腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會(huì)

1、腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會(huì)腹腔鏡外科手術(shù)在直腸癌治療中的體會(huì)【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;直腸;腫瘤【摘要】 目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床效果。探討腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)方法及治療結(jié)直腸良惡性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 分析腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)101例， 其中良性病變26例、結(jié)直腸癌75例。手術(shù)種類包括：右半結(jié)腸腺瘤切除術(shù)7 例，乙狀結(jié)腸腺瘤切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)7 例，直腸全脫垂行dixon 手術(shù)1 例，全結(jié)腸切除術(shù)5例；根治性右半結(jié)腸切除術(shù)10例，橫結(jié)腸切除4 例，左半結(jié)腸切除術(shù)3 例，dixon手術(shù)36 例，miles 手術(shù)16例，parks 手術(shù)2例，直腸癌姑息切

2、除4 例。結(jié)果 100例成功完成腹腔鏡手術(shù)，1 例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(14022) min，術(shù)中出血量平均60 ml，術(shù)后平均 () d胃腸功能恢復(fù)，1 例左半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血，無其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院（125） d。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)上是可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、胃腸道干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡;直腸;腫瘤自lezoche等1首先于1990年開展了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來，國內(nèi)外的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得以迅猛發(fā)展。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)作為一種新術(shù)式，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而越來越多地被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者所接受。我院自2

3、0XX 年7 月至20XX年6 月共施行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)101 例，取得較為滿意的效果。1 臨床資料一般資料101 例中，男55 例，女46 例；年齡2589 歲，平均年齡(5216)歲。良性病變26例，包括右半結(jié)腸腺瘤7 例，乙狀結(jié)腸腺瘤6 例，乙狀結(jié)腸冗長7 例，直腸全脫垂1 例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，家族性息肉病2 例，結(jié)腸傳輸功能障礙致頑固性便秘1例；結(jié)直腸癌75例，包括升結(jié)腸癌 10例，橫結(jié)腸癌4 例，降結(jié)腸癌3 例，乙狀結(jié)腸癌15 例，直腸癌43 例。術(shù)前均得到電子結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)。屬dukes a 期16 例，b1 期11 例,b2 期14 例，c1 期18 例，c2 期13 例

4、，d 期3 例。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)種類包括：右半結(jié)腸腺瘤切除術(shù)7 例，乙狀結(jié)腸腺瘤切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)7 例，直腸全脫垂行dixon 手術(shù)1 例，因潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、頑固性便秘行全結(jié)腸切除術(shù)5 例。根治性右半結(jié)腸切除術(shù)10 例，橫結(jié)腸切除術(shù)4 例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，dixon 手術(shù)36例，miles 手術(shù)16 例，parks 手術(shù)2 例；姑息性直腸癌切除4 例（其中直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移、直腸癌parks手術(shù)后復(fù)發(fā)各1例行miles術(shù)，直腸癌合并肺轉(zhuǎn)移、直腸癌合并腹腔和盆腔播散種植轉(zhuǎn)移各1 例行dixon 術(shù)）。手術(shù)方法腹腔鏡結(jié)腸腺瘤切除術(shù)：完成氣腹后，在腸鏡定位下找到

5、腫瘤部位，游離腺瘤所在的結(jié)腸段（以便足以能將腸段提出腹壁），于相應(yīng)的腹壁處作35 cm長小切口后拖出，切除腺瘤或做腸段切除，一期腸吻合。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)：辨認(rèn)橫結(jié)腸，顯露出胃結(jié)腸韌帶，在胃網(wǎng)膜弓外用超聲刀分離切斷胃網(wǎng)膜血管分支和胃結(jié)腸韌帶，清除胃網(wǎng)膜血管旁和幽門下淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸左側(cè)附著處分離至橫結(jié)腸中部。暴露腸系膜上血管，根部清除淋巴結(jié)，沿腸系膜上血管依次顯露中結(jié)腸、右結(jié)腸和回結(jié)腸血管根部，用鈦夾夾閉后將其切斷，根部清除淋巴結(jié)，然后用超聲刀沿橫結(jié)腸向右游離肝曲，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，游離全部右側(cè)結(jié)腸，注意避免損傷十二指腸和右側(cè)輸尿管。在臍孔上方正中或右側(cè)腹壁作46 cm 長小切口，

6、塑料套保護(hù)切口，提出切除腸管，在腹腔外完整切斷右半結(jié)腸及其系膜、淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜，行橫結(jié)腸、末端回腸端端吻合。腹腔鏡dixon 手術(shù)與miles 手術(shù)：用超聲刀分離乙直腸系膜、解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，并在其根部用鈦夾或endogia（切割吻合器）斷離腸系膜下動(dòng)脈。同法切斷腸系膜下靜脈，注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離，直達(dá)肛提肌平面。用超聲刀切斷兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，游離直腸前腹膜返折，將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸陰道間隙進(jìn)行分離）。切除腫瘤下方至少5 cm直腸系膜，避免損傷盆腔神經(jīng)叢。在腫瘤下方至少2 cm處用endogia切斷直腸。左下腹作

7、46 cm長切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端乙直腸拉出腹腔外，切除腸段，移去標(biāo)本，將圓形管狀吻合器釘座置入近端乙狀結(jié)腸腔內(nèi)，荷包縫合。經(jīng)肛門送入管狀吻合器，完成結(jié)腸直腸端端吻合。腹腔鏡miles 手術(shù)的腹部手術(shù)步驟同上，并按傳統(tǒng)手術(shù)方法在左下腹造口，會(huì)陰部的手術(shù)同傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)：用超聲刀切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，提起盲腸和升結(jié)腸，鈍性分離其后方疏松組織，使升結(jié)腸與后腹壁及右腎分離，在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲。顯露腸系膜上血管，沿腸系膜上血管依次顯露中結(jié)腸、右結(jié)腸和回結(jié)腸血管根部，用鈦夾夾閉后將其切斷。沿橫結(jié)腸向左分離切斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，

8、游離結(jié)腸脾曲，切開降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜。切開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，沿直腸上動(dòng)脈向上顯露腸系膜下動(dòng)靜脈，于根部用鈦夾夾閉后將其切斷。游離乙狀結(jié)腸和直腸上段，用endo-gia 切斷直腸。于恥骨上作46 cm 長切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將全結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段，移去標(biāo)本，末端回腸作j 形儲(chǔ)袋，將圓形管狀吻合器釘座置入回腸腔內(nèi)，荷包縫合。經(jīng)肛門送入管狀吻合器，完成回腸直腸端端吻合。結(jié)果100 例順利完成手術(shù)。1 例中轉(zhuǎn)開腹（系直腸癌parks 手術(shù)后復(fù)發(fā)行miles 術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤膀胱頸而中轉(zhuǎn)開腹）。手術(shù)時(shí)間85315 min，平均（140 22） min。術(shù)中估計(jì)出血量平均60 ml

9、。術(shù)后14（）d 胃腸功能恢復(fù), 1 例左半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔內(nèi)出血（經(jīng)開腹成功止血），無其他并發(fā)癥發(fā)生, 住院724 d, 平均（12 5） d。術(shù)后疼痛輕微，7 例需要止痛藥。行根治性手術(shù)患者術(shù)后隨訪至今發(fā)現(xiàn)：腫瘤局部復(fù)發(fā)5 例，屬直腸癌dukesb2 期、dukesc1期各1例，dukesc2期3例。其中1例為parks術(shù)后、2 例為dixon 術(shù)后、2 例為miles 術(shù)后（其中1 例89 歲男性患者術(shù)后1年半死亡）；另有1 例為直腸癌dukesc1 期的患者，行dixon 手術(shù)后8 個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。2 討論腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸良性病變與腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小

10、、術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小、患者痛苦少、胃腸道功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)早等優(yōu)勢(shì)，已逐漸被大家所公認(rèn)2，3。本組25 例良性病變患者，術(shù)后恢復(fù)甚為滿意。1 例直腸全脫垂行dixon 手術(shù)，2 例乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)（最早為術(shù)后6 h），術(shù)后7 d 出院?？刹捎酶骨荤R手術(shù)治療的結(jié)直腸良性病變包括：腸鏡下無法切除的結(jié)腸息肉或腺瘤、需做腸段切除的憩室病、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、巨結(jié)腸、直腸脫垂、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病以及因結(jié)腸傳輸無力或乙狀結(jié)腸冗長引起的頑固性便秘等。治療結(jié)直腸惡性病變的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)包括姑息性和根治性兩類。應(yīng)用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腹腔鏡姑息性手術(shù)可以不必考慮淋巴清掃是否完

11、全以及腫瘤復(fù)發(fā)，患者獲益于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于可手術(shù)根治的病變（包括dukes a、b和c期病變）均可以在腹腔鏡下行根治性切除術(shù)。我們體會(huì)到腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比除了具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后痛苦少、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，還可因腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野好，從而使直腸超低位吻合成為可能；同時(shí)術(shù)中可有效保護(hù)盆腔神經(jīng)，有助于患者術(shù)后保留良好的排尿和性功能，從而大大提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療結(jié)直腸惡性腫瘤也有一定的局限性，如遇腫瘤大，與周圍組織有浸潤，術(shù)中大出血不易控制等，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。本組1例患者系直腸癌腹腔鏡parks手術(shù)后復(fù)發(fā)而行腹腔鏡mil

12、es 術(shù)，術(shù)中因發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤膀胱頸，須行膀胱部分切除而中轉(zhuǎn)開腹。目前，外科界對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是否符合腫瘤根治原則，腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果如何及是否會(huì)造成腫瘤細(xì)胞播散和切口種植問題等存在爭議。有研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的清掃程度與開腹手術(shù)是相同的，術(shù)后在局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期療效等方面也與傳統(tǒng)手術(shù)無差異4，5。本組結(jié)直腸癌75 例，行根治性手術(shù)71 例，局部復(fù)發(fā)為5/71（%），最長隨訪時(shí)間為2年，因此，遠(yuǎn)期療效尚難以確定，有待大宗病例長期隨訪。早期腫瘤切口種植發(fā)生率較高的主要原因是手術(shù)操作不規(guī)范。經(jīng)過10余年來的不斷總結(jié)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)注重“腫瘤非接觸原則”，術(shù)中使用超聲刀，避免頻繁更換操作器械，術(shù)中取出標(biāo)本時(shí)注意隔離和保護(hù)切口，使得近5年來富有經(jīng)驗(yàn)的國外腹腔鏡治療中心的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后切口腫瘤種植的發(fā)生率大