耳鼻喉科護(hù)理個案

1、護(hù)理個案 1 簡要病史1. 基本信息姓名： 性別：女 出生日期:1 民族：漢族 入院時間： 職業(yè)：職員 婚姻：已婚 聯(lián)系地址：2. 簡要病史因“反復(fù)咽不適發(fā)現(xiàn)咽部新生物1年”入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)咽部不適，異物感，后發(fā)現(xiàn)右側(cè)扁桃體上見一新生物，無咽痛咳嗽，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣促，患者未予重視，癥狀明顯時自行服用“消炎藥”(具體不詳），1年來上訴癥狀未見好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)睡覺打鼾，有呼吸暫停現(xiàn)象。今為求進(jìn)一步治療來我院，門診查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)扁桃體新生物，遂擬“咽部腫物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”收住入院。患者發(fā)病來神志清，精神科，睡眠可，胃納可，小便清，大便黃軟，自覺體重?zé)o明顯變化。有高血壓病

2、史1年，長期口服氨氯地平阿伐他汀鈣片1片qd，優(yōu)甲樂1.5片qd,住院期間照常服用。曾做過左側(cè)乳腺全切術(shù)甲狀腺腫瘤切除術(shù)。患者于01-12日在全麻下行低溫等離子輔助下雙側(cè)扁桃體切除及腭咽成形術(shù)，術(shù)后給予凱福隆針2.0g靜滴bid抗感染，邦亭針1ku靜推bid止血，甲強(qiáng)龍80mg靜滴st抗炎消腫，霧化等耳鼻喉的護(hù)理常規(guī)。2 體格檢查P70次/分，R18次/分，BP150/75mmHg，T36.4，體重72kg, 身高170cm，咽：口咽部黏膜無充血，懸雍垂居中，無肥厚，軟腭無松弛，腭咽弓和腭舌弓光滑，左側(cè)扁桃體中段及右側(cè)扁桃體上極各見一黃白色新生物，如黃豆大??；喉咽部黏膜光滑，梨狀窩未見積液；鼻

3、咽部黏膜無充血，未見新生物，腺樣體無增生肥大。初步診斷：咽部腫物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征三輔助檢查血常規(guī)+RH+ABO 日期項(xiàng)目2017-01-10白細(xì)胞計(jì)數(shù)(*109/l)8.26紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(*1012/l)4.5血紅蛋白(g/l)135血小板計(jì)數(shù)(*109/l)155ABO血型AB型RH血型陽性（+）生化 日期項(xiàng)目2017-01-10總蛋白(g/l)82.4白蛋白(g/l)47.4球蛋白(g/l)35.0谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u/l)54.0谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/l)33.0谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(u/l)29.02017-01-10 凝血酶原時間：10.4秒 D-二聚體定量：110ug/l2017-01-10超

4、敏C反應(yīng)蛋白:1.3mg/l四十一種健康形態(tài)1.健康感知，健康管理型態(tài)患者對自身疾病有一定認(rèn)識，能積極求醫(yī)。2. 營養(yǎng)代謝型態(tài)患者體型勻稱，體重72kg，身高170cm，T:36.4,入院后血紅蛋白135.0g/l，白蛋白：47.4g/l，總膽固醇：3.37mmol/L,甘油三酯0.8mmol/L，患者入院后胃納可,體重?zé)o明顯改變。3. 排泄型態(tài)大便黃軟，小便正常，色清，無異味。4.休息-睡眠型態(tài)患者術(shù)前有睡覺打鼾，有呼吸暫?，F(xiàn)象，術(shù)后睡眠情況良好，無夜間盜汗，驚醒等不良睡眠。5. 活動-運(yùn)動型態(tài)患者精神好，四肢肌力正常，手術(shù)當(dāng)天以臥床為主，其余時間行為方式無明顯改變。6.認(rèn)知-感知型態(tài)患者神

5、志清，思維正常，言語表達(dá)能力好，能正確表達(dá)自己的不適。觸，聽，味，視，嗅覺均無異常。7自我感知-自我概念型態(tài)患者對自己持肯定態(tài)度，能積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理，情緒穩(wěn)定。8.角色-關(guān)系型態(tài)患者入院后能適應(yīng)病人角色，與室友相處融洽，住院期間由丈夫照顧。安心接受治療與護(hù)理。9.性-生殖型態(tài) 適齡結(jié)婚，未育。10.應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)患者能述說自身感受，應(yīng)對應(yīng)激有效，能積極配合治療與護(hù)理。11.價值-信仰型態(tài)患者希望早日康復(fù)，信仰佛教。5. 護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施P1:潛在并發(fā)癥：出血（2017-01-12）G:患者未出血或出血時發(fā)現(xiàn)及時并給予相應(yīng)止血措施。I:1.囑病人臥床休息，全麻未蘇醒者取側(cè)俯臥位，

6、頭偏向一側(cè)，全麻蘇醒者取半坐臥位。2. 手術(shù)當(dāng)日盡量少說話，避免咳嗽，輕輕吐出口腔分泌物，不要咽下。3. 予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，神志，面色及口腔分泌物的色，量，性質(zhì)，注意全麻未蘇醒病人有無頻繁吞咽動作，如有活動性出血立即告知醫(yī)生并協(xié)助止血。床邊備吸引器及口咽通氣管。4. 勿食辛辣，生硬和過熱的食物，進(jìn)食前后漱口，漱口時沖洗力度不可過大，以免損傷創(chuàng)面。5. 遵醫(yī)囑予頭孢類藥物抗炎，邦亭針止血，輸液治療。O:住院期間患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)出血情況。（2017-01-15）P2:疼痛（2017-01-12）R/T:與扁桃體切除等手術(shù)引起的機(jī)械損傷有關(guān)。G:減輕患者口腔內(nèi)的疼痛。I:1解釋創(chuàng)面疼

7、痛為術(shù)后正?，F(xiàn)象。術(shù)后密切觀察創(chuàng)口疼痛程度，采取有效方法控制疼痛，以提高患者舒適度。患者吞咽時疼痛明顯，NRS評分為3分，可予心理指導(dǎo)，解釋疼痛的原因和發(fā)展過程，解除緊張情緒，指導(dǎo)患者聽音樂，看電視等分散注意力以減輕疼痛。術(shù)后勿用力發(fā)音以減少刺激。術(shù)后第1天開始囑患者堅(jiān)持作咀嚼活動，張閉口動作講話，有利于疼痛緩解。進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，必要時可口含冰塊，減輕疼痛，也可行頸部冷敷，針刺或穴位按摩。疼痛較劇時可遵醫(yī)囑給予止痛藥。同時為患者準(zhǔn)備紙筆，以便與護(hù)理人員溝通。O:住院期間患者吞咽時疼痛減輕，出院時NRS評分2分。（2017-01-15）P3:有感染的危險（2017-01-12）R/T:與手術(shù)等有

8、關(guān)。G：患者住院期間無感染發(fā)生。I:1.檢測感染征象:監(jiān)測病人有無體溫升高，必要時注意監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)，超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，同時密切觀察咽部創(chuàng)面情況。2. 告知病人預(yù)防感染的重要性，做好口腔護(hù)理，術(shù)前三天給予漱口液含漱，每天4-6次，術(shù)后次日開始漱口。3. 術(shù)后合理靜滴抗生素，并根據(jù)抗生素藥效特點(diǎn)調(diào)整給藥時間及給藥速度，發(fā)揮藥物最大的抗感染效力。局部繼續(xù)霧化吸入，起到抗感染、消腫的作用。4. 向病人解釋術(shù)后次日創(chuàng)面會形成一層具有保護(hù)作用的白膜，勿用力搽拭，以免出血和感染。O:住院期間患者體溫正常，未發(fā)生感染。（2017-01-15)P4：知識缺乏（2017-01-10）G:患者對自己的病情有所了解，能夠積極配合治療。I：疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬詳細(xì)介紹本病的主要病因，誘因，常見并發(fā)癥，治療及預(yù)后，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息。鼓勵病人提問題，耐心給予解答，讓病人及家屬共同參與計(jì)劃和目標(biāo)的制定過程。給予飲食，活動，藥物等方面的指導(dǎo)。O:患者對疾