上消化道大出血

1、共同學(xué)習(xí)，共同進步,1,上消化道大出血,2,3,上消化道大出血,河南省中醫(yī)院趙長普,4,概述,5,上消化道 大出血,數(shù)小時內(nèi)失血量達1000ml以上 或循環(huán)血量的20%以上,6,分類,慢性隱性出血,慢性顯性出血,急性大量出血,7,概 述,8,病因病機,9,病因病機（1,可能引起上消化道出血的疾病有 一、 消化系統(tǒng)疾病： 1.食管疾?。菏彻馨?、食管炎、食管異物、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張破裂及食管外傷等 2.胃及十二指腸疾?。何甘改c潰瘍病、急性或慢性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛性胃炎、胃粘膜脫垂癥、胃惡性腫瘤、良性腫瘤、膈疝與胃部手術(shù)后出血 3.肝、膽、胰疾?。焊斡不彻芘c胃底靜脈曲

2、張破裂、急性出血性膽管炎、壺腹癌、總膽管癌、膽囊癌、膽道與膽囊結(jié)石以及膽囊血管瘤或肝動脈瘤破裂等,10,病因病機（2,二、全身性疾病 1.血液?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、何杰金氏病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血、真性紅細胞增多癥等 2.急性傳染病：猩紅熱、敗血癥、暴發(fā)性肝炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等 3.其他原因：尿毒癥、腦出血、顱內(nèi)疾病昏迷之患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、血管瘤、結(jié)節(jié)性多動脈炎等,11,三、門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂 肝硬化：結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等 門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫 肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜

3、合征（budd-chiari綜合征,病因病機（3,12,病因病機（4,嘔血的三大主要原因 消化性潰瘍 食管或胃底靜脈曲張破裂出血 急性胃粘膜病變,13,病因病機（5,本科常見的病因 主要是門脈高壓性胃??；胃及十二指腸潰瘍出血和肝硬化合并的食管或（和）胃底靜脈曲張出血 上消化道出血是肝硬化門脈高壓最常見的并發(fā)癥，病死率很高。北京友誼醫(yī)院住院肝硬化1369例中，并發(fā)上消化道出血者575例，占42%，其中約75%為食管胃底靜脈破裂（evb）導(dǎo)致 同濟醫(yī)院報告104例肝硬化上消化道出血急診胃鏡檢查的結(jié)果，證實出血病因依次為evb占75%，門脈高壓性胃病13.4%，消化道潰瘍7.8%，其他原因3.8,1

4、4,綜上所述,上消化道出血最常見的病因依次是消化性潰瘍 急性胃黏膜病變、食管胃底v曲張、 門脈高壓性胃病、胃癌、食管潰瘍、 食管賁門黏膜撕裂癥、十二指腸糜爛,15,十二指腸球部活動期（a2期）潰瘍,16,十二指腸球部愈合期（h1）潰瘍,17,十二指腸球部瘢痕期（s1）潰瘍,18,十二指腸霜斑樣潰瘍,19,十二指腸球后潰瘍,20,十二指腸對吻潰瘍,21,胃體中下段至胃竇粘膜見多處散在點片狀充血水腫糜爛，表面附滲出物,22,胃體中下段至胃竇粘膜見多處散在點片狀充血水腫糜爛，表面附滲出物,23,正常食管粘膜,24,距門齒22cm以下至賁門于食管四壁見四條藍色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔,25,距門齒22

5、cm以下至賁門于食管四壁見四條藍色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔,26,距門齒22cm以下至賁門于食管四壁見四條藍色曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀突入管腔,27,28,29,30,31,臨床表現(xiàn),嘔血和黑便上消化道出血的特征表現(xiàn) 失血性周圍循環(huán)衰竭 發(fā)熱38.5 貧血 氮質(zhì)血癥,32,出血量的估計,肉眼所見的嘔血及黑便量雖可大略估計出血量，但不夠準(zhǔn)確和可靠，因有時大量的血液可滯留于胃腸道內(nèi)，并未嘔出或排出，造成似乎出血量不多的假象。故出血量應(yīng)根據(jù)患者的全身表現(xiàn)、心率的快慢積血壓的高低等來評估。臨床上把出血分為輕度、中度和重度。具體情況見下表,33,出血量的估計,說明：ob（+）提示出血量在5ml/日以上；黑糞的出

6、現(xiàn)說明出血量在50-70ml/日；胃內(nèi)蓄積血量達250-300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀,34,出血持續(xù)或停止的判斷,可根據(jù)下列表現(xiàn)來確定 意識由模糊轉(zhuǎn)為清晰，心率由快轉(zhuǎn)慢，血壓升高至正常范圍，表示出血好轉(zhuǎn)或停止，反之則表示仍在出血 腸鳴增加，不斷排暗紅色糞便也表示出血未止 定期從檢測的胃管或三腔兩囊管中抽吸胃液，也可了解出血是否停止 從血紅蛋白、紅細胞總數(shù)、紅細胞容積及血漿尿素氮含量測定來了解出血是否停止（臨床上無明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過3-4天者，提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血,3

7、5,嘔血與咯血的鑒別要點,36,病理生理反應(yīng),發(fā)熱,脾臟縮小,體位性低血壓,血容量擴張,氮質(zhì)血癥,失血性周圍循環(huán)衰竭,血象變化,37,病因診斷,胃鏡檢查 選擇性腹腔動脈造影 x線鋇餐檢查,38,臨床處理,39,補液、輸血、抗休克,大出血休克病人有時補晶體液比輸血更重要 輸血指征：hb7g/l、hr120次/分、收縮壓90mmhg 每日液體量約25003000ml,40,臨床處理（1,一般處理（12條） 內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理 （暫）禁食 病危通知（家屬簽字） 留陪一人（家屬簽字） 記24小時出入水量 多參數(shù)監(jiān)護（bp、p、t、ekg,41,絕對臥床休息 持續(xù)低流量吸氧 建立2-3條靜脈通道 患

8、者出現(xiàn)昏迷狀態(tài)時要留置導(dǎo)尿 中藥灌腸（或中藥直腸滴注） 200ml 2/日,臨床處理（2,42,臨床處理（3,長期醫(yī)囑的用藥原則 降門脈壓類藥物 止血類藥物 保護消化道粘膜類藥物 抗生素類藥物 擴容類藥物 營養(yǎng)類藥物 保肝類藥物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡類藥物 其他的治療手段,43,臨床處理（4,降門脈壓類藥物的應(yīng)用 善寧（善得定）注射液：100ug/支 1.善寧針100-200ug iv st。 2.善寧針100ug+5%葡萄糖液250ml ivgtt q4h（20滴/分或用輸液泵控制）。 施（思）他寧注射液：3mg/支 1.施他寧針3mg+5%葡萄糖液（或生理鹽水）500ml ivgtt q12

9、h（14滴/分或用輸液泵控制）。 2.必要時可抽取上述溶液50ml iv st（沖擊,44,臨床處理（5,止血類藥物的應(yīng)用 正腎針20mg+生理鹽水250ml，sig 30ml q2h po 凝血酶針2000u+生理鹽水20ml，sig q2h po 維生素k1針20-40mg，加液體靜滴，1-2次/日 止血敏4.0+止血芳酸0.4+葡萄糖液250ml ivgtt qd 垂體后葉素針10-20u+10%葡萄糖液100ml ivgtt（必要時3-4小時重復(fù)使用，但高血壓、冠心病患者禁用,45,臨床處理（6,保護消化道粘膜藥物的應(yīng)用 洛賽克針40mg+生理鹽水100ml ivgtt q12h 富詩

10、坦針40mg+生理鹽水100ml ivgtt q12h 普爾太液250ml ivgtt q12h 西咪替丁針0.4-0.6+5%葡萄糖液100ml ivgtt q12h 瑞咪汀針0.4-0.6+5%葡萄糖液100ml ivgtt q12h 洛賽克、富詩坦、西咪替丁、瑞咪汀等藥可加25%葡萄糖液（生理鹽水）20ml iv q12h 泰胃美針0.4+10%葡萄糖液100ml ivgtt qd,46,臨床處理（7,抗生素類藥物的應(yīng)用 頭孢曲松鈉針2.0+生理鹽水100ml ivgtt q12h 頭孢噻肟鈉針2.0+生理鹽水100ml ivgtt q12h 頭孢哌酮鈉針2.0+生理鹽水100ml iv

11、gtt q12h,47,臨床處理（8,擴容類藥物的應(yīng)用 706代血漿液500ml ivgtt qd 低分子右旋糖酐液500ml ivgtt qd（1000ml/日） 林格氏液液500ml ivgtt qd 生理鹽水250-500ml ivgtt sos 其他血漿代用品,48,臨床處理（9,營養(yǎng)類藥物的應(yīng)用 同型血漿200-400ml ivgtt qod-qd 同型全血200-400ml ivgtt qod-qd 脂肪乳液250ml ivgtt qd 人血白蛋白液50ml ivgtt qod-qd,49,臨床處理（10,保肝、免疫調(diào)節(jié)劑類藥物的應(yīng)用 門冬氨酸鉀鎂針20ml 甘利欣針100-200

12、mg 強力寧針80-120ml 阿拓莫蘭針1.2-1.8 促肝細胞生長素針100-120mg 威佳針120ug 河山胸腺肽針100-120mg 胸腺五肽針1.0mg 胸腺肽1（日達仙）針1.6mg,50,臨床處理（11,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡藥物的應(yīng)用 維生素b、c、k類藥物的使用 門冬氨酸鉀鎂針的使用 鉀的補充（見尿補鉀，溶液濃度0.3%） 氯、鈉的補充（生理鹽水100ml+10%氯化鈉針20ml ivgtt sos，濃度3% ） 10%葡萄糖酸鈣針10ml+25%葡萄糖液40ml iv s.o.s,51,臨床處理（12,其他的治療手段 三腔兩囊管壓迫止血（止血成功率44-96%） 胃鏡下食管硬

13、化療法和靜脈套扎術(shù)止血（成功率90%） 胃鏡下噴藥止血 急診外科局部手術(shù)止血 外科脾切+斷流術(shù) 介入治療（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支撐器分流術(shù)-tipss,52,臨床處理（13,臨時醫(yī)囑的處理原則： 必要的檢驗項目 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 胃鏡檢查 大或小肝功能 乙肝六項（病原學(xué)檢查） 電解質(zhì)（腎功能） b超或彩超（必要時做ct,53,臨床處理（14,胸透（片） 心電圖 血脂四項 血凝四項 甲胎蛋白（afp） 肝纖維化四項 申請血漿、全血（根據(jù)出血量多少而定申請量） 必要的皮試試驗,54,臨床處理的補充說明,通常所指的六個通道 1.氧氣管 2.輸液管 3.鼻飼管 4.導(dǎo)尿管 5.輸血管 6

14、.善寧（思他寧）輸入管,55,氣囊壓迫止血,經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血， 然后注氣入胃囊（約150-200ml）， 向外加壓牽引，用以壓迫胃底， 若未能止血，再注入食管囊（約70-80ml）,壓迫食管曲張靜脈,注：持續(xù)時間不應(yīng)超過24小時，放氣解除壓迫一段時間后，必要時可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引,缺點：痛苦大、并發(fā)癥多如吸入性肺炎、窒息、食管炎。 食管粘膜壞死、心律失常等，由于不能長期壓迫， 停用后早期再出血率高,56,中醫(yī)藥處理,單味大黃 每次服用生大黃粉3克（或相當(dāng)于生大黃3克之其他大黃制劑），每日3次，血止后停服 二白一黃散 白及、生大黃各等量，研末過細篩，裝瓶備用。取上藥粉5克，加云南白藥（或百寶丹）0.5克，3-4次/日，吞服。嘔血者禁食1-2日。服藥后大便5次/日以上，予黃連素0.3克/次，3次/日。大便潛血轉(zhuǎn)陰后繼用本藥粉1-2日。血止后用益胃湯、補中益氣湯（丸）調(diào)理 五種大黃制劑 五種大黃制劑（生大黃粉、生大黃片、精制大黃片、制大黃粉、大黃湯劑） 五倍子煎劑 每日以五倍子6克煎成100毫升，分3次服,57,中醫(yī)其他療法,止血散（人參、三七參、白及、黃連、云南白藥） 中藥直腸滴入（大黃）：通腑泄?jié)?，排出腸道內(nèi)毒素 參附注射液，參麥注射液，生脈注射液,58,其他說明,59,常見并發(fā)癥,感染 肝性腦病 肝腎綜合征