發(fā)熱原因待查診斷思路

1、華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,發(fā)熱原因待查 及其診療技巧,一、發(fā)熱概論,1、正常體溫 2、發(fā)熱的概念 3、生理體溫變化及影響因素 4、發(fā)熱待查的定義 5、發(fā)熱的機(jī)理 6、致 熱 原,2,3,1、正常體溫,正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的狹窄范圍內(nèi)（36.2 37.5 ），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異 （19世紀(jì)，carl reinhoid august wunderlich 對(duì) 25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量： 平均體溫37.0 ，波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高,3,4,2、發(fā)熱的概念,定義：機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)” 上

2、移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高,4,5,3、生理體溫變化及影響因素,5,6,4、發(fā)熱待查的定義,發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為fuo（fever of unknown origin），1961年由petersdorf和beeson引入此概念提出 發(fā)熱超過3周，最高體溫達(dá)38.3（101）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為fuo,6,7,診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細(xì)體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入 院1 周仍不能明確診斷者,7,8,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為

3、主,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā),廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,5、發(fā)熱的機(jī)理,8,9,下丘腦,后 部,密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),刺 激,神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,前 部,體溫調(diào)節(jié)中樞,9,10,定義 能引起人體或動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì) 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內(nèi)生致熱原： il-1、il-6、ifn、tnf等 內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細(xì)胞培育于無菌生理鹽液中，能產(chǎn)生釋放致熱原，并稱之為白細(xì)胞致熱原(lp)。為表示其來自體內(nèi),又稱之為內(nèi)生致熱

4、原（ep,6、致 熱 原,10,二、發(fā)熱待查的診斷,1、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 2、熱程與疾病 3、熱型與疾病 4、發(fā)熱待查的的相關(guān)線索 5、特殊特征與發(fā)熱診斷 6、輔助檢查及化驗(yàn) 7、診斷性治療,11,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、sle、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病

5、、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,12,13,1）感染性發(fā)熱,結(jié)核病 傷寒和副傷寒 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥 sfts 腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染 慢性尿路感染 艾滋病 其他各種感染：病毒、l型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染,13,14,惡性組織細(xì)胞病 淋巴瘤 白血病 肝腫瘤和其他實(shí)體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結(jié)腸癌等,2）腫瘤性發(fā)熱,14,15,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 藥物熱 亞急性甲狀腺炎 still病 混合性結(jié)締

6、組織病,3）結(jié)締組織疾病,15,16,肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等） 偽裝熱 家族性地中海熱 周期熱,4）其他原因所致發(fā)熱,16,17,2、熱程與疾病,熱程短 有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾??； 熱程中等 呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見； 熱程長 無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結(jié)締組織病,17,18,1）急性發(fā)熱,起病急，病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。 病毒是主要病原體，常見于上感、流感、化膿性感染、 腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩紅熱、流腦、乙 腦、菌痢及鉤端螺旋體病等,18,2）慢性發(fā)熱,起病較緩，持續(xù)

7、2周以上的發(fā)熱，稱為慢性發(fā)熱常見于傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、膽道感染、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、布氏桿菌病、腫瘤及紅斑狼瘡等,19,20,3）長期低熱（慢性微熱,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、cmv感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性iga缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,20,21,3

8、、熱型與疾病,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌??； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,21,22,稽留熱,稽留熱多為高熱，體溫達(dá)39c以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，晝夜相差不超過1c。溫度一般上午較低，下午較高 見于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等,22,23,體溫波動(dòng)較大，一晝夜間體溫相差可達(dá)2c以上，最低溫度可降至38c以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結(jié)核病、淋巴瘤等,弛張熱,

9、23,24,體溫波動(dòng)于高熱與正常之間，高熱時(shí)體溫可達(dá)39c以上，持續(xù)若干小時(shí)后降至正常，其后有一間歇期，一般相當(dāng)規(guī)律地經(jīng)24小時(shí)、48小時(shí)或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等,間歇熱,24,25,體溫逐日上升，達(dá)高熱程度后，持續(xù)若干時(shí)日，再逐漸降至正常，經(jīng)過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤,波浪熱,25,26,體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，常見于流行性感冒、風(fēng)濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤,不規(guī)則熱,26,發(fā)熱診斷的相關(guān)線索1,藥物和有毒物質(zhì)接觸史：藥物熱、煙霧熱（polymer fume fever 吸入聚合物熱解產(chǎn)物所致的以發(fā)熱為主的疾患 ）；

10、 蜱接觸史：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、hga、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病； 動(dòng)物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、q病、兔咬熱； 肌痛 ：旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎； 頭痛 ：間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱； 神智異常：類肉瘤性腦膜炎、takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱； 心血管異常：亞急性心內(nèi)膜炎、 takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱,27,發(fā)熱診斷的相關(guān)線索2,干咳：結(jié)核、q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱； 眼痛和視

11、力異常：一過性動(dòng)脈炎、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、takayasu動(dòng)脈炎； 消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲??； 腹痛：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎； 背痛：布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎； 頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎,28,29,發(fā)熱待查的的相關(guān)線索3,寒戰(zhàn)：以某些細(xì)菌感染和瘧疾； 皮疹出現(xiàn)與消失時(shí)間短暫，隨體溫升降改變： aosd （adult onset still disease）； 淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大：惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤； 脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)：粟粒性結(jié)核； 心

12、臟雜音改變：感染性心內(nèi)膜炎,29,5、特殊特征與發(fā)熱診斷,面 容 皮疹、粘膜疹 淋巴結(jié)腫大,30,31,1）面 容,酒醉貌、傷寒面容、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,31,32,2） 皮疹、粘膜疹,玫瑰疹(roseola) 、巴氏線（pastia lines.可以同時(shí)有楊梅舌和口周蒼白，呈皮折紅線 ）、柯氏斑（koplik氏斑） 、搔抓狀出血點(diǎn),特征性皮疹,慢性移行性紅斑：萊姆病 淡紫色眼瞼gotton 征：皮肌炎 皮下結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性脂膜炎,32,33,全身性淋巴結(jié)腫大可見于： 傳染性

13、單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、hiv感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部淋巴結(jié)腫大可見于： 局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,3）淋巴結(jié)腫大,33,34,6、輔助檢查及化驗(yàn),血、尿、糞常規(guī)，胸片、b 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，c反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡 性 腫 瘤,ct、mri、同

14、位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、afp 、本周蛋白等,34,35,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 l-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,35,36,嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng) 脈炎及藥熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),36,37,7、診斷性治療,在不影響進(jìn)一步檢查的

15、情況下，按可能性較大的病因進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷； 應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個(gè)療程； 常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結(jié)核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等,37,38,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始 輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分 鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止,38,39,三、常見發(fā)熱性疾病,艾滋病 結(jié)核病 肝膿腫 病毒感染 膽道感染 感染性心內(nèi)膜炎 結(jié)締組織病及過敏性疾病藥物熱 腫瘤性發(fā)熱,39,40,艾滋病,發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)

16、腫大、咽炎（所謂 單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)） 惡心、嘔吐、腹瀉 末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，單核細(xì)胞增加,40,41,結(jié) 核 病,結(jié)核病是fuo 中最常見的全身性感染之一 近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且 結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳 不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮?肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,41,42,傷寒、副傷寒,國內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占 比例仍較高 某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對(duì) 緩脈和典型皮疹，肥達(dá)反應(yīng)陰性者也占 相當(dāng)比例 病程可因合并血吸蟲病、結(jié)核或不規(guī)則 抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié) 傾向,42,sfts,發(fā)熱伴血小

17、板減少綜合征布尼亞（sfts，severe fever with thrombocytopenia syndrome） 流行病學(xué)史 發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史;在有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;直接接觸過危重患者的血液等體液。 臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 血常規(guī)、肝功能、腎功能、ck、ck-mb、乳酸脫氫酶,43,44,感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎是長期發(fā)熱的常見原因 造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/ 和血培養(yǎng)陰性 持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺

18、栓塞提示 本病的可能,44,45,敗血癥,一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久 金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在x片上表現(xiàn)增生大于破壞,45,46,膽道感染,常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學(xué)檢查（b超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。 包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcot fever） 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高,46,

19、47,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常 慢性尿路感染可以間歇排膿尿 尿培養(yǎng)可以確診,47,48,感染性心內(nèi)膜炎,可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如 有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。 心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷 必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及l(fā)型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例,48,49,病毒感染,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外） 自然病程較短，一般不超過2周 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,49,50,結(jié)締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕