(最新整理)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

1、(完整)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案(完整)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對(duì)文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對(duì)，但是難免會(huì)有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時(shí)也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動(dòng)力。本文可編輯可修改，如果覺得對(duì)您有幫助請(qǐng)收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進(jìn)步，以下為(完整)科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案的全部內(nèi)容。xxx醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、管理體系(一)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組

2、成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。 2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等.3、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。 4

3、、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。 5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件,寫出書面材料并及時(shí)上報(bào)。6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3)門診病歷書寫完

4、整、規(guī)范、準(zhǔn)確.(4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（6)藥物用法、用量、療程和配伍合理.（7)處方書寫合格.(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c。收住院。(9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。視病情可收住院；b?；颊呔芙^住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要,注明特殊入院方式：車送或陪護(hù).2.病房住院醫(yī)師(1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告.(3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成

5、血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。（6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案.（7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度,嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生.若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房.除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷

6、及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診.(7）按規(guī)定合理使用抗生素和專科用藥.（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄,24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄.（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的

7、審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有:診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則;疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施.危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法.(5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院

8、內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 （一）病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)

9、1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時(shí)，診斷名稱規(guī)范。首次病程記錄中的鑒別診斷全面,分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富.診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理.治療措施及時(shí)、合理、有效.治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確.3、急危重癥病人的搶救治療對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。4、手術(shù)病人管理。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批.日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。外請(qǐng)專家手術(shù)

10、由科室申請(qǐng),報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。圍手術(shù)期管理所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書寫術(shù)前討論記錄。手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范.術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。7、三基三嚴(yán)三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度.病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范,

11、內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二)病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。1、個(gè)人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān),確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好率100。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作.2、科室質(zhì)控：各科主任、副主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量.3、院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多

12、種形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護(hù)士長應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制,每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦.四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（一）醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法1、病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。2、對(duì)存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的,按乙級(jí)病歷處理。3、出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師100