從醫(yī)院感染暴發(fā)反思醫(yī)院感染防控工作

1、 從醫(yī)院感染暴發(fā)反思醫(yī)院感染防控工作一、我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件 （一）深圳市婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染事件 1、事件情況： 1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件 ，該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。 事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達(dá)30余人的情況下，才于5月25日?qǐng)?bào)告深圳市衛(wèi)生局 。 2、事件原因：此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果 . 3、處理結(jié)果：院長(zhǎng)陳一臻被免去院長(zhǎng)

2、職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開(kāi)除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理 ，賠償患者損失。 4、反思： （1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實(shí) 。 （2）沒(méi)有及時(shí)報(bào)告，減少損失。 （3）對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行不力 。 （4）有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神 。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時(shí)，而該院制劑員將新購(gòu)進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005% 。 （5）部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近

3、兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。 （6）沒(méi)有感控專職人員，對(duì)消毒劑購(gòu)進(jìn)沒(méi)有監(jiān)督管理。沒(méi)有對(duì)消毒藥劑的購(gòu)入、配制、使用和效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 （7）深圳市惠澤公司JL強(qiáng)化戊二醛的使用說(shuō)明書(shū)沒(méi)標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問(wèn)題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán) 1 重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。 （二）安徽宿州醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)感染事件 1、事件情況： 2005年，安徽宿州醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。 2、處理結(jié)果: （1）取消宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào) . （2）主刀醫(yī)生被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū) . （3）宿州市立醫(yī)院院長(zhǎng)被免職 . （4）重罰宿

4、州眼球事件當(dāng)事醫(yī)院 ，沒(méi)收非法所得318601.86元，罰款3萬(wàn)元。對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出嚴(yán)肅處理。 3、反思： （1）手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局，流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合要求。 （2）手術(shù)器械清洗滅菌不合要求。 （3）對(duì)手術(shù)室感染管理缺乏。 （三）西安交大一附院新生兒感染死亡事件 今年月日至月日，西安交大一附院新生兒科共收治新生兒患者名，月日至日，先后有名新生兒患者連續(xù)死亡 ，名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致，這是一起嚴(yán)重的院內(nèi)感染事故。 （四）天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件 1、事件情況： 2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件， 6例重癥感染患兒

5、中有5例患兒死亡。該事件后果嚴(yán)重，造成不良社會(huì)影響 . 2、發(fā)生原因：新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷 （1）漠視工作要求，存在安全隱患 （2）責(zé)任意識(shí)淡化，管理工作松懈（該院規(guī)章制度不健全不落實(shí)，對(duì)臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力，存在醫(yī)療安全隱患 ，新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬 2 留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜 ） （3）建筑布局不合理，基本條件不完善 （該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，基本設(shè)備、設(shè)施配備不全，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實(shí)到位。新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配

6、奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要） （4）忽視醫(yī)院感染防控工作，缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí) （未按照醫(yī)院感染管理辦法的要求設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)并履行相應(yīng)的職責(zé)，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作，不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍，缺乏報(bào)告意識(shí)，沒(méi)有采取有效應(yīng)對(duì)措施） （5）消毒及診療措施不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷 （該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示，暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院

7、診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷 ） 處理： 3、 免去薊縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記職務(wù)；撤銷薊縣婦幼保健院院長(zhǎng)、黨支部書(shū)記和副院長(zhǎng)職務(wù)；免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。 4、反思: （1）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高工作執(zhí)行力 （2）加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全 （3）強(qiáng)化院感防控意識(shí)，提高工作應(yīng)對(duì)能力 （4）規(guī)范行政審批，加大管理力度 （五）山西兩醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝事件 : 1、事件情況：名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，年月至年月，醫(yī)院對(duì)名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明， 3 名患者丙肝抗體陽(yáng)性。名丙肝陽(yáng)性患者中有名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行

8、血液透析。 2、原因: （1）缺失有關(guān)規(guī)章制度 （沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理，制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程 ，血液透析室的管理十分混亂 ） （2）我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件 （3）重復(fù)使用一次性血液透析器（重復(fù)使用一次性血液透析器，甚至重復(fù)使用一次性血液透析管路） （4）存在諸多交叉感染的隱患（對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確） 3、反思： 依法執(zhí)業(yè)、建章立制、規(guī)范管理；醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)應(yīng)增強(qiáng)，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施應(yīng)加大執(zhí)行度力；加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院感染控制工作的監(jiān)管。 （六）其它暴發(fā)事件 1、事件情況：

9、 -1991年，11月某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門(mén)氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡。 -1992年9月某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡。 -1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒苛薩奇B型病毒感染，10名死亡。 -1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒苛薩奇B型病毒感染，15名死亡。 一、我國(guó)近期若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件 -2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后，18例肺炎克雷伯桿菌血液感染。 -2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門(mén)氏菌感染。 -2008年，10月吉林大學(xué)第一醫(yī)院ICU綜合病房8名患者陸續(xù)發(fā)生鮑蔓氏不動(dòng)桿菌感染。 2、暴發(fā)事件分析： （1）引起感染的病源菌 -

10、鼠傷寒沙門(mén)氏菌 -苛薩奇病毒 -結(jié)核分支桿菌 -綠膿桿菌 -鮑蔓氏不動(dòng)桿菌 （2）感染的科室 4 -新生兒室 -重癥監(jiān)護(hù)室 -手術(shù)室 （3）感染的途徑 接觸傳播為主 傳播方式 -共同來(lái)源 -帶菌者傳播 -交叉感染 （4）以新生兒感染發(fā)生率最高 感染來(lái)源廣（新生兒免疫功能低對(duì)病源體普遍易感） 易感因素多 內(nèi)在：免疫功能，生物屏障，胎齡，出生體重，病情嚴(yán)重程度。 外在：靜脈內(nèi)置管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械通氣，藥物，病房環(huán)境。 病情變化快 易聚集或流行（與共用醫(yī)療器材，環(huán)境，生活用品接觸機(jī)會(huì)多） 醫(yī)院配備工作人員少，工作忙，未進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。 流水線護(hù)理操作，忽視手衛(wèi)生 病房空間狹小，空氣不流通，病人密

11、度大 醫(yī)護(hù)/患兒比例 3、醫(yī)院感染是難免的 關(guān)鍵是： -早防范 -早發(fā)現(xiàn) -早控制 （二）從感染暴發(fā)看監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制 監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛” -醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng) -病區(qū)醫(yī)生，護(hù)士報(bào)告 -臨床微生物室報(bào)告 -其他 （一）監(jiān)測(cè)的目的： 1.發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 2.建立醫(yī)院感染發(fā)病率的基線。 3.發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線,可以據(jù)此判斷暴發(fā)。 4.評(píng)價(jià)控制效果。 5 5.利用調(diào)查資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制制度。 6.調(diào)整和修改感染控制制度。 7.為措施的有效性提供證據(jù)。 8.進(jìn)行不同醫(yī)院間控制效果比較。 （二）預(yù)防和控制 1、制定

12、規(guī)則，全員參與 （1）與器械相關(guān)的感染 1）血流感染 2）尿路感染 3）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 （2）與操作過(guò)程相關(guān)感染 手術(shù)切口感染 （3）與環(huán)境污染相關(guān)感染 -針對(duì)相關(guān)因素制定預(yù)防、控制措施 控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播 -減少不必要的侵入性操作 -確保診療器械、器具的消毒、滅菌 控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播 -實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 -在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上實(shí)施額外預(yù)防 -規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作 -合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑 2、控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素 -建筑（分區(qū)、流程、材料） -通風(fēng)、空氣流向、紅旗凈化 -醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生 -醫(yī)療廢棄物 3、預(yù)防和控制要求 應(yīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。 -應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械，器具的消毒隔離工作技術(shù)規(guī)范。 -應(yīng)當(dāng)制定具體措施保證醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)和職業(yè)防護(hù)降低感染危險(xiǎn)因素。 -應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障職業(yè)安全。 -使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 -按照抗菌藥物應(yīng)用原則加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用與管理，加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)。 6 -制定感染暴發(fā)的報(bào)告、控制、處理流程。 4、注重人員培訓(xùn) -應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人