版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、發(fā)熱的診斷思路,第一部分 概 論,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,正常人體溫一般為3637,成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在363372;肛門內(nèi)體溫365377;腋窩體溫3637,平均體溫37.0 ,波動(dòng)范圍36.237.5 早晨6點(diǎn)最低,午后46點(diǎn)最高,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3,肛溫高于37.6,或一日體溫變動(dòng)超過1.2,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體(細(xì)菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體
2、、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等) 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1. 即使是疑難病人,非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如:心內(nèi)膜炎心臟雜音;肝膿腫肝區(qū)
3、腫痛、叩痛; 膽道感染黃疸、墨菲征;粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索,對(duì)可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病,往往具有其常見的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分 診斷步驟,一、采集病史與體格檢查,兩 個(gè) 原 則,有的放矢的原則,重復(fù)”原則,有的放矢的原則,詢問病史和查體時(shí),也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么?那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn),繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫;心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,
4、病 例,重肝患者,每日午后高熱,伴菌血癥表現(xiàn),血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次 B 超檢查,病人頑固呃逆,且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,采集病史與體格檢查,有的放矢的原則 . “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視,甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律,有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,一)起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急,尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外 非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血
5、液系統(tǒng)疾 病,可以表現(xiàn)為急驟起病,且病情兇險(xiǎn) 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),二、熱 型,稽留熱:傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等; 弛張熱:風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等; 間歇熱:瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等; 波狀熱:布魯菌??; 消耗熱:敗血癥; 馬鞍熱:登革熱; 回歸熱:回歸熱、何杰金病等; 不規(guī)則熱:風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,熱 型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,應(yīng)注意,提示:治療得當(dāng),病情恢復(fù),情 況 1,情
6、 況 2,提示: 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株; 可能出現(xiàn)真菌等二重感染,尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),情 況 3,提示: 細(xì)菌感染的診斷是否正確; 感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥; 是否出現(xiàn)藥物熱,熱 型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素,此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索,三)熱度與熱程,1. 急性發(fā)熱,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱 病毒是主要病原體 非感染者僅占少數(shù),2.原因不明發(fā)熱(Fever of Unknown Origin,F(xiàn)UO,定義:指發(fā)熱持續(xù)23周以上,體溫幾度超過38.5 ,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能
7、明確診斷者,FUO 病因,感 染 腫瘤性疾病 結(jié)締組織病 最終診斷不明者,80,510,FUO,不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高,特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染; 614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因; 14歲以上的成人感染性疾病仍占首位,但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高,長期低熱(慢性微熱,定義:體溫37.538.4,持續(xù)4周以上,非功能 性疾病,功能性 疾 病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染(牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等)、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、
8、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感 染,非 感 染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,長期低熱,長期低熱者如伴有血沉明顯增快,一般不能用功能性疾病解釋,而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能,四)伴隨癥狀與體征,1. 寒 戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見 結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn),一般也不見于風(fēng)濕熱,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別,輸 液 反 應(yīng),輸液后不久即開始 輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史 顫抖更劇烈,而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn) 停止補(bǔ)液并給予糖皮
9、質(zhì)激素等處理后,10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止,2.面 容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口 唇 皰 疹,多見于:大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等 一般不見于:小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹,萊姆病慢性移行性紅斑 皮肌炎淡紫色眼瞼 Gotton 征 結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染,以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢
10、查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 約70%有頸部淋巴結(jié)腫大,但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結(jié)受累 有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小, 易誤診 淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比,5. 其他伴隨癥狀和體征,對(duì)疑診結(jié)締組織病者,應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn),二、輔助檢查及化驗(yàn),常 規(guī),血、尿、糞常規(guī),胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng);冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分,C反應(yīng)蛋白;咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌;痰、糞涂片查寄生蟲卵;影像學(xué)檢查感染病灶
11、等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等;蛋白電泳、免疫球蛋白定量;皮膚肌肉或腎組織活檢;肌電圖等,惡 性 腫 瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查;支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查;骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本周蛋白等,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多:可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等 明顯增多:常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失: 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快,有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前,于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上,兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人,必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者,采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病,尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 英語書面通知
- 第12章 《簡單機(jī)械》 單元測(cè)試卷( A卷基礎(chǔ)篇)2024-2025學(xué)年八年級(jí)物理下冊(cè)同步單元AB卷(人教版)含答案
- 餐廳務(wù)工合同模板
- 門窗交貨合同模板
- 香水出口合同模板
- 珠寶產(chǎn)品物料采購合同模板
- 銅進(jìn)口合同模板
- 魚缸專利轉(zhuǎn)讓合同模板
- 香港石材營銷合同模板
- 電力物資采合同模板
- 2023學(xué)年完整公開課版粵繡
- 中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南
- 論事業(yè)單位綜合辦公室行政管理工作
- 河南省部分退休教師提高基本退休費(fèi)審核表
- 佛山城鎮(zhèn)空間發(fā)展演變歷程2015.03.26
- 全面預(yù)算管理實(shí)施方案
- 武術(shù)理論課資料
- 開心說日語智慧樹知到答案章節(jié)測(cè)試2023年青島濱海學(xué)院
- 反恐防范重點(diǎn)目標(biāo)單位檔案樣本
- 設(shè)備使用維護(hù)管理規(guī)范
- GB/T 6900-2016鋁硅系耐火材料化學(xué)分析方法
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論