dvtpte的診斷與治療課件

1、dvtpte的診斷與治療,深靜脈血栓形成與肺栓塞 診斷和治療,王曉芳 2007-11-2,dvtpte的診斷與治療,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE,dvtpte的診斷與治療,DVT 45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116

2、:903908,同一疾病，不同部位，不同階段,dvtpte的診斷與治療,流行病學(xué),西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病,年發(fā)病率：DVT 1.0 PTE 0.5,發(fā)病率：男性女性（但在生育期婦女略高,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE,病死率：僅次于冠心病和卒中。 急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死 亡的常見原因。 我國有關(guān)PTE-DVT的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏,dvtpte的診斷與治療,危險因素,血栓形成基礎(chǔ)：Virchow三要素（1856年,血液高凝狀態(tài),血管內(nèi)膜損傷,血流停滯,dvtpte的診斷與治療,原發(fā)性危險因素,APC抵抗

3、癥：因子V Leiden突變 (A506G) 凝血酶原基因G20210A變異 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常 高同型半胱氨酸血癥 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗體綜合征（anticardiolipin antibody ） 纖溶酶原激活物抑制因子過量 纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥,西方國家,我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報告發(fā)生率14.9,dvtpte的診斷與治療,繼發(fā)性危險因素,外科手術(shù) 創(chuàng)傷/骨折 惡性腫瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 膿毒血癥 腎病

4、綜合征 結(jié)締組織病 妊娠和避孕藥 制動、臥床 中心靜脈置管 既往VTE史,安裝起搏器 冠脈造影 射頻消融術(shù) 靜脈曲張 高齡 肥胖 吸煙 脫水 激素治療 血小板異常 高血壓 糖尿病 MDS DIC,PNH 真性紅細(xì)胞 增多癥 巨球蛋白血癥 血栓閉塞性脈管炎 血栓性血小板減少性紫癜 慢性炎性腸病 腸道感染 韋格納肉芽腫,dvtpte的診斷與治療,臨床表現(xiàn),急性PTE,呼吸困難：不明原因 胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣 咳嗽 咯血 暈厥 其他：煩躁不安、焦慮 輕重不一！ 無特異性,癥 狀,體 征,發(fā)熱：多為低熱 呼吸系統(tǒng)征象： 呼吸急促、干濕啰音、 肺血管雜音、胸膜摩擦音、 胸腔積液 心血管系統(tǒng)征象： 心

5、動過速、心律失常、 肺動脈高壓、右心衰竭、 低血壓、休克、心跳驟停,dvtpte的診斷與治療,急性PTE分型,肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動脈栓塞者。 “不能解釋”的呼吸困難型：由較小面積肺動脈血栓堵塞引起。 急性肺源性心臟病型：多見于兩個以上葉肺動脈栓塞或肺動脈廣泛血栓栓塞者。 休克型：多見于大面積PTE患者,dvtpte的診斷與治療,急性DVT癥狀和體征,下肢近端DVT 小腿DVT 大腿部或腓腸肌不適 腓腸肌疼痛 水腫 腓腸肌壓痛 皮膚溫度升高 組織腫脹 皮膚紅斑 /水腫 沿受累靜脈徑路壓痛 束狀物極少見 束狀物 淺靜脈擴張 淺表側(cè)枝靜脈隆起,dvtpte的診斷與治療,下肢DVT、上

6、肢DVT: 疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈突出、低熱、患肢輕度發(fā)紺、局部皮溫升高、束狀物。 下腔靜脈或上腔靜脈血栓形成： 雙下肢或雙上肢靜脈回流障礙的表現(xiàn),有癥狀DVT 20,DVT遠(yuǎn)期并發(fā)癥：血栓形成后綜合征（PTS,dvtpte的診斷與治療,輔助檢查,血漿D-Dimer測定 動脈血氣分析和肺功能檢查 心電圖 X線胸片 超聲心動圖,疑診PTE,CT肺動脈造影(CTPA) 核素肺通氣/灌注顯像(V/Q) 磁共振肺動脈造影(MRPA) 肺動脈造影(PAA,確診PTE,dvtpte的診斷與治療,DVT相關(guān)影像學(xué)檢查,深靜脈多普勒超聲(DVUS) 下肢深靜脈核素顯像(RDV) CT靜脈造影(C

7、TV) 磁共振靜脈造影(MRV) 肢體阻抗容積圖(IPG) X線靜脈造影(CV,dvtpte的診斷與治療,ABG & PFTs,ABG：80%急性PTE出現(xiàn)PaO2 、 PaCO2 、PA-aO2 。 PFTs：肺泡無效腔（ VD ）異常增高，潮氣末二氧化碳分壓 （ET-CO2）減低,急性PTE疑診者,若VD /VT（潮氣容積）0.4（正常值0.3），肺 通氣功能正常時，高度疑診急性PTE,若ET-CO2（正常值31mmHg）及VD正常，發(fā)生急性PTE可能性小甚至可排除,動態(tài)觀察ET-CO2，評價療效及是否復(fù)發(fā),dvtpte的診斷與治療,ECG,既不特異，也不敏感！動態(tài)觀察,竇性心動過速：最常

8、見，30%63%。 ST-T改變：V1 V4、avF的T波倒置（對稱性類 似“冠狀T”改變）及ST段異常。SQT僅 12%（導(dǎo)S波加深1.5mm，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q 波及T波倒置）。 完全或不完全RBBB、肺型P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位。 房早、室早、房顫、房撲、陣發(fā)性房性心動過速。 完全正常：10% 25,dvtpte的診斷與治療,dvtpte的診斷與治療,dvtpte的診斷與治療,CXR,肺動脈阻塞征象：westermark征。 肺動脈高壓及右心擴大征象：右下肺動脈干增寬、肺動脈段突出、右心室擴大。 肺組織繼發(fā)改變：hampton征，駝峰征，肺不張或膨脹不全，橫膈抬高，胸腔積液,dvtpte的診

9、斷與治療,D-Dimer,特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法,Brown等一項薈萃分析結(jié)果提示： 急性VTE臨床低度、中度可能性患者,D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。 D-Dimer500ng/ml,出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少實際的輔助診斷價值,國內(nèi)有學(xué)者報告確診PTE的30例病人， D-Dimer陽性率87,假陽性：生理、病理情況。 假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等,dvtpte的診斷與治療,Bate 等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%. Wells 等對437例疑診PTE

10、的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimmer陰性預(yù)測值99.5,dvtpte的診斷與治療,UCG,經(jīng)胸、經(jīng)食管UCG,直接征象：主肺動脈、左右動脈血栓。 間接征象：右室功能障礙、右室壁局部運動幅度降低、右心室和/或右心房擴大、右心室橫徑/左心室橫徑增大、右房室內(nèi)血栓 、室間隔左移運動異常、左室腔變小等,dvtpte的診斷與治療,CTPA,PTE診斷方法上的革命,直接征象：肺動脈充盈缺損、管壁不規(guī)則狹窄、排空延遲。 間接征象：馬賽克征、肺動脈增寬、肺梗死或肺實變、右房右室增大、胸腔積液、心包積液,dvtpte的診斷與治療,V/Q,功能性檢查，敏感性高，特異性低,1.PTE

11、高度可能：至少兩個或更多肺段大小的局部肺灌注缺損而肺通氣顯像良好，如臨床PTE高度可疑，可診斷PTE。 2.正?；蚪咏＃嚎膳懦齈TE。 3.非診斷性異常：介于兩者之間，不能診斷和排除PTE,dvtpte的診斷與治療,MRPA,PTE二線檢查方法,可用于有腎功能嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏者,PAA,金標(biāo)準(zhǔn),直接征象：肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。 間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲,dvtpte的診斷與治療,1.急性PTE臨床可能性評估 危險因素 病史、體檢、CXR、 ECG、 ABG 2.確診急性PTE（一項陽性即可確診） CTPA；肺V/Q；UCG和

12、DVUS、 MRPA或PAA 3.臨床分型 大面積PTE、次大面積PTE、非大面積PTE 4.尋找急性PTE成因（求因,診 斷,低度,中度,高度,dvtpte的診斷與治療,PTE臨床可能性評分（Wells方法,既往PTE或DVT病史 1.5分 心率大于100次/分 1.5分 近期手術(shù)或臥床 1.5分 DVT臨床體征 3.0分 診斷為其他疾病的可能性小于PTE 3.0分 預(yù)測可能性分級 低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分,dvtpte的診斷與治療,DVT臨床可能性評分（Wells方法,惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止個月）3.0分 癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分

13、臥床大于天或12周內(nèi)接受大手術(shù) 1.0分 沿深靜脈徑路局部壓痛 1.0分 腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分 病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大cm 1.0分 患側(cè)下肢凹陷性水腫 1.0分 淺靜脈側(cè)支循環(huán)（無淺表靜脈曲張情況下） 1.0分 有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分,預(yù)測可能性分級 低度可能0分；中度可能12分；高度可能2分,dvtpte的診斷與治療,yes,dvtpte的診斷與治療,鑒別診斷,肺炎 冠心病 血管神經(jīng)性暈厥 主動脈夾層 急性心臟壓塞 其他原因所致胸腔積液,肺血管炎 特發(fā)性肺動脈高壓 高通氣綜合征 非血栓性肺栓塞 先天性肺動脈發(fā)育異常 肺動脈腫瘤 其他,

14、dvtpte的診斷與治療,治 療,一般處理,1.高度疑診或確診急性PTE患者 監(jiān)護(hù)：生命體征、ECG、ABG。 急性大面積PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者）：入ICU。 準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺。 2.高度疑診或確診下肢近端DVT患者 臥床2周、保持大便通暢 3.對癥處理 鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素,dvtpte的診斷與治療,急救措施,1.低氧血癥：氧療；機械通氣（無創(chuàng)通氣為主，注意血流 動力學(xué)）。 2.急性肺心病合并低血壓或休克： 多巴酚丁胺 3.510ug（kg.min） 多巴胺 510ug（kg.min） 可與間羥胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等聯(lián)用,PTE患者80%的死亡在

15、發(fā)病后2小時內(nèi)發(fā)生,dvtpte的診斷與治療,抗凝治療,適應(yīng)證,非大面積急性PTE和臨床高度疑診急性PTE等待診 斷性檢查結(jié)果時（診斷明確后繼續(xù)治療）； 已確診的急性DVT者，無抗凝治療禁忌證。 確診急性大面積PTE或DVT者，溶栓治療后的序貫 抗凝,禁忌證： 確診急性PTE時，多為相對禁忌證,dvtpte的診斷與治療,普通肝素（UFH,推薦用于： 需快速達(dá)到抗凝效果的急性大面積PTE、肥胖者（體重120kg）、已進(jìn)行創(chuàng)傷手術(shù)或腎功能不全出血風(fēng)險高者、可能需緊急使用魚精蛋白中和中止抗凝治療者,用法： 首劑負(fù)荷量80IU/kg（或5000IU靜推），繼之以18IU/（kg . h）泵入（半衰期短

16、,監(jiān)測APTT: 最初24h，46小時1次；達(dá)標(biāo)后（1.5 2.5倍），每天1次,快速、足量、個體化,并發(fā)癥： HIT（動態(tài)監(jiān)測PLT）、出血（魚精蛋白1mg：100IU,dvtpte的診斷與治療,低分子肝素（LMWH,根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，各種LMWH使用說明參照不同廠家制劑產(chǎn)品說明，最好不要互相替換。對重度肥胖 、孕婦、出血風(fēng)險高、腎功能不全者需調(diào)整劑量,UFH和LMWH至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)，可過渡到口服抗凝治療。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用到10天或更長,對急性PTE療效至少等同于UFH；對急性DVT初始療效優(yōu)于UFH，尤其降低死亡率和出血風(fēng)險；可

17、用于急性PTE、DVT院外治療；HIT發(fā)生率較UFH低,dvtpte的診斷與治療,維生素K拮抗劑（VKA,用法： （1）華法林：起始劑量35mg，維持量2.5 5.0mg/d。 （2）醋硝香豆素（新抗凝）：第1天2 4mg，維持量12mg/d。 （3）雙香豆素：第1天200mg，第2天100mg，維持量2575mg/d。 在使用UFH或LMWH治療第1天后開始口服華法林，并與UFH或LMWH至少合用5天,監(jiān)測INR、PT： 用藥3天后開始監(jiān)測，每日1次，待達(dá)標(biāo)（23）并至少維持2天后每1 2周1次，長期治療每4周1次,并發(fā)癥： 出血（維生素K1 10mg 皮下或靜脈注射）、皮膚壞死、骨質(zhì)疏松,

18、dvtpte的診斷與治療,新型抗凝藥物,作用于TF/a復(fù)合體的藥物 因子a抑制劑和因子a直接抑制劑 因子a和a抑制劑 作用于因子a的藥物,dvtpte的診斷與治療,口服抗凝劑的療程,一過性（可逆性）危險因素首次發(fā)生VTE 3個月 初次發(fā)病的特發(fā)性VTE 6 12個月或長期 VTE合并惡性腫瘤 長期（至癌癥去除） 復(fù)發(fā)性VTE 長期 具有原發(fā)危險因素首次發(fā)病VTE 12個月 至少發(fā)生過2次PTE或DVT 長期甚至終身 抗磷脂抗體陽性 長期甚至終身 具有2個以上易栓危險因素 長期甚至終身 CTEPH 長期甚至終身 深靜脈血栓后綜合征 長期甚至終身 放置腔靜脈濾器 長期甚至終身,dvtpte的診斷與治療,溶栓治療,常用藥物