第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織5款備課講稿

1、精品文檔 4.1.1.1 有健全的質(zhì)量管 理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé) 任人。 】【C醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管1. 理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體2. 現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確3. 部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。定全院與各科室/ 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 4. 5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 C”，并【B】符合“院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和

2、持續(xù)改進(jìn)方案的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提 供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。 B”，并【A】符合“ 1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。 管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力 2. 與安全管理活動(dòng)提供支持。 B”，并；”，并；【A】符合“首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C 存在問(wèn)題：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： ”，并；A】符合“BC末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【】；【B】符合“C”，并；【 改進(jìn)措施：1. 2. 3. 改進(jìn)成效：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： 精品文檔精品文檔 4.1.1.2 科主任是科室質(zhì) 量與安全管

3、理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù) 改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 】【C 有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。 1. 有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。 2. 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。 3. 有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。 4. CB】符合“”，并【 1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 B”，并【A】符合“ 能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1. 科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。 2. 】；【B】符合“C”，并；】符合“B”，并；【A首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果

4、：【C 存在問(wèn)題：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： ”，并；】符合“B】符合“C”，并；【A末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B 改進(jìn)措施：1. 2. 3. 改進(jìn)成效：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： 精品文檔精品文檔 4.1.2.1 有醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成 合理，職責(zé)明確。 C】【統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人， 理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、 輸血管理、護(hù)理管理等。 3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。 C”，并【B】符合“各相關(guān)組

5、織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員 兼任不超過(guò)三項(xiàng)。 ”，并A】符合“B【 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。 ”，并；A】符合“B】；【B】符合“C”，并；【首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C 存在問(wèn)題：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： ”，并；A】符合“B】符合“末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【BC”，并；【 改進(jìn)措施：1. 2. 3. 改進(jìn)成效：1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： 精品文檔精品文檔 4.1.2.2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各 自作用。 】【C 次，有記錄。1. 定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，

6、每年不少于1 為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)， 標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。 ”，并B【】符合“C依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出 改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。 ”，并】符合“B【A 次，有記錄。 1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2 各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)2. 改進(jìn)，效果明顯。 】符合“AB”，并；】符合“首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【BC”，并；【 存在問(wèn)題：1. 2. 3. 內(nèi)部審核人： 日期： 精品文檔精品文檔 ”，并；A】符合“B】；【B】

7、符合“C”，并；【末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C 改進(jìn)措施： 1. 2. 3. 改進(jìn)成效： 1. 2. 3. 日期： 內(nèi)部審核人： 4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 【C】 1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。 2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。 3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。 4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。 【B】符合“C”，并 1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。 2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。 3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。 精品文檔精品文檔 ”，并；A】符合“B】；【B】符合“C”，并；【首次：內(nèi)部審