血糖控制個體化達-培訓(xùn)課件

1、1,血糖控制個體化達-培訓(xùn),血糖控制個體化達標(biāo),陳守金 2012.12,2,血糖控制個體化達-培訓(xùn),概 述,全球糖尿病患病人數(shù)迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人們一直在探索更好的血糖控制手段與策略。隨著糖尿病診斷領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累與新型降糖藥物的涌現(xiàn)，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不增加，但是臨床面臨更多的困惑，抉擇與爭議。 2012年美國糖尿病學(xué)會（ADA）/歐洲糖尿病研究學(xué)會（EASD）2型糖尿病高血糖管理立場聲明以全新面貌公開發(fā)布。個體化方案成為這項聲明強調(diào)的首選策略，基礎(chǔ)胰島素依然穩(wěn)居二線地位，而“基礎(chǔ)一追加”方案是實現(xiàn)個體化治療的有效途徑,3,血糖控制個體化達-

2、培訓(xùn),血糖的管理從 那幾方面進行,4,血糖控制個體化達-培訓(xùn),糖 尿 病 現(xiàn) 狀,2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達到3.66億，預(yù)計切至2030年將增至5.52億，其中80%糖尿病患者來自中低收入的國家，每年按78000兒童患者1型糖尿病，40-59歲是糖尿病最大的患病人群，中國將成為糖尿病第一大國。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）針對餐后血糖的整體解決方案。 HbAIC7%的2型糖尿病患者餐后高血糖71.7%，餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍，糖化血紅蛋白進行評估代謝指標(biāo)都正常的情況下仍然會發(fā)生糖尿病,5,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐后高血糖在糖尿病中十分普遍,HbA1c7%2型DM

3、患者餐后高血糖高達71.7 餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍 HbA1c進行評估代謝指標(biāo)都正常的情況下仍會發(fā)生,Bonora E, et al. Diabetologia 2006;49(5):846-854,HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率,6,血糖控制個體化達-培訓(xùn),糖尿病的防治成為全球性戰(zhàn)略任務(wù),最新數(shù)據(jù)表明，2011年全球糖尿病患病 人數(shù)已達3.66億 如果不予以重視，預(yù)計截至2030年，將增至5.52億 其中80% 糖尿病患者來自低中收入的國家 每年78,000兒童罹患1型糖尿病 40-59歲是糖尿病最大的患病人群 中國將成為糖尿病第一大國,5th Edition

4、of the Diabetes Atlas released on World Diabetes Day,7,血糖控制個體化達-培訓(xùn),轉(zhuǎn)換糖尿病管理（一,轉(zhuǎn)換糖尿病管理，隨著人們對T2DM病理學(xué)認識的深入，糖尿病管理的含義發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變以嚴(yán)格控制血糖，創(chuàng)新治療，進入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖尿病的治療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。2012年ADA指南中推薦了彈性的血糖目標(biāo)值，指出治療強度需要考慮風(fēng)險-獲益的平衡，強調(diào)個體化治療的重要,8,血糖控制個體化達-培訓(xùn),轉(zhuǎn)換糖尿病管理 （二,有效的臨床治療方案，干預(yù)PPG的藥物及其機制，在降低餐后血糖的優(yōu)化治療藥物有數(shù)種作用機制不同有-糖苷酶抑制劑，二肽基肽

5、酶-4（DPP-4）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽-I（GLP-Y）類似物，胰島素。 作用機制分別為：延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，增加飽感，刺激胰島細胞迅速分泌胰島素，抑制胰高血糖素釋放，代替餐后正常分泌的胰島素,9,血糖控制個體化達-培訓(xùn),T2DM患者管理目標(biāo),T2DM患者管理目標(biāo)：減輕患者癥狀預(yù)防或延緩微血管并發(fā)癥，減少大血管事件是T2DM患者的管理目標(biāo)。實現(xiàn)優(yōu)化血糖控制 設(shè)定降糖目標(biāo)值和降糖方案必須個體化，遵重病人的意見，飲食，運動，糖尿病教育是任何T2DM治療的基石,許多患者到最終需要胰島素治療，所以治療決策均應(yīng)與患者共同制定，整體心血管風(fēng)險減低是治療的關(guān)鍵 降血壓即降血脂的水平目

6、標(biāo)，胰島素是降高血糖最有效的治療方案,10,血糖控制個體化達-培訓(xùn),血糖控制目標(biāo)與治療方案必須個體化,飲食，運動與教育，任何2型糖尿病的基石 除開禁忌，二甲雙胍最佳的一線用藥 二甲雙胍的聯(lián)合用藥數(shù)據(jù)，1-2個口服/注射藥物 的聯(lián)合治療 全程治療，盡量減少副作用及低血糖發(fā)生 最終許多患者需要胰島素或聯(lián)合其他藥物治療 維持血糖控制 所有治療策略應(yīng)當(dāng)和患者共同制定，關(guān)注偏好，需求與價值，全面心血管風(fēng)險的降低，必須治療的關(guān)注,11,血糖控制個體化達-培訓(xùn),個體化降糖治療是關(guān)鍵,個體化降糖治療是安全控糖的關(guān)鍵。理想的糖尿病治療方案須結(jié)合降糖藥物的特點，療效，綜合患者的意愿，提高其治療的依從性，最終達到降

7、糖的目標(biāo)。制定方案時，需要考慮的因素，患者對治療的態(tài)度，希望，曾經(jīng)有無低血糖發(fā)生，嚴(yán)重程度（輕，中，重）服藥后的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，糖尿病病程，預(yù)期壽命，并發(fā)癥，是否已發(fā)生心血管并發(fā)癥，個人經(jīng)濟狀況，公共衛(wèi)生資原等。 糖尿病患者HbAIC（糖化血紅蛋白）目標(biāo)設(shè)定在7.0%以下，病程短，無心血管并發(fā)癥，預(yù)期壽命長的患者在不發(fā)生低血糖的情況下，可以考慮更嚴(yán)格，預(yù)期壽命短的又有并發(fā)癥可設(shè)置相對寬松的血糖控制目標(biāo),12,血糖控制個體化達-培訓(xùn),個體化治療的原則（一,針對不同的患者應(yīng)制定控制血糖的目標(biāo)，一般情況下不必快速降糖達標(biāo)，降糖治療時應(yīng)盡量避免患者出現(xiàn)低血糖，盡量避免體重增加及肥胖者增重，寬松降血糖

8、管理，防止患者感染，高血糖危象的風(fēng)險。 控制血糖分層管理：一般控制血糖可以分三層寬松控制是指空腹血糖（FPG）或餐后2小時血糖或不進餐時的任意時點血糖水平維持在 8-12mmOI/L。 空腹血糖或餐后血糖維持在6-8mmOI/L，餐后2小時血糖或不能進食時的任意時點血糖水平維持在8-10mmOI/L。 嚴(yán)格控制是指FPG或餐前血糖維持在4.4-6.0mmOI/L餐后2小時血糖不能進食時的任意時點血糖水平維持在8mmOI/L,13,血糖控制個體化達-培訓(xùn),個體化治療的原則（二,非妊娠，非手術(shù)患者血糖的控制，對于新診斷，病程短，無并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)癥非老年65歲糖尿病患者，如其治療依從性好，既往

9、降糖期間無低血糖發(fā)生，有醫(yī)療條件和健康需求者，建議采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。 對于低血糖高危患者，糖尿病病程15年，有無感知性低血糖病史，有嚴(yán)重并發(fā)癥如肝腎功能不全或全天血糖波動大，并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀者，應(yīng)避免低血糖發(fā)生是臨床管理的條件。 對于已有心腦血管疾病的患者，建議采用寬松目標(biāo)，最高血糖可放寬至13.9mmOI/L. 接受糖皮質(zhì)激素治療的患者，一般應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)進行。超老年（80歲）患者，應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測壽命5年患者，采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，最高血糖放寬到13.9mmOI/L,14,血糖控制個體化達-培訓(xùn),ICU室包括外科ICU室患者及內(nèi)科ICU室患者，上述患者應(yīng)該采用寬松標(biāo)準(zhǔn)進行血糖控制目標(biāo)管理。

10、普通擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，短時間內(nèi)血糖15年，也可接受。對于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風(fēng)險，或為單獨應(yīng)激性高血糖，普通擇期手術(shù)可采用一般標(biāo)準(zhǔn)。 對胰整形等精細手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。對于器管移植手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用一般標(biāo)準(zhǔn)。急診手術(shù)的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)擇期手術(shù)相同,ICU患者，圍手術(shù)期，胰整形高血糖患者,15,血糖控制個體化達-培訓(xùn),圍手術(shù)期高血糖患者治療的原則,圍手術(shù)期高血糖患者，普通擇期手術(shù)患者在圍手術(shù)期應(yīng)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，短時間內(nèi)血糖15年，也可接受。對于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風(fēng)險，或為單獨應(yīng)激性高血糖，普通擇期手術(shù)可采用一般標(biāo)準(zhǔn)

11、。 對胰整形等精細手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。對于器管移植手術(shù)患者，圍手術(shù)期應(yīng)采用一般標(biāo)準(zhǔn)。急診手術(shù)的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)擇期手術(shù)相同,16,血糖控制個體化達-培訓(xùn),妊娠高血糖治療的原則,妊娠高血糖患者，糖尿病患者在妊娠期間，F(xiàn)PG 或餐前血糖應(yīng)控制在3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值血糖維持在5.4-7.1 mmOI/L，平均血糖值6.1mmOI/L。 血糖合并妊娠患者與妊娠患者，在不發(fā)生低血糖的情況下，孕期血糖維持在3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值維持在5.4-7.1mmOI/L，平均血糖值6.1mmOI/L。 妊娠糖尿病患者血糖控制目標(biāo)為FPG或餐前血糖為5.3 mmOI/

12、L，餐后1小時血糖7.8mmOI/L，餐后2小時血糖6.7mmOI/L，其中，餐后1小時血糖比餐后2小時更重要,17,血糖控制個體化達-培訓(xùn),早期個體化 控制血糖的目標(biāo),18,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐 后 高 血 糖,第一時相胰島素分泌缺失 周圍組織對胰島素的敏感性下降 餐后抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱 腸促胰素分泌的減少,19,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐后高血糖是大血管病變的獨立危險因素,餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血跡血溶量減慢 餐后血糖高可增加視網(wǎng)病癥風(fēng)險 餐后高血糖可以增加頸動脈中層厚度 餐后高血糖可以增加氧化應(yīng)激，炎癥和內(nèi)皮功能障礙 餐后高血糖可以增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險 餐后高血糖與老年

13、2型糖尿病的認知功能受損有關(guān),20,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐后高血糖在糖尿病中十分普遍,HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖高達71.7 餐后高血糖在1型和2型糖尿病人中非常普遍 HbA1c進行評估代謝指標(biāo)都正常的情況下仍會發(fā)生,Bonora E, et al. Diabetologia 2006;49(5):846-854,HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率,21,血糖控制個體化達-培訓(xùn),早期餐后血糖的升高是2型糖尿病的重要前奏,Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2234-40,2型糖尿病發(fā)生率（,合并心血管危險因素數(shù),此研究的數(shù)據(jù)顯示，無論合并幾種心血管

14、的危險因素，IGT即餐后血糖 升高組的T2DM發(fā)病率都明顯高于NGT組（糖代謝正常組,22,血糖控制個體化達-培訓(xùn),相對風(fēng)險下降(,全因死亡,糖尿病相關(guān)終點,微血管并發(fā)癥,UKPDS 10年后續(xù)隨訪結(jié)果: 延續(xù)效應(yīng),Bailey CJ 359:15771589,10 9 8 7 6,HbA1c (,23,血糖控制個體化達-培訓(xùn),UKPDS 10年后續(xù)隨訪結(jié)果: 延續(xù)效應(yīng),歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)的會議上公布的UKPDS30年隨訪研究，卻明確提出原先的強化組受試者的大血管事件(心肌梗死)及全因死亡在后續(xù)的10年觀察期中顯著減少，又給早期作強化治療者增添了遠期效果。 UKPDS從入組到RCT

15、結(jié)束20年，繼而又隨訪了10年總共觀察了30年，2008年公布的結(jié)果為我們提供了令人信服的證據(jù)，即相比常規(guī)治療組，早期的強化降糖治療(磺脲類胰島素，二甲雙胍)不但可以長期持續(xù)減少微血管事件，而且可以顯著減少遠期大血管事件(心肌梗死)及全因死亡。從而驗證了EDIC研究于1型糖尿病患者所得出的結(jié)論：早期的強化血糖控制對遠期大血管并發(fā)癥是有益的，作者據(jù)此提出了降糖治療的延續(xù)效應(yīng)(legacy effect)一詞,24,血糖控制個體化達-培訓(xùn),我們還需要新的指南嗎,個體化降糖”的口號在2008年ADA指南提出后，我們真的還需要新的指南嗎？回答問題前，讓我們來看看糖尿病領(lǐng)域治療的現(xiàn)狀： 近年來各種藥物涌

16、現(xiàn)，包括最近的GLP1和DPP-4，關(guān)于他們的臨床用藥證據(jù)也越來越多，醫(yī)生經(jīng)驗也越來越豐富 不斷更新的大型臨床研究結(jié)果，關(guān)于藥物安全、不良反應(yīng)方面的顧慮也變得更多，羅格列酮就是一個很好的例子 近年來除了個體化目標(biāo)，個性化治療方案，另一“以患者為中心”的口號也越來越多見，呼聲也越來越高。因此，答案是我們需要一個新的指南，讓糖尿病的治療理念與時俱進,25,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐時血糖控制的個體化 （一,餐時血糖控制的意義;糖尿病診斷成立，典型的發(fā)展過程均表現(xiàn)為空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持續(xù)升高。通過餐時血糖控制將有助于降低T2DM患者的PPG峰值，從而有效控制血糖，更個體化，使

17、糖化血紅蛋白（HbAIC）達標(biāo)。 PPG對HbAIC的貢獻是眾所周知，HbAIC是紅細胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可有效反映最近2-3月血糖控制情況，病程早期HbAIC下降與糖尿病并發(fā)癥減少相關(guān),26,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐時血糖控制的個體化 （二,餐后高血糖的不利影響，是導(dǎo)致多種并發(fā)癥的重要因素。常見視網(wǎng)膜病變，當(dāng)餐后血糖15.2MmmOI/L時發(fā)生糖尿病視網(wǎng)的患者可以超過60%。歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)合作分析（DECODE）等多項大型流行病學(xué)研究顯示，餐后2小時血糖值與心血管風(fēng)險有關(guān)，F(xiàn)PG與心血管之間無此關(guān)系。降低餐后血糖水平可增加患者臨床獲益,27,血糖控制個體化達-培訓(xùn),預(yù)混胰島

18、素類似物,預(yù)混胰島素類似物在降低FPG，HbAIC水平上與預(yù)混人胰島素效果相似，但前者降低PPG水平優(yōu)于后者，兩者在降低體內(nèi)發(fā)生率，體重增加風(fēng)險上效果也相似，臨床多項研究中提到，預(yù)混胰島素更有可能使患者的HbAIC達標(biāo)。 快速胰島素可以補充第一時相分泌，模擬胰島素的生理反應(yīng)，起效快，（注射后10-20分鐘起效），峰值早（40分鐘達峰值），作用時間短（當(dāng)機體消化食物，葡萄進入血液中時，將葡萄糖轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)），使用方便（餐前立即注射,28,血糖控制個體化達-培訓(xùn),早期強化胰島素治療,早期起始胰島素干預(yù)，可以抑制糖毒性，保護胰島細胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低無惡血管并發(fā)癥風(fēng)險，即使患

19、者對血糖控制不在嚴(yán)格，其獲益仍然持續(xù)?？诜堤撬幤鹦?，無法充分降低血糖已解決糖毒問題。所以延遲干預(yù)于不利于減少糖尿病相關(guān)風(fēng)險，可能限制T2DM患者的臨床獲益,29,血糖控制個體化達-培訓(xùn),餐時血糖控制的個體化,餐時血糖控制的意義;糖尿病診斷成立，典型的發(fā)展過程均表現(xiàn)為空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持續(xù)升高。通過餐時血糖控制將由助于降低T2DM患者的PPG峰值，從而有效控制血糖，更化地使糖化血紅蛋白（HbAIC）達標(biāo)。 PPG對HbAIC的貢獻是眾所周知，HbAIC是紅細胞內(nèi)血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，可有效反映最近2-3月血糖控制情況，病程早期HbAIC下降與糖尿病并發(fā)癥減少相關(guān)

20、。 餐后高血糖的不利影響，是導(dǎo)致多種并發(fā)癥的重要因素。常見視網(wǎng)膜病變，當(dāng)餐后血糖15.2MmmOI/L時發(fā)生糖尿病視網(wǎng)的患者可以超過60%。歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)合作分析（DECODE）等多項大型流行病學(xué)研究顯示，餐后2小時血糖值與心血管風(fēng)險有關(guān)，F(xiàn)PG與心血管之間無此關(guān)系。降低餐后血糖水平可增加患者臨床獲益,30,血糖控制個體化達-培訓(xùn),強化治療的臨床證據(jù),多項研究已證實強化血糖控制對糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險可產(chǎn)生較大的影響，英國前瞻性大樣本研究顯示對新診斷的T2DM患者強化血糖控制可顯著減少微血管并發(fā)癥并發(fā)癥，HbAIC每降低1%，微血管并發(fā)癥風(fēng)險下降25%，即使對已存在微血管并發(fā)癥（微量蛋白尿）的T

21、2DM患者也是如此。同時提到高血糖與大血管事件密切相關(guān)。對于高危患者強化治療可大血管和微血管事件發(fā)生率下降10%。但是強化治療死亡率無下降,31,血糖控制個體化達-培訓(xùn),轉(zhuǎn)換糖尿病管理,轉(zhuǎn)換糖尿病管理，隨著人們對T2DM病理學(xué)認識的深入，糖尿病管理的含義發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，以嚴(yán)格控制血糖，創(chuàng)新治療，進入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖尿病的治療標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。2012年ADA指南中推薦了彈性的血糖目標(biāo)值，指出治療強度需要考慮風(fēng)險-獲益的平衡，強調(diào)個體化治療的重要。 有效的臨床治療方案，干預(yù)PPG的藥物及其機制，在降低餐后血糖的優(yōu)選治療的藥物有數(shù)種，作用機制不同，有-糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶-4（

22、DPP-4）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽-I（GLP-Y）類似物，胰島素,32,血糖控制個體化達-培訓(xùn),預(yù)混胰島素類似物（一,預(yù)混胰島素類似物在降低FPG，HbAIC水平上與預(yù)混人胰島素效果相似，但前者降低PPG水平優(yōu)于后者，兩者在降低體內(nèi)發(fā)生率，體重增加風(fēng)險上效果也相似，臨床多項研究中提到，預(yù)混胰島素更有可能使患者的HbAIC達標(biāo)。 早期強化胰島素治療 T2DM患者管理目標(biāo)：減輕患者癥狀預(yù)防或延緩微血管并發(fā)癥，減少大血管事件是T2DM患者的管理目標(biāo)。實現(xiàn)優(yōu)化血糖控制，設(shè)定降血壓即降血脂的水平目標(biāo)，胰島素是降級高血糖最有效的治療方案,33,血糖控制個體化達-培訓(xùn),預(yù)混胰島素類似物（二,血糖目標(biāo)值和降糖方案必須個體化，飲食，運動，糖尿病教育是任何T2DM治療的基石許多患者到最終需要胰島素治療，所以治療決策均應(yīng)與患者共同制定，整體心血管風(fēng)險。減低是治療的關(guān)鍵。 早期起始胰島素干預(yù)，可以抑制糖毒性，保護胰島細胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低無惡血管并發(fā)癥風(fēng)險，即使患者對血糖控制不在嚴(yán)格，其獲益仍然持續(xù)?？诜堤撬幤鹦瑹o法充分降低血糖已解決糖毒問題。所以延遲干預(yù)于不利于減少糖尿病相關(guān)風(fēng)險，可能限制T2DM患者的臨床獲益,34,血糖控制個體化達-培訓(xùn),各類降糖藥物作用機制,延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，減少胰高血糖素，增加飽