血管通路建立時機(jī)及血管通路類型的選擇2PPT演示課件

1、1,血管通路的選擇及并發(fā)癥防治,梅 長 林 解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院腎科,2,住院的主要原因,VA：血管通路 nonVA感染：不包括敗血癥,Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004,EuroDOPPS,3,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建立前的評價(jià) 血管通路類型的選擇 血管功能的評價(jià) 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,4,血管通路的選擇時機(jī),血管通路是血液透析患者的生命線，選擇合理時機(jī)建立血管通路非常重要 K/DOQI2000建議建立血管通路時機(jī)： (1)自體AVF: Ccr25ml/min, Scr 4mg/dl; 預(yù)計(jì)1年內(nèi)需

2、透析 (2)移植性內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)透析前至少36周 (3)插管:透前進(jìn)行,5,動靜脈瘺首次使用的平均時間,法國,德國,意大利,日本,西班牙,英國,美國,調(diào)整后的優(yōu)勢比（AVF穿刺在28天vs穿刺在=28天,AOR經(jīng)年齡、性別、外周血管疾病、糖尿病、癡呆、抑郁、營養(yǎng)不良、冠心病、肺水腫、COPD、呼吸困難等因素調(diào)整過,Rayner HC et al Kidney Int 63：323330，2003,6,AVF首次使用時間對AVF失功相對危險(xiǎn)度的影響,0,1,2,3,2.27,1.11,0.8,1,1.14,P0.02,P0.79,P0.65,Ref,P0.63,AVF首次使用時間,AVF失功的相對危

3、險(xiǎn)度,014 N72,1528 N94,2942 N69,4384 N124,84 N283,RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003,RR經(jīng)過年齡、性別、外周血管疾病、開始透析前腎病治療情況，不同國家和透析中心等因素調(diào)整后，臨時插管的患者除外,天,7,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建立前的評價(jià) 血管通路類型的選擇 血管功能的評價(jià) 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,8,血管通路建立前的評價(jià),病史和體格檢查 診斷性評價(jià),9,建立血管通路前患者的評價(jià)（1,病史,相關(guān)的意義,中心靜脈插管史 中心靜脈狹窄 優(yōu)勢手 采用非優(yōu)勢側(cè)， 減少對生活影響 起搏器安裝

4、史 中心靜脈狹窄 嚴(yán)重充血性心衰史 瘺管改變心輸出量和血液動力學(xué) 外周血管穿刺史 可能損害造瘺血管床 糖尿病史 可能損害造瘺血管床的結(jié)構(gòu) 抗凝史或凝血疾病史 可能影響瘺管血流通暢 影響患者生存的致病因素 可能影響瘺管使用的準(zhǔn)確評價(jià) 血管通路史 可能影響瘺管重建 瓣膜病或假體植入 影響通路相關(guān)感染率 上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 可能影響通路部位選擇 接受活體腎移植 臨時通路即可,10,建立血管通路前對患者的評價(jià)（2,相關(guān)的意義,動脈系統(tǒng) 外周血管搏動征 選擇瘺管部位，必要時彩超檢查 Allen試驗(yàn) 陽性，禁止制作橈A-頭V內(nèi)瘺 雙側(cè)上肢血壓 決定是否采用上臂瘺管 靜脈系統(tǒng) 是否水腫 提示V回流

5、受阻 檢查靜脈走行 利于選擇理想靜脈 上臂粗細(xì) 可能影響造瘺部位選擇 中心V或外周V插管 可引起狹窄或損害造瘺血管床 上臂、頸部、胸部手術(shù)史 可能影響通路部位選擇 心血管評價(jià) 心衰證據(jù) 血管通路可能影響心輸出量,內(nèi)容,11,The Allen Test,1、病人體位：面對檢查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同時壓腕部橈A和尺A 3、用力壓A的同時，囑病人反復(fù)握掌、直至手掌蒼白 4、放松尺A壓迫，觀察手掌是否變紅，然后放松橈A壓迫 5、重復(fù)步驟2-4，放松的是橈動脈,解釋：當(dāng)放松壓迫，手掌變成紅色，反映動脈開放，血流充分，顏色迅速恢復(fù)至少表明動脈相對正常，稱為Allen試驗(yàn)陰性,12,診斷性評價(jià),靜

6、脈造影 多普勒超聲或MRI檢查 動脈造影或動脈超聲檢查(計(jì)劃造瘺部位動脈搏動明顯減弱時,13,靜脈造影適應(yīng)癥,計(jì)劃造瘺部位肢體水腫 明確靜脈走行 計(jì)劃造瘺側(cè)鎖骨下靜脈插管史 計(jì)劃造瘺側(cè)目前或既往起搏器安裝史 計(jì)劃造瘺側(cè)上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史 計(jì)劃造瘺側(cè)多次造瘺史,14,圖1。 上臂靜脈造影,15,圖 2 上臂二氧化碳靜脈造影,16,多普勒超聲或MRI檢查,既往多次造瘺史 保護(hù)殘余腎功能，不適合于造影者 需增加或替換顯影技術(shù)者,17,MR靜脈成像：ACV=頭V；AIV=正中V; RV=橈V ARV=副橈V; UV=尺V; ABV=貴腰V,18,主 要 內(nèi) 容,建立血管通路的時機(jī) 血管通路建

7、立前的評價(jià) 血管通路類型的選擇 血管功能的評價(jià) 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,19,血管通路的類型,自體動靜脈內(nèi)瘺 人造血管 帶滌綸套導(dǎo)管,20,不同國家動靜瘺使用情況,美國 （中位數(shù)=21,歐洲 （中位數(shù)=83,Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,0,4,8,12,16,20,0,20,40,60,80,100, AVF Use Within a Facility, of Facilities,21,不同患者動靜脈瘺使用情況,無糖尿病，外周血管疾病和冠心病,Pisoni RL, et. al. Kidney International,

8、2002,有糖尿病，外周血管疾病和冠心病,89,76,82,64,10,22,22,41,0,20,40,60,80,100,Male, age,18-54 yrs,Female, age,18-54 yrs,Male, age,54 yrs,Female, age,54 yrs,AV Fistula (,EUR,US,22,維持血透患者血管通路使用的差異,EUR (n=2455), US (n=3813,Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002,77,84,90,82,67,24,4,12,9,6,4,5,7,22,58,12,15,17,0

9、,20,40,60,80,100,France,Ger,Italy,Spain,UK,US,) of All Accesses,AVF,Grafts,Catheters,23,血管通路選擇的優(yōu)先次序,帶滌綸套隧道中心靜脈插管(PC,人造內(nèi)瘺(AVG,自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF,24,腕部AVF 橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺 鼻咽窩橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺 尺動脈貴要靜脈內(nèi)瘺 肘部AVF 肱動脈頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺 肱動脈肘正中靜脈內(nèi)瘺 橈動脈頭靜脈內(nèi)瘺,25,1、血流量(至少200ml/min) 2、管口徑足夠大以便于穿刺 3、足夠的長度以便于行雙針穿刺 4、局麻下手術(shù)簡單迅速 5、感染和血栓等并發(fā)癥少 6、盡可能長

10、的使用壽命,理想的AVF應(yīng)具有下列特征,26,上肢動靜脈內(nèi)瘺的動靜脈選擇標(biāo)準(zhǔn),靜脈： 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑2.5mm 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑3mm 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢 同側(cè)中心靜脈無狹窄或梗阻 動脈： 兩上肢的動脈壓差不得超過20mmHg 動脈腔直徑大于2.0mm (3) 有掌動脈弓,27,前臂自體動靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)吻合,28,前臂橈動脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合照片。 兩血管間側(cè)壁吻合口較大，保證血流通暢,前臂頭靜脈和橈動脈 做端側(cè)吻合示意圖,29,上臂穿靜脈與肱動脈作補(bǔ)片式吻合,上臂頭靜脈（端）-肱動脈（側(cè)）吻合內(nèi)瘺,30,人造血管常用的靜脈和動脈部位,動 脈

11、 靜 脈,腕部橈A 肘窩肱A 上臂下肱A 腋下肱A 腋下A 股 A,肘正中V 近端頭V 遠(yuǎn)端頭V 肘部貴腰V 上臂貴腰V 腋下V 頸V 股V,31,AVG的安置和類型,患者血管條件差時，AVF無法建立，選擇AVG PEFE是目前最好的合成血管材料 移植方式有直型、袢型或彎型 前臂袢型和上臂彎型血管移植是兩個較好部位 具體采用何種方式，由患者解剖情況、醫(yī)生技術(shù)和透析時間決定,32,袢型移植性內(nèi)瘺,33,34,留置PC的適應(yīng)癥 1、術(shù)后不久的瘺管尚處于成熟期而急需血透的患者； 2、腎移植前過渡期的患者； 3、對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者； 4、不能建立瘺管并不能進(jìn)行腎移植的患者； 5、患有嚴(yán)

12、重的動脈血管病的患者； 6、低血壓而不能維持瘺管血流量； 7、心衰不適合做內(nèi)瘺的患者,35,PC的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 可廣泛使用 血栓形成和感染發(fā)生率高 可在多個 部位插入 有永久性CV狹窄或閉塞的風(fēng)險(xiǎn) 不需要成熟時間 不舒適、不美觀 透析時不需要靜脈穿刺 比其他血管通路使用壽命短 無心肺再循環(huán) 血流量低，需要更長的透析時間 置管簡便易行 放置和置換價(jià)格低廉 能提供數(shù)月的血管通路 糾正血栓性并發(fā)癥容易,36,PC留置部位及置管法,經(jīng)皮穿刺法: 利用Seldinger技術(shù)，穿刺部位同臨時性插管，最常用右頸內(nèi)靜脈 切開法：頸外靜脈,37,留置長期導(dǎo)管使用的擴(kuò)張器和皮下隧道通條,永久性帶滌綸套的雙腔

13、留置導(dǎo)管,TesioTM永久性留置雙根單腔導(dǎo)管，該導(dǎo)管留置長度根據(jù)病人情況決定，長度可以保留在3054cm,雙根單腔導(dǎo)管留置外觀照片,38,K/DOQI2000要求,AVF在透析通路中至少占40，AVF累計(jì)通暢率不應(yīng)作為醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo) AVG的累計(jì)通暢率至少：1年70，2年60，3年50 皮下隧道滌綸套插管累計(jì)通暢率目前沒有明確要求，資料表明1年累積通暢率為3065,39,主 要 內(nèi) 容,血管通路的選擇時機(jī) 血管通路建立前的評價(jià) 血管通路類型的選擇 血管功能的評價(jià) 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,40,血管通路功能評價(jià),物理檢查,通路再循環(huán),通路壓力,通路流量,通路解剖,靜態(tài)壓力,動態(tài)壓力,稀釋法

14、,多普勒流量超聲,磁共振血管成像,多普勒超聲,通路內(nèi)超聲,血管造影,尿素稀釋法,不可解釋的Kt/v下降,41,通路狹窄的臨床征象,經(jīng)常凝血（1次/月） 穿刺困難 拔針后止血困難（ 20分鐘） 手臂持續(xù)腫脹,42,圖8. 物理檢查,43,靜脈狹窄的體征,44,使用指示劑稀釋技術(shù)測定通路血流量的方法,45,HD02 Hemodialysis Monitor,46,原理：超聲稀釋法,創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要監(jiān)測指標(biāo)： 再循環(huán)（Access Recirculation）， 通路流量（Access Flow ） 心輸出量（Cardiac Output,47,超聲在血

15、液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血液中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過檢測血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù),原理：超聲稀釋法,Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec,48,再循環(huán),49,HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測定血管通路真實(shí)再循環(huán),50,瘺管流量,51,HD02測定瘺管流量圖像,52,Ultrasound Dilution, Krivitski, ASAIO J, 1995,Thermodilution, S

16、chneditz, JASN, 1996,Conductivity, Lindsay, AJKD, 1997,Dialysance Method, Gotch, JASN, 1998,Ionic Dialysance, Mercadal, KI, 1999,Optical Density: Saline , German, JASN, 1996,Optical Density: UF, Leypoldt, JASN, 1996,BUN Dilution, Lindsay, ASAIO J, 1998,Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 1995,53

17、,54,Vascular Access Flow Program,Access Flow Monitoring,Post Intervention Flow Measurement,Angioplasty or Surgery,Intraoperative Flow Measurement,55,正常的通路流量應(yīng)該是多少,In the order of 20 25% of cardiac output (like natural kidney,56,By K/DOQI guidelines access flow (grafts 619A 2002,76,原發(fā)病,77,瘺管類型,78,動態(tài)壓力

18、測量,靜脈壺壓力（PDC）作為過篩靜脈顯著狹窄的常用指標(biāo) PDC對靜脈穿刺針孔堵塞非常敏感，應(yīng)在每次透析開始后25min內(nèi)，低流量（200-225ml/min）、確保針頭通暢情況下連續(xù)測量 PDC逐步升高提示靜脈吻合口狹窄,79,80,檢測狹窄血管內(nèi)壓比率,81,三維磁共振血流對比增強(qiáng)造影（3D CE-MRA ）顯示 環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1）、靜脈吻合口狹窄（s2,82,主 要 內(nèi) 容,血管通路的選擇時機(jī) 血管通路建立前的評價(jià) 血管通路類型的選擇 血管功能的評價(jià) 血管通路并發(fā)癥及其防治措施,83,血管通路并發(fā)癥,血管通路相關(guān)感染 血管通路狹窄和血栓形成 動脈瘤形成,84,AVF感染的治療,A

19、VF感染較少見，一般對抗生素治療敏感 DOQI2000建議：抗生素治療6周，出現(xiàn)敗血癥栓子時，停止使用瘺管,85,動靜脈瘺感染治療指南,86,AVG感染的治療,研究表明，大多數(shù)AVG感染需抗生素+外科治療才能治愈 AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分 嚴(yán)重感染：全身抗生素治療+去除移植物 新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物 最初使用廣譜抗生素（包括G+菌、G-菌和腸球菌,87,88,PC感染率,最近研究表明，菌血癥的發(fā)生大約是1例200-250個導(dǎo)管日。 Marr等人隨訪了102名持久性導(dǎo)管的病人，為期總計(jì)16081個導(dǎo)管日有41人共發(fā)生62次菌血癥，其發(fā)病率為391000個導(dǎo)管

20、日。G+菌占63 Saad等人隨訪了101例應(yīng)用持久性導(dǎo)管病人,為期15581天，共出現(xiàn)86次菌血癥發(fā)作，平均為55次1000導(dǎo)管日。G+菌占52, G-菌267,89,PC感染的治療,感染是PC的一個嚴(yán)重問題，是導(dǎo)致拔管和透析并發(fā)癥的首要原因 PC感染包括出口感染、隧道感染和敗血癥，其治療方法取決于感染的性質(zhì) 局部感染：有效抗生素，局部良好護(hù)理，不拔管；隧道感染時，應(yīng)靜脈用藥；感染不能控制時拔管 敗血癥：靜脈用敏感抗生素，癥狀持續(xù)36h,拔管；部分導(dǎo)管局部未受損害患者，可用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管，繼續(xù)用抗生素3周,90,長期留置導(dǎo)管感染的治療指南，*金黃色葡萄球菌或念珠菌感染， * *凝固酶陰性或革蘭陰性菌感染,91,血管通路相關(guān)感染,DOQI2000要求： 初次AVF感染率1%,AVG感染率10% PC系統(tǒng)感染率的目標(biāo)值3月10%, 1年50% 目前美國通路局部和系統(tǒng)感染率：AVF1%-4%, AVG11%-12,92,血管通路狹窄和血栓形成,8590%的通路血栓形成與靜脈端出口狹窄有關(guān)，狹窄主要由內(nèi)皮損害和肌纖維增生所致 血栓形成是血管通路早期失功的重要原因 當(dāng)狹窄50%管腔時，需PTA或手術(shù)矯正 PTA是中心靜脈狹窄治療的首選方式,93,94,AVF狹窄和血栓的治療,當(dāng)AVF狹窄50%管腔時，可用PTA或手術(shù)修復(fù)，目標(biāo)：PTA6月后通暢率50；手術(shù)修復(fù)后殘留狹窄2次者，