《腦梗塞溶栓》PPT課件.ppt

1、腦梗塞急性期溶栓治療t-PA的臨床使用,腦血流重建治療,院前轉(zhuǎn)送,血流再通率,再閉塞率,出血轉(zhuǎn)化率,Introduction,t-PA：組織型纖溶酶原激活因子 恢復(fù)半暗帶供血 唯一獲FDA批準(zhǔn)的腦梗塞治療藥物,Introduction,NINDS tPA Stroke Trial 無(wú)殘輕殘率：3050（3h內(nèi)治療） 卒中死亡率：9 vs. 20 癥狀性出血：6.4 vs. 0.6,Introduction,Graham （ 2003）2600例Meta分析 顱內(nèi)出血：5.2 預(yù)后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：違反方案例數(shù)相關(guān) 癥狀性腦出血：違反方案相關(guān) 結(jié)

2、論：嚴(yán)格遵守NINDS試驗(yàn)方案,病例介紹,男性，56歲 急診（1:30 pm） 女兒回家見其倒地，不語(yǔ)（1:00 pm） 9:00 am 女兒外出時(shí)一切如常,根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為 9:00 am 13:00 am 不能確定,問(wèn)題1,患者早上9:00最后一次被見到處于正常狀態(tài)，被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間為1:00 pm。出于治療決策的目的，如果不能得到確切的發(fā)病時(shí)間，應(yīng)將發(fā)病時(shí)間定為患者最后一次被見到處于正常狀態(tài)的時(shí)間, 也就是其女兒離家時(shí)的 9:00 am,說(shuō)明1,保守的發(fā)病時(shí)間估計(jì)： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血風(fēng)險(xiǎn)，療效與時(shí)俱減

3、 尋找證據(jù)，縮短發(fā)病時(shí)間范圍,rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系,T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，頭面五官正常，頸軟。 心律齊，無(wú)雜音、心包摩擦音、或奔馬律。 肺呼吸音粗，無(wú)羅音或哮鳴音。 腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常,Return to the case,構(gòu)音不清，少量無(wú)法辨別的話語(yǔ)，聽從簡(jiǎn)單指令。 右側(cè)同向偏盲 右側(cè)偏癱(+面癱) 右側(cè)疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22,Case continued,與患者之妻子電話聯(lián)系獲知 妻子離家時(shí)患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA發(fā)作，2分鐘 高血壓病，甲亢既往史 無(wú)腦

4、卒中、近期外傷、手術(shù)、GI或泌尿生殖道出血史 服藥：氯噻嗪，阿司匹林,Case continued,患者服用阿司匹林是否構(gòu)成tPA的禁忌癥? Yes No,問(wèn)題2,卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成 tPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益,NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素,說(shuō)明2,NINDS方案：排除下列病例 既往腦出血 3月內(nèi)腦卒中，腦部手術(shù)，或重度顱腦外傷 3周內(nèi)GI或GU出血 2周內(nèi)手術(shù)或重度外傷 1周內(nèi)無(wú)法有

5、效壓迫的動(dòng)脈穿刺,問(wèn)題3,患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過(guò)TIA，是否構(gòu)成使用tPA的禁忌癥? Yes No,TIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小,問(wèn)題4,在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？ 血糖 血鈉 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型與交叉配血,血糖異常,可以引起腦卒中樣局灶性神經(jīng)功能缺損 NINDS trial 規(guī)定：血糖 400 mg 者應(yīng)被排除 中度以上血糖增高者預(yù)后不良，且出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高,低鈉及高鈉血癥,可以引起意識(shí)障礙 但一般不出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,血肌酐含量

6、,rtPA主要經(jīng)肝臟代謝 腎功能狀況不影像其劑量,PT/PTT,NINDS trial: PT 15者排除 服用華法林或不明藥物者：等待PT/PTT結(jié)果 無(wú)抗凝劑使用、肝病、或凝血異常者：使用tPA PT/PTT異常： 停用tPA，進(jìn)一步檢查，血液科會(huì)診,全血細(xì)胞檢查,重度貧血：懷疑活動(dòng)性或新近出血 血小板減少：禁用tPA 血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100,000/mm3,Return to the Case,護(hù)送患者到CT室 確認(rèn)CT掃描可以盡快完成 在監(jiān)視器上看腦CT圖像,問(wèn)題7,Are there any abnormalities on this exam? Yes No,頭部 CT , no C

7、,雖未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)異常， 左側(cè)外側(cè)裂內(nèi)MCA密度增高，提示血管內(nèi)急性血栓,腦CT的缺血早期征,左外側(cè)裂高密度MCA 左額葉低密度 島葉皮層受累 深部灰質(zhì)幸免 早期缺血表現(xiàn)占據(jù)MCA區(qū)2/3以上,腦CT的缺血早期征,腦CT的缺血早期征,右側(cè)蒼白球低密度 外側(cè)裂閉合 島葉“飄帶”結(jié)構(gòu)消失,Early Ischemic CT Signs,Return to the Case,患者來(lái)診時(shí)的血壓為200/95，在急診室安頓下來(lái)之后，再次測(cè)量結(jié)果為180/90,問(wèn)題8,使用rtPA之前，血壓最高不能超過(guò)： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff,tPA使用前的血壓

8、管理,NINDS Study入組血壓上限為185/110 rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關(guān) 降壓治療 拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射 不推薦持續(xù)性靜脈給降壓藥 難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高,tPA使用后的血壓管理,積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標(biāo)準(zhǔn)低 5 mm Hg) 對(duì)于不使用 tPA的患者，AHA建議 允許患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié) 只有當(dāng)血壓高于 220/120 時(shí)才使用降壓藥物,Return to the Case,2:10 pm 完成腦CT掃描（距發(fā)病時(shí)間130 min) 重復(fù)查體: 仍有偏癱 言語(yǔ)：有所改善（可以說(shuō)“是”或“不是”，回答

9、部分切題） 左側(cè)注視傾向減輕,問(wèn)題9,考慮到患者的神經(jīng)功能缺損已有改善，是否仍然適用rtPA？ Yes No,雖然，患者的神經(jīng)功能缺損有一些恢復(fù)，但并未迅速恢復(fù)正常，而迅速完全緩解是使用rtPA的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，仍然適用rtPA,神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題,TIA血管再開通，一般于15 min 內(nèi)緩解，溶栓治療無(wú)效，且有出血風(fēng)險(xiǎn) 腦梗塞早期波動(dòng)（early fluctuation）, 這些病例多以重癥腦梗塞為結(jié)局 對(duì)于早期緩解的病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，確認(rèn)其完全緩解,神經(jīng)功能缺損緩解問(wèn)題,NINDS trial中，2%的對(duì)照組患者于24hr內(nèi)完全緩解。因?yàn)樵缙诟纳贫慌懦鲅芯康幕颊咧校?/3 的病例于

10、90天內(nèi)死亡或依賴介護(hù)生活。因此，對(duì)于沒有完全緩解趨勢(shì)的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating,Return to the Case,rtPA 0.9 mg/kg (極量: 90 mg) 10% 1 min bolus 90% 1 hr 溶解于無(wú)菌注射用水 (1 mg/ml) bolus 于發(fā)病后2:25 hrs給入,ICH的危險(xiǎn)因素,神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重 腦CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血區(qū)域 血糖增高 血小板計(jì)數(shù)降低 血壓增高 高齡

11、,ICH的危險(xiǎn)因素,高危患者中，接受 tPA治療者的預(yù)后可能優(yōu)于使用對(duì)照劑者，至少重度致殘或死亡率并不增加。因此，這些患者仍應(yīng)接受 tPA治療。 No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone,Return to the Case,當(dāng) tPA輸入一半時(shí)，患者突然嘔吐。血壓 175/100，神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本無(wú)變化,問(wèn)題11,你準(zhǔn)備采取什么措施？ 使用止嘔劑 輸完 tPA，而后復(fù)查CT 停用 tPA，立即復(fù)查CT,止嘔劑雖然可以緩解癥狀，但更重要的問(wèn)題是：患者為何突然嘔吐？首先應(yīng)考慮腦出血。因此，正確的選擇是，停用 tPA，

12、立即復(fù)查腦CT,腦出血轉(zhuǎn)化的表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重頭痛 突然嘔吐 神經(jīng)功能缺損加重， (包括意識(shí)障礙加深） 血壓驟然升高，伴有緩脈,出血性轉(zhuǎn)化可能,嘔吐：腦出血繼發(fā)高顱壓可能？ CT（）：繼續(xù) tPA治療 CT（）： 血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate） PT/PTT，纖維蛋白原，CBC，血型及交叉配血 神經(jīng)外科會(huì)診,Return to the Case,停用 tPA 復(fù)查腦CT無(wú)出血證據(jù) 繼續(xù) tPA治療 轉(zhuǎn)入卒中單元監(jiān)護(hù),Following tPA,ICU 或卒中單元監(jiān)護(hù) 血壓: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小時(shí)16小時(shí) 神經(jīng)科體征：每小時(shí)24 hrs 平臥位 控制血糖和體溫 查找腦卒中病因,Return to the Case,tPA治療結(jié)束30 min后，神經(jīng)功能缺損開始緩解 心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫 CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片狀梗塞，無(wú)出血,三個(gè)月后,獨(dú)立行走 右手活動(dòng)受限 非流利性失語(yǔ)：語(yǔ)速緩慢，部分找詞困難，但可以有效交流 他對(duì)你的治療表示感謝,tPA適應(yīng)癥小結(jié),缺血性腦卒中，發(fā)病3小時(shí)（4.5h） 無(wú)外傷或大手術(shù)（2W）、GI或UI出血（3W）、重度顱腦外傷手術(shù)腦卒中（3M）、腦出血 癥狀無(wú)迅