創(chuàng)傷患者的高級(jí)生命支持

1、創(chuàng)傷患者的高級(jí)生命支持,背景,創(chuàng)傷患者的高級(jí)生命支持（ATLS）是美國(guó)外科學(xué)會(huì)在19781983年首次領(lǐng)導(dǎo)并確定。其目的是建立一種標(biāo)準(zhǔn)化的救治程序，以對(duì)于創(chuàng)傷患者進(jìn)行有序的早期監(jiān)測(cè)和復(fù)蘇，避免遺漏嚴(yán)重的損傷。從而降低死亡率。ATLS對(duì)于任何一級(jí)醫(yī)院的急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師都具有相同的指導(dǎo)意義,基本內(nèi)容,ATLS包括以下四個(gè)方面的基本內(nèi)容 初步評(píng)估 復(fù)蘇 再次評(píng)估 確定性治療,初步評(píng)估,即對(duì)于危及患者生命的情況作出快速的判 斷。 應(yīng)遵循以下順序， ABCDE,A(airway with c-spine control) 評(píng)估氣道、控制頸椎,判斷氣道有無(wú)梗阻是進(jìn)行初步評(píng)估的首要任務(wù)。 通常第一步是詢(xún)

2、問(wèn)病人幾個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，清楚的回答說(shuō)明氣道是通暢的。 對(duì)于無(wú)法回答問(wèn)題的患者，可通過(guò)觀察有無(wú)氣道梗阻的基本體征（如：喘鳴音、哮鳴音、三凹癥）來(lái)判斷。同時(shí)觀察有無(wú)口腔異物存在。 喘鳴音提示咽喉部的氣道梗阻 哮鳴音提示氣管部分的梗阻,控制頸椎,所有患者均應(yīng)考慮脊椎骨折，除非已證明沒(méi)有骨折。在所有的氣道操作中，需要一名助手協(xié)助固定頭部使其頸椎在一條直線(xiàn)上,B-(breathing) 評(píng)估呼吸,判斷氣道開(kāi)放后，最主要的方法是對(duì)胸部的評(píng)估來(lái)確認(rèn)患者是否有足夠的呼吸和通氣。 此評(píng)估是通過(guò)對(duì)患者胸部的正確體格檢查和監(jiān)測(cè)氧飽和度來(lái)完成的,注意四種有致命威脅的胸部損傷并注意鑒別： 張力性氣胸 開(kāi)放性氣胸 大量血胸

3、連枷胸 正常的體格檢查結(jié)果和良好的手指氧飽和度，是創(chuàng)傷患者有足夠呼吸的保證,C-(circulation with hemorrhage control) 出血情況下的循環(huán)評(píng)估,在評(píng)價(jià)氣道和呼吸情況后，接下來(lái)是評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)。最主要的是判斷有無(wú)休克的發(fā)生。正規(guī)的初步判斷是通過(guò)觸診脈搏 頸動(dòng)脈60mmHg 股動(dòng)脈70mmHg 橈動(dòng)脈80mmHg 此外，當(dāng)P120次/分時(shí)，亦需高度警惕休克的 發(fā)生,D-(disability) 無(wú)力（神經(jīng)系統(tǒng)的快速評(píng)估,目前最常用的方法是Glasgow(GCS)評(píng)分法 所有患者同時(shí)還應(yīng)檢查瞳孔的對(duì)稱(chēng)性和對(duì)光反應(yīng),Glasgow(GCS)評(píng)分法,E-(expose)暴

4、露,維護(hù)患者的權(quán)利和保持職業(yè)精神是醫(yī)師的職責(zé)。 充分暴露有利于檢查。 過(guò)度暴露有可能引起不必要的糾紛。要充分考慮患者的舒適度和教育背景,初步評(píng)估 對(duì)于大多數(shù)簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步評(píng)估最多需要1-2分鐘。 在中國(guó)對(duì)于患者進(jìn)行初步評(píng)估應(yīng)該在醫(yī)師到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)候即開(kāi)始進(jìn)行。 嚴(yán)格遵守初步評(píng)估順序可避免發(fā)生錯(cuò)誤。 對(duì)于一個(gè)優(yōu)秀的急診團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，合理的分工和默契的配合可以對(duì)上述的每一個(gè)方面（A-E）同時(shí)進(jìn)行評(píng)估,復(fù)蘇,復(fù)蘇既是對(duì)初步評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)， 復(fù)蘇與初步評(píng)估是同時(shí)進(jìn)行的，而不是評(píng)估完成后再進(jìn)行復(fù)蘇,氣道的干預(yù),對(duì)于專(zhuān)業(yè)人員要有建立氣道的概念，而不是單純的開(kāi)放氣道。 手法建立氣道： 壓額抬

5、頜法 壓顎抬頜法,氣管插管建立氣道： 經(jīng)口腔氣管插管、 經(jīng)鼻腔氣管插管、 雙腔管盲插、 喉罩盲插、 誘導(dǎo)插管,在初步評(píng)估時(shí)出現(xiàn)以下四種情況的患者須 行氣管插管： 呼吸暫停。 氧供不足或通氣不足。 不能保護(hù)氣道(GCS評(píng)分8分)。 需要診斷學(xué)檢查而無(wú)法配合的患者,環(huán)甲膜切開(kāi)建立氣道 如果氣管插管不成功以及患者不適合面罩通氣，則需要通過(guò)外科手術(shù)來(lái)建立氣道。 環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)可通過(guò)穿刺和外科方法進(jìn)行。針頭穿刺只能作為臨時(shí)替代手段，使用時(shí)間不能超過(guò)30分鐘。 對(duì)于兒童和咽喉部氣道完全中斷者禁忌使用,常見(jiàn)的錯(cuò)誤,早期未保持氣道通暢 對(duì)預(yù)計(jì)困難的氣道未準(zhǔn)備輔助方案 未能及時(shí)叫麻醉師幫助 在開(kāi)放氣道時(shí)未固定頸椎

6、,呼吸的干預(yù),面罩通氣 呼吸機(jī)通氣,常見(jiàn)的錯(cuò)誤,在體檢中未能鑒別張力性氣胸 在血胸時(shí)未能使用大口徑的引流管,循環(huán)的干預(yù),開(kāi)放靜脈通道進(jìn)行快速補(bǔ)液，多采用深靜脈置管。 液體流量與管長(zhǎng)呈反比，與置管半徑的4次方呈正比。 常規(guī)補(bǔ)充3ml等滲晶體液可代替1ml失血。 對(duì)所有疑似休克的患者在開(kāi)放靜脈后應(yīng)立即快速補(bǔ)充2000ml溫晶體液,常見(jiàn)的錯(cuò)誤,無(wú)足夠的靜脈通道。 未補(bǔ)足液體。 未能鑒別腹部穿透?jìng)透骨环e血。 未發(fā)現(xiàn)腋窩或會(huì)陰部的創(chuàng)傷,神志評(píng)估中常見(jiàn)的錯(cuò)誤,把神志改變歸為藥物或乙醇的影響。 未及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療,再次評(píng)估,再次評(píng)估的概念是威脅生命的損傷被確定和治療后為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷患者確保方法性和有效程序而發(fā)展起來(lái)的。 它可避免漏診或者不立刻威脅生命但可引起嚴(yán)重傷殘的損傷。 再次評(píng)估是在初步評(píng)估和復(fù)蘇之后才開(kāi)始,包括以下內(nèi)容 病史： 按照AMPLE順序 A-過(guò)敏史、M-藥物史、P-既往史、L-最后一餐、E-事故的原因 全面的體格檢查 進(jìn)行必要的輔助檢查并分析 床旁B超、診斷性腹腔灌洗術(shù)、CT掃描、X片等,第三次觀察、重復(fù)體格檢查和評(píng)估 第三次觀察的概念進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)： 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)創(chuàng)傷患者的狀況可能發(fā)生改變，因此需要在急性期不斷地評(píng)估和密切監(jiān)測(cè)。 在初次生命威脅和大損傷評(píng)價(jià)及穩(wěn)定后，醫(yī)師需要進(jìn)行