時(shí)應(yīng)做什么事。（8）使環(huán)境提供額外的促動(dòng)，如彩色譯碼或貼標(biāo)簽的抽屜、門(mén)等。這些代償方法需要額外的訓(xùn)練，這樣病人才能記住去用它們。內(nèi)部和外部提示方法都需要用。在決定哪種提示用于哪個(gè)病人時(shí)

10、，你需要了解病人的體力和虛弱程度，如把一個(gè)筆記本給一文盲的病人是無(wú)用的，給一個(gè)偏癱病人不能寫(xiě)。當(dāng)病人需長(zhǎng)期用這個(gè)系統(tǒng)時(shí)，確定使用哪種記憶幫助，病人及其家屬都應(yīng)在場(chǎng)，這一點(diǎn)是非常重要的?！局委煻ㄏ蛄Α磕X外傷病人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物缺乏定向力，他們不知道每天的時(shí)間，他們?cè)谀睦?，他們的名字和個(gè)人的詳細(xì)情況，不能記得家庭成員。l 評(píng)估定向力的評(píng)估通常是詢(xún)問(wèn)病人下列的問(wèn)題。（1）時(shí)間定向力：今天是星期幾？今天是幾號(hào)？（天和月都要問(wèn)）今年是多少年？現(xiàn)在幾點(diǎn)？（2）地點(diǎn)定向力：你在哪里？這個(gè)地方叫什么名字？你住在附近嗎？（3）人物定向力：你的全名叫什么？你的生日是幾號(hào)？你家里有誰(shuí)？2 治療用日記、日歷、圖表、

11、提示卡片教授代償技術(shù)，每天讓病人看日歷上的年、月、日或做一特殊圖表，讓病人看外面的天氣或人們穿著什么衣服【治療創(chuàng)造力】 創(chuàng)造力障礙的病人不能計(jì)劃、組織和執(zhí)行復(fù)雜的任務(wù)，但是，可在指導(dǎo)下做。他們可以表現(xiàn)出自發(fā)性降低，完成任務(wù)能力降低，反應(yīng)變慢或創(chuàng)造力缺乏。l 評(píng)估（1）觀察-變化每天的任務(wù)，了解病人完成某一活動(dòng)需多少提示。選一個(gè)相關(guān)的功能任務(wù)作為評(píng)估的基礎(chǔ)。（2）考慮-有其他相關(guān)的行為問(wèn)題嗎？它可能是發(fā)病的基礎(chǔ)，如通常為被動(dòng)行為，對(duì)外界影響反應(yīng)平淡，情緒波動(dòng)、抑郁。-什么樣的提示技術(shù)使他對(duì)完成任務(wù)做出最好的反應(yīng)？如觸覺(jué)、動(dòng)覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、口語(yǔ)。-他能自己創(chuàng)造完成活動(dòng)嗎？-他知道他有這方面問(wèn)題嗎？-相關(guān)

12、的注意力、記憶力或失用癥問(wèn)題是否影響創(chuàng)造完成活動(dòng)？2 治療（1）在病人創(chuàng)造完成某項(xiàng)任務(wù)時(shí)，提供外部提示，當(dāng)創(chuàng)造技能改善時(shí)，改變減少提示。（2）幫助病人了解自己的問(wèn)題，有助于他發(fā)展內(nèi)部提示系統(tǒng)。（3）用控制感覺(jué)刺激和運(yùn)動(dòng)輸出，如撫摸病人的上肢，說(shuō)抬起你的上肢同時(shí)把襯衣穿上。【治療計(jì)劃和組織能力】腦外傷或中風(fēng)病人可以表現(xiàn)出不同程度的計(jì)劃和組織能力缺陷。通常他們對(duì)某事件需要進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)劃，但是表現(xiàn)出的都是差的、不現(xiàn)實(shí)的或沒(méi)有邏輯的計(jì)劃。他們?nèi)鄙兕A(yù)見(jiàn)（向前計(jì)劃），繼續(xù)把計(jì)劃的注意力放在現(xiàn)實(shí)以外。為了計(jì)劃，我們必須：（l）使現(xiàn)實(shí)情況的變化概念化（2）考慮各種改變（3）測(cè)量改變的適合情況（4）做一個(gè)選擇（

13、5）執(zhí)行計(jì)劃l 評(píng)估功能活動(dòng)的臨床觀察（1）問(wèn)病人在開(kāi)始執(zhí)行任務(wù)前想做什么，他能計(jì)劃需要2步、3步或更復(fù)雜過(guò)程完成的活動(dòng)嗎？（2）選擇一個(gè)相關(guān)的任務(wù)作為評(píng)估的基礎(chǔ)（3）在執(zhí)行任務(wù)中考慮-他的方法是否合乎邏輯的和持續(xù)不斷的嗎？-他所有的計(jì)劃策略是否有一個(gè)共同的問(wèn)題？如，只考慮一種變化或不能做出決定。2 治療（1）在病人計(jì)劃時(shí)，要提供反饋和有關(guān)結(jié)構(gòu)，例如：-外部提示：用書(shū)寫(xiě)和口語(yǔ)逐步引導(dǎo)任務(wù)則完成。-內(nèi)部提示：教病人自我提問(wèn)（開(kāi)始可以說(shuō)出聲，逐步地不出聲），如：-我要完成什么？-做改變所需的步驟是什么？-改變是什么？病人將他的回答寫(xiě)下，治療師和病人一起對(duì)他的計(jì)劃評(píng)價(jià)。（2）轉(zhuǎn)移到功能任務(wù)一病人能計(jì)

14、劃如何煮飯或計(jì)劃他的治療時(shí)間表嗎？（3）練習(xí)結(jié)構(gòu)性的任務(wù)和思考?！局委熃鉀Q問(wèn)題能力】在解決問(wèn)題方面的功能障礙將影響病人日常生活和所有部分，如：（1）每天穿什么？（2）病人看不見(jiàn)洗臉盆，如何洗臉？（3）病人做一頓飯順序是什么？（4）不同的社會(huì)處境，病人應(yīng)如何做？解決問(wèn)題能力是幾種認(rèn)知技能的結(jié)合：（1）注意任務(wù)（2）評(píng)估來(lái)自環(huán)境和記憶的訊息（3）組織（4）計(jì)劃（5）判斷為了有效的解決問(wèn)題，我們必須以一定的方式去考慮問(wèn)題。首先，我們必須理解問(wèn)題。將現(xiàn)在的問(wèn)題與過(guò)去的比較，通過(guò)記憶技能是現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，把相關(guān)的訊息注冊(cè)。然后將其修改、組織，提出一個(gè)解決辦法。我們必須判斷潛在解決辦法的性質(zhì)，并評(píng)估該辦法是否可以

15、接受。不適當(dāng)?shù)慕鉀Q問(wèn)題，可能的原因是：（1）不能處理復(fù)雜的訊息（2）沖動(dòng)的想法一不能全面考慮獲得的訊息（3）不能建立有組織的策略（4）不適當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)某人的策略和解決辦法這種解決問(wèn)題能力的評(píng)估必須盡可能多地考慮多種成份。1 評(píng)估在功能活動(dòng)或呈現(xiàn)問(wèn)題和模擬問(wèn)題時(shí)進(jìn)行臨床觀察。如一幢樓里有煙你將做什么？下列問(wèn)題關(guān)系到解決問(wèn)題的三個(gè)階段，是評(píng)估的基礎(chǔ)：（1）分析問(wèn)題一準(zhǔn)備和理解問(wèn)題，病人能：-說(shuō)出問(wèn)題的各成分嗎？如。它是火災(zāi)或有人煮飯？-說(shuō)明如何將這個(gè)問(wèn)題與他已往解決的問(wèn)題相比較？如，以前沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)這個(gè)問(wèn)題。-將問(wèn)題分成若干部分，如樓里有人嗎？火能熄滅嗎？能得到眾嗎？-識(shí)別問(wèn)題的基本成分和不理無(wú)關(guān)的訊息

16、嗎？如，優(yōu)先緊急情況的行動(dòng)取代買(mǎi)東西的差使。（2）產(chǎn)生一產(chǎn)生可能的解決辦法，病人能：-從長(zhǎng)期記憶中重新得到必需的訊息，如，救火站在哪里或是否已打電話(huà)給他們了？-仔細(xì)觀察環(huán)境，以獲得訊息。如，電話(huà)機(jī)的位置，找人去通知，樓里有人嗎？-產(chǎn)生潛在的解決辦法？如，扶定打電話(huà)到救火站是最快的選擇。（3）判斷-評(píng)價(jià)產(chǎn)生的解決辦法，病人能：-決定問(wèn)題已經(jīng)解決或更多的工作需要做。如，在等待救火車(chē)期間，大樓里的人能警覺(jué)嗎？另一種評(píng)估方法是阻礙計(jì)劃。囑病人模仿阻礙計(jì)劃。不去觀察解決辦法是怎樣產(chǎn)生的。評(píng)估該計(jì)劃是如何完成的。而不是最終的解決辦法。評(píng)估病人用己編制的方法去探討問(wèn)題的解決，病人能將他的計(jì)劃與檢查者的計(jì)劃相

17、比較，并就他的解決辦法做出判斷。確定排除結(jié)構(gòu)失用癥和空間的關(guān)系。2 治療（1）給出難題，模仿計(jì)劃和解決功能問(wèn)題的任務(wù)。（2）治療師通過(guò)將活動(dòng)變成小的任務(wù)（任務(wù)分析），把活動(dòng)分級(jí)。（3）將問(wèn)題擺在病人面前，運(yùn)用解決問(wèn)題的3個(gè)步驟幫助病人發(fā)展解決問(wèn)題的策略。如問(wèn)題是什么？我們的選擇是什么？我們的辦法有效嗎？（逐漸增加問(wèn)題的難度）。（4）為了解決問(wèn)題，首先應(yīng)建立環(huán)境，當(dāng)能力改善時(shí)，減少提示?！局委煷竽X的靈活性和抽象思維】中風(fēng)或腦外傷的病人常常用最明顯的，具體的方式來(lái)解釋經(jīng)驗(yàn)和事件。如果不能解決問(wèn)題，他們的思維是不靈活的，他們不能產(chǎn)生新的想法。他們常固執(zhí)己見(jiàn)，聯(lián)想能力差。1 評(píng)估（1）奇數(shù)-偶數(shù)上打叉

18、給病人一張帶有許多數(shù)字的紙，囑他在所有的偶數(shù)上打叉，然后以任務(wù)的方式囑其在奇數(shù)上打叉，再轉(zhuǎn)回到偶數(shù)等。觀察病人是否能成功地從這件任務(wù)移到另一件上。（排除視覺(jué)觀察和視覺(jué)忽略問(wèn)題，以及視野缺陷）。（2）問(wèn)病人諺語(yǔ)的意思（3）問(wèn)病人許多抽象的問(wèn)題，例如：-解釋一個(gè)詞，如椅子或西紅柿-豬和母牛之間或鋼筆和粉筆之間的區(qū)別是什么？-身體高的反義詞是什么？物體高的反義詞是什么？-什么詞屬于這里？母親、姐妹、父親、朋友、兄弟。2 治療（l）用功能活動(dòng)，個(gè)病人改變和組織他的行為。如同時(shí)煮飯和澆菜。（2）執(zhí)行桌子上的活動(dòng)，在同一任務(wù)內(nèi)，需大腦想辦法做相應(yīng)變化。如縫紉時(shí)，病人必須將其注意力從式樣和或書(shū)寫(xiě)的（視覺(jué)）說(shuō)明上移到縫紉上?；驈闹委煄煹目陬^指示（聽(tīng)覺(jué)）上移到縫紉的運(yùn)動(dòng)任務(wù)上。【治療洞察力和沖動(dòng)性】洞察力是病人對(duì)其殘疾程度的認(rèn)識(shí)。一些病人否定他們自己有病。當(dāng)人們指出明顯的缺陷地方時(shí)，他們能捏造故事或?qū)θ擞袛骋?。洞察?/p>