2021肺癌并發(fā)惡性胸腔積液病者監(jiān)護

1、精編word文檔 下載可編輯219肺癌并發(fā)惡性胸腔積液病者監(jiān)護惡性胸腔積液(malignantpleuraleffusion，mpe)是晚期惡性腫瘤侵犯胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸膜腔積液1。惡性胸腔積液生長迅速，大量的積液會影響患者心肺功能，易造成呼吸困難和誘發(fā)反復感染，嚴重影響患者的生活質量，平均生存期僅為46個月2。肺癌是引發(fā)惡性胸腔積液最常見的腫瘤。筆者通過對1例肺癌并發(fā)惡性胸腔積液患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師在此類患者中如何參與藥物治療，并達到個體化治療的目標。1病例介紹患者，男，67歲。因“氣喘2年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現氣喘，當時未予重視，未予處理。1周前無明顯

2、誘因氣喘加重，無胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰、發(fā)紺、呼吸困難、夜間端坐呼吸等不適。否認食物、藥物致變態(tài)反應史，預防接種史不詳。否認家族性遺傳病史，否認家族性腫瘤病史。起病以來，患者精神、睡眠可，胃納可，大小便無異常，體質量未見明顯減輕。入院體檢:體溫:35，脈搏:125次min-1，呼吸:2次min-1，血壓:112/65mmhg(1mmhg=.133kpa)?？ㄊ显u分為8分。左肺叩診濁音，呼吸規(guī)整，左肺呼吸音減弱，雙側肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。胸部x線片提示:“左中下肺密度增高影，考慮左肺肺癌并肺內轉移，左側中等量胸腔積液”。入院第5天胸腔積液細胞學檢查見大量腺癌細胞。血常規(guī):白細胞計數

3、(whitebloodcellcount，wbc)19519l-1;中性粒細胞.791;血紅蛋白(hemoglobinuria，hgb)116gl-1;血小板計數(plt)41919l-1。血生化檢查:降鈣素原(procallcitonin，pct).5ngml-1;c反應蛋白(c-reactionpertein，crp)6mgl-1。腫瘤標志物:癌胚抗原(cea)31gl-1;小細胞肺癌相關抗原(nse)296ngml-1;非小細胞肺癌相關抗原(cyfra21-1)153ngml-1。臨床診斷為:左側肺腺癌肺內轉移并胸膜轉移;左下肺阻塞性肺炎。入院后給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉5g和乳酸左氧氟沙

4、星注射液.5g進行抗感染治療。第5天患者訴胸悶、胸痛，較入院時加重。行左側胸腔積液穿剌置管并引流后好轉。入院第1天給予pc方案化療(奈達鉑凍干滅菌粉末12mg+培美曲塞二鈉凍干滅菌粉末.8g)，化療過程中未訴惡心、嘔吐等不適。第14天給予多西環(huán)素注射劑.5g，胸腔注射。第14天復查血常規(guī):wbc6719l-1;n.76;hgb112gl-1;plt2219l-1;crp12mgl-1。第14天復查部x線片:左側胸腔積液引流術后改變，積液量較前明顯減少?；颊呶丛V特殊不適，給予出院。2藥學監(jiān)護1化療方案分析該患者為晚期轉移性非小細胞肺癌，kps評分良好，與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可延長生

5、存期，改善癥狀控制，提高生活質量。根據美國國立綜合癌癥網絡(nccn)指南，鉑類聯合化療方案總有效率為25%35%，至疾病進展時間為46個月，中位生存期為81個月，1年生存率為3%4%，2年生存率為1%15%。沒有任何一種含鉑類的聯合化療方案明顯優(yōu)于其他含鉑方案。該患者接受培美曲塞二鈉聯合鉑類化療符合nccn指南中的相應標準，具體如下:kps評分為8分，病理類型為腺癌，既往未接受過化療。培美曲塞二鈉療效與多西他賽相近，毒性較多西他賽低，奈達鉑也顯示出較順鉑消化道及腎毒性低的優(yōu)勢，因此適合老年患者或一般情況較差患者的化療。2pc方案化療的藥學監(jiān)護患者采用pc方案化療后23周期應重新進行影像學和腫

6、瘤標記物復查，以明確化療藥物的療效?；熯^程中，藥師應囑護士培美曲塞二鈉只能用.9%氯化鈉注射液溶解，不能溶于含鈣溶液，注射時間應超過1min。如果培美曲塞二鈉注射液接觸到皮膚或黏膜，立即用水徹底清洗。應在培美曲塞二鈉給藥結束3min后再給予奈達鉑靜脈滴注。培美曲塞二鈉聯合奈達鉑方案化療的主要不良反應為骨髓抑制，其次是消化道反應，需要密切關注1周內血常規(guī)和肝功能。培美曲塞二鈉用藥前必須預防給予葉酸和維生素b12，防止血液和胃腸道不良反應。規(guī)范的處理措施應為:第1次給予培美曲塞治療開始前7d至少服用5次日劑量的葉酸，一直服用整個治療周期，在最后1次培美曲塞給藥后21d可停服。患者還需在第1次培美

7、曲塞給藥前7d內肌內注射維生素b12一次，以后每3個周期肌內注射1次，以后的維生素b12給藥可與培美曲塞用藥在同一天進行。葉酸給藥劑量:351gd-1，常用劑量4g，每日1次;維生素b12劑量為1g，每日1次。3抗感染治療的藥學監(jiān)護考慮患者有氣喘持續(xù)2年，病原菌種類容易變遷，混合感染存在的可能性大，故抗菌藥物不僅要覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、肺炎克雷白桿菌等，還要考慮院內感染的多重耐藥菌的可能。治療上給予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉和左氧氟沙星，不僅可以覆蓋上述病原菌，還對不典型病原體如肺炎支原體、衣原體有效，同時也增強對銅綠假單胞菌的抗菌活性。患者開始抗感染治療后，應監(jiān)測使

8、用抗菌藥物后72h內血常規(guī)、c反應蛋白等，評價抗菌藥物療效。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起出血，應檢查患者的凝血時間、血小板聚集時間和凝血因子時間。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉可引起高血鉀或低血鉀，應注意監(jiān)測血清電解質。左氧氟沙星常見消化道反應、中樞神經系統(tǒng)反應、皮膚變態(tài)反應、肝功能轉氨酶一過性升高等，用藥期間需密切觀察病情變化。4惡性胸腔積液治療的藥學監(jiān)護該患者胸悶、胸痛，b超定位時仍有大量胸腔積液，腔內注射硬化劑可緩解壓迫癥狀，多西環(huán)素為藥物選擇之一3。多西環(huán)素與四環(huán)素作為硬化劑療效相當，現已基本取代四環(huán)素。腔內注射多西環(huán)素時，應盡可能先排出積液，提高局部藥物濃度。胸腔內灌注多西環(huán)素后患者無需不斷翻身

9、。胸腔內灌注硬化劑會引發(fā)胸痛，胸腔內注入局麻藥可減輕疼痛，利多卡因具有起效快的特點，是最常見的用于胸腔內局麻的藥物，因此可在灌注多西環(huán)素前即時給予利多卡因1mg。3討論該患者由于惡性胸腔積液引起胸悶胸痛。積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦，提高生活質量，延長患者生命。除全身化療外，惡性胸腔積液的局部治療也很重要。胸膜固定術可以防止胸腔積液復發(fā)，避免反復胸腔穿刺或胸內插管，長期緩解癥狀，改善生活質量。多西環(huán)素為四環(huán)素類抗生素，可刺激胸膜粘連，又兼有抗菌作用，成功率達到8%85%4。既往的許多研究認為，胸腔內灌注硬化劑后患者必須不斷翻身以促進硬化劑在胸腔內均勻分布，但患者頻繁翻身會帶來較大的不便甚至痛苦。英國胸科協(xié)會總結大量的臨床研究后