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1、個(gè)案護(hù)理報(bào)告題目:急性胰腺炎患者個(gè)案護(hù)理報(bào)告姓名: 專業(yè):護(hù)理科室:消化內(nèi)科二病區(qū)工號(hào): 急性胰腺炎患者的個(gè)案護(hù)理報(bào)告【病史介紹】主訴:腹痛一天現(xiàn)病史:患者,女,60歲,上腹痛一天,伴乏力,出汗、無(wú)暈厥,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)反酸、燒心,無(wú)心慌、胸悶,無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳痰、咳喘。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,入院后給予抑酸,補(bǔ)液,營(yíng)養(yǎng)支持等治療,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),遂就診于我院,急診以“急性胰腺炎”收入院。自起病以來(lái),患者未進(jìn)食,睡眠差。既往史:患者既往體健,否認(rèn)“糖尿病”病史,否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”,否認(rèn)重大手術(shù)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史:出生長(zhǎng)大于原籍,否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史,否認(rèn)疫水疫
2、區(qū)接觸史,否認(rèn)毒物放射物質(zhì)接觸史,否認(rèn)煙酒等不良嗜好?;橛罚涸陆?jīng)史1450,20歲結(jié)婚,育有2女2兒,配偶及子女均體健。家族史:父母已故,有一姐、一哥和一妹,均體健?!境醪皆\斷】1、 急性胰腺炎2、膽囊炎【治療方案】1、 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)整體護(hù)理,禁飲食。2、 完善相關(guān)檢查:血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、生化全項(xiàng)等。3、 給予胃腸減壓,抑酸,抗炎,抑制胰酶分泌,營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療?!咀o(hù)理診斷】 1、疼痛:與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān) 2、有體液不足的危險(xiǎn):與嘔吐、禁食、滲出有關(guān) 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗。 4、潛在并發(fā)癥:MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)
3、激性潰瘍等。 5、焦慮:與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1、患者疼痛緩解、仍有輕微腹痛2、病人水、電解質(zhì)平衡、生命體征平穩(wěn)、無(wú)休克發(fā)生 3、病人營(yíng)養(yǎng)適當(dāng),體重較發(fā)病前無(wú)明顯下降。4、患者治療期間未發(fā)生上述并發(fā)癥。5、焦慮較入院前有好轉(zhuǎn)。6、患者住院期間未發(fā)生壓瘡【護(hù)理措施】1、疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)(1) 禁食、胃腸減壓(2) 協(xié)助病人取屈膝側(cè)臥位(3) 遵醫(yī)囑給予止痛藥(杜冷?。?、抑制胰酶藥(奧曲肽) (4) 按摩背部,增加舒適感2、有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、滲出有關(guān)(1)迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑補(bǔ)充
4、水、電解質(zhì)(2)密觀病人生命體征、意識(shí)、皮膚溫度、顏色(3)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量、必要時(shí)導(dǎo)尿(4)備好搶救物品、注意保暖。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗有關(guān) (1)觀察營(yíng)養(yǎng)狀況 (2)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持(如脂肪乳、氨基酸、卡文等) (3)血淀粉酶恢復(fù)正常,癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食4、潛在并發(fā)癥:MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等 (1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài) (2)檢測(cè)體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù),鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰 (3)觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無(wú)腹膜刺激征 (4)鼓勵(lì)患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生 (5)給予心里護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒。5、焦慮 與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) (1)關(guān)心病人、了解病人需要 (2)做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù) (3)幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) (1)囑患者在床上勤翻身 (2)疼痛減輕時(shí)
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