《癌癥誘發(fā)的骨痛》PPT課件

1、癌癥誘發(fā)的骨痛治療 Cancer-induced bone pain,治 療,What is cancer-induced bone pain,癌癥引起的骨痛是最常見的疼痛類型，1/3 出現骨轉移的病人會表現為骨痛。 癌癥誘導的骨痛(cancer-induced bone pain，CIBP)是一種特殊的疼痛狀態(tài)，是混合型疼痛，與炎癥和神經病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的變化是骨平衡的變化，導致外周和中樞神經系統(tǒng)不良事件。 目前認為癌癥誘導的骨痛是最難治療的疼痛，因為它常與荷重和運動有關,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechani

2、sms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54,腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后，與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用，破壞正常骨組織的成骨細胞/破骨細胞平衡，從而導致成骨性骨轉移,圖. 骨轉移的發(fā)展,核因子-B受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-kappa B，BANK) 核因子-B受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand，BANKL) 骨保護素（osteoprotegerin，OPG) RANK

3、/RANKL/OPG系統(tǒng)直接參與破骨細胞的活性及功能調節(jié)，是骨代謝的主要調節(jié)因子,Mechanisms of cancer-induced bone pain ,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol2011;23:387-92,癌細胞也能刺激局部炎癥介質產使微環(huán)境酸化，酸化環(huán)境使骨髓和骨基質中的外周神經末梢更加敏感。 當癌癥侵蝕神經末梢，導致包含有炎癥性和神經性的混合性痛，這種混合性痛會導致脊髓過度興奮，產生持續(xù)疼痛，運動時對疼痛格外敏感,癌細胞,骨 髓,骨基質

4、,炎癥性和神經性混合疼痛,脊髓 興奮,運 動,疼痛,酸化環(huán)境,外周神 經末梢,Mechanisms of cancer-induced bone pain ,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol2011;23:387-92,最常誘發(fā)骨痛的癌癥： 前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤 最常見的轉移位置： 脊柱、骨盆、長骨和肋骨 尸檢顯示高達70%死于癌癥的病人會有骨轉移。 骨轉移在身體多個部位都可出現（圖1,Who gets cancer-induced bone pai

5、n,圖1 影像學顯示的骨轉移 A)骨掃描顯示全部骨骼的轉移性改變 ；B)脊柱平片顯示脊柱溶骨性骨轉移； C)平片顯示顱骨多發(fā)骨轉移； D)平片顯示左側股骨上部溶骨性損害,Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.Clin Cancer Res 2006;12(20 Pt 2):6243s-49s,癌癥誘導的骨痛通常表現為混合性的基礎性疼痛，當運動或負荷時加重，伴有陣發(fā)性加重,What are the clinical features of cancer-ind

6、uced bone pain,癌癥誘導的骨痛最常表現 為下背部、骨盆、長骨和 肋骨疼痛，是癌癥誘發(fā)的 骨痛的特征,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54,Non-drug interventions World Health Organization pain ladder Strong opioids Other drug interventions Radiotherapy Radioisotopes Bis

7、phosphonates Denosumab Surgery,How is cancer induced bone pain managed,Non-drug interventions 休息或睡眠 避免過多運動 提供合適的運動輔助工具 （如拐杖、助行架、綁帶,How is cancer induced bone pain managed,World Health Organization pain ladder,How is cancer induced bone pain managed,疼 痛,輕 度,中 度,重 度,Nabal M,et,al. The role of paraceta

8、mol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12,How is cancer induced bone pain managed,Strong opioids 持續(xù)慢性骨疼痛：阿片類緩釋制劑 頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者：增加按時用藥的劑量緩解 爆發(fā)痛治療不滿意：與運動有關

9、,備用速效或短效止痛藥,疼痛通常持續(xù)5分鐘，一半人15分鐘內改善） 短效用藥劑量一般為日用劑量的5%10,2014年乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識,How is cancer induced bone pain managed,Other drug interventions 神經病理性疼痛： 燒灼痛、墜脹痛：阿米替林、去甲替林等三環(huán)類抗抑郁藥 電擊樣、槍擊樣痛：可聯用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥,Radiotherapy 放射治療( 放療) 對癌癥壓迫及浸潤神經引起的疼痛緩解率可達 70% 85 %。若原發(fā)灶對放療敏感,則效果更佳,Radioisotopes 目前 ,臨床上廣泛使用

10、89Sr 、 153釤-乙二胺四甲基膦酸 ( 153Sm -EDTMP) 治療骨轉移癌疼痛,Bisphosphonates 抑制破骨細胞的骨吸收功能,促進破骨細胞的凋亡和抑制破骨細胞的形成,How is cancer induced bone pain managed,由于雙膦酸鹽化學結構中與中心碳原子連接的側鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同,Russell RG, Xia Z, Dunford JE, et al. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57,作用強度及治療效果 逐代提高,雙膦酸鹽的使用適應癥和用藥時機,Hillner B

11、E, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,Bisphosphonates 常用于骨轉移治療的雙膦酸鹽藥物用量與用法如下： 氯屈膦酸1600 mg/日，口服； 或氯膦酸鹽注射液 300mg/日，靜脈注射，2小時，連續(xù)5天，之后改為口服制劑； 帕米膦酸90 mg，靜脈注射 2小時，每34周重復； 唑來膦酸4 mg ，靜脈注射 15分鐘，每34周重復； 伊班膦酸 6mg ，靜脈注射，每34周重復,How is cancer induced bone pain managed,Bisphosph

12、onates 注意事項： 在使用雙膦酸鹽前應檢測患者的血清電解質水平 可以與放療、化療、內分泌治療、止痛藥聯用 根據患者的情況確保患者保持足夠的水化狀態(tài) 長期使用雙膦酸鹽應注意每天補充500 mg鈣和適量的維生素D 對于腎功能不全(肌酐清除率30 ml/min)的患者，應根據不同產品的說明書進行減量調整或延長輸注時間,How is cancer induced bone pain managed,Bisphosphonates 注意事項,How is cancer induced bone pain managed,少數患者在長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風險，因此使用前應注意進行口腔檢查

13、、對進行適當的預防性治療，使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內的口腔手術，如治療期間無誘因或口腔操作后出現頜面部骨暴露、不能愈合，應盡早聯系?？铺幚?Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52,Denosumab 地諾單抗（狄諾塞麥,商品名:Xgeva） 是一種特異性靶向核因子-B受體活化因子配體（RANKL）的完全人源化單克隆抗體（IgG2單抗），阻止RANKL和其受體物質結合，抑制破骨細胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。 FDA于2010年6月批準用于絕經后女性骨質疏松，2010年11月批準實體瘤骨轉移的治療。 RANKL存在于所有骨骼的各個部位，能在破骨細胞成熟和開始骨吸收之前對其產生作用，不同于雙膦酸鹽只靶向作用于完全成熟的破骨細胞,How is cancer induced bone pain managed,Denosumab 地