婦產(chǎn)科學(xué)溫醫(yī)大：胎膜早破課件

1、1,1,第三節(jié) 胎膜早破 Premature Rupture Of Membrane,2,目的與要求 1.掌握胎膜早破的定義、診斷及處理。 2.熟悉胎膜早破的臨床表現(xiàn)。 3.了解胎膜早破的病因及對母兒的影響,3,提示,主要癥狀為臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。 窺陰器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水 自宮口流出可以確診。 處理根據(jù)孕周及胎肺成熟、有無感染征象等決定期待治療或終止妊娠,3,第三節(jié) 胎膜早破,4,臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）。發(fā)生率國外報道為 5 %15 % ,國內(nèi)為2 7%7%。 未足月胎膜早破(pret

2、erm premature rupture of the membranes PPROM)是指發(fā)生在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前破裂。 單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%4%，雙胎妊娠為7%20,4,第三節(jié) 胎膜早破,5,病因,常是多因素相互作用的結(jié)果。 1.生殖道感染 2.羊膜腔壓力增高 3.胎膜受力不均 4.營養(yǎng)因素 5.其他,5,第三節(jié) 胎膜早破,6,臨床表現(xiàn),90%患者突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產(chǎn)兆。 肛診上推胎先露部，見陰道流液增加。 陰道窺器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊 水自宮口流出，即可確診胎膜早破,6,第三節(jié) 胎膜早破,7,伴羊膜腔

3、感染時，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞計數(shù)增多、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原(procalcitonin, PCT)升高。隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母胎心率增快。流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張,第三節(jié) 胎膜早破,8,診斷,1. 臨床表現(xiàn) 孕婦感覺陰道內(nèi)有尿樣液體流出，有時僅感外陰較平時濕潤。 2. 檢查 孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液，并見到胎脂樣物質(zhì),8,第三節(jié) 胎膜早破,9,3. 輔助檢查 (1) 陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為4.55.5，羊水pH值為7.

4、07.5。若pH6.5，提示胎膜早破，準(zhǔn)確率90。血液、尿液、宮頸黏液、精液及細(xì)菌污染可出現(xiàn)假陽性,9,第三節(jié) 胎膜早破,10,2）陰道液涂片檢查：取陰道后穹隆積液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶，用0.5硫酸尼羅藍染色，顯微鏡下見橘黃色胎兒上皮細(xì)胞，用蘇丹染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水，準(zhǔn)確率達95,10,第三節(jié) 胎膜早破,11,3）胎兒纖連蛋白（fetal fibronectin，fFN）測定：fFN是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)fFN含量0.05mg/L時，胎膜抗張能力下降，易發(fā)生胎膜早破。 （4）胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1 (IGFBP-1）檢測：檢

5、測人羊水中IGFBP-1檢測試紙，特異性強，不受血液、精液、尿液和宮頸黏液的影響,第三節(jié) 胎膜早破,12,5）羊膜腔感染檢測： 羊水細(xì)菌培養(yǎng)； 羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌； 羊水白細(xì)胞IL-6測定：IL-67.9ng/ml，提示羊膜腔感染； 血C-反應(yīng)蛋白8mg/L，提示羊膜腔感染,12,第三節(jié) 胎膜早破,13,降鈣素原結(jié)果分為四級（正常：0.5ng/ml；輕度升高0.52 ng/ml；明顯升高：10 ng/ml）輕度升高表示感染存在，敏感性90 % 92%；特異性92 % 98%。 （6）羊膜鏡檢查：可直視胎先露部，看見頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊膜囊即可診斷為胎膜早破。 （7）超聲檢查：羊

6、水量減少可協(xié)助診斷,13,第三節(jié) 胎膜早破,14,絨毛膜羊膜炎是PPROM發(fā)生后的主要并發(fā)癥。PPROM期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以后，臨床絨毛膜羊膜炎診斷依據(jù)包括：母體心動過速100次/分、胎兒心動過速160次/分、母體發(fā)熱38、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計數(shù)15109/L、中性粒細(xì)胞90%。出現(xiàn)上述任何一項表現(xiàn)應(yīng)考慮有臨床絨毛膜羊膜炎,14,第三節(jié) 胎膜早破,15,對母兒影響,1. 對母體影響 破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，超過24小時，感染率增加510倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血,15,第三節(jié) 胎膜早破,16

7、,2. 對胎兒影響 圍產(chǎn)兒死亡率為2.5%11%。常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥、顱內(nèi)感染等危及新生兒生命。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。破膜時孕周越小，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高。如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等,16,第三節(jié) 胎膜早破,17,治療,處理原則為：妊娠24周的孕婦應(yīng)當(dāng)終止妊娠；妊娠2835周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可以期待治療；若胎肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠；對胎兒窘迫者，妊娠36周的孕婦，考慮終止妊娠,17,第三節(jié) 胎膜早

8、破,18,一）足月胎膜早破的處理 足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進行觀察，一般在破膜后12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn),18,第三節(jié) 胎膜早破,19,二）未足月胎膜早破的處理 1. 期待療法 適用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度3cm者。 （1）一般處理 絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計數(shù),19,第三節(jié) 胎膜早破,20,2）預(yù)防感染 (3）抑制宮縮 見早產(chǎn)節(jié) (4）促胎肺成熟 見早產(chǎn)節(jié) (5）糾正羊水過少：羊水池深度2 cm，35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，有助于

9、胎肺發(fā)育；避免產(chǎn)程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速,20,第三節(jié) 胎膜早破,21,2. 終止妊娠 （1）經(jīng)陰道分娩 妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產(chǎn)。 （2）剖宮產(chǎn) 胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,21,第三節(jié) 胎膜早破,22,預(yù) 防,1. 盡早治療下生殖道感染 妊娠期應(yīng)及時治療滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、宮頸沙眼衣原體感染、淋病奈氏菌感染等。 2. 加強圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo) 妊娠后期禁止性生活，避免突然腹壓增加。 3. 注意營養(yǎng)平衡 補充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。 4. 治療宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛者，