多器官功能障礙綜合癥MODS

1、multiple organ dysfunction syndrome (MODS,多器官功能障礙綜合征,左腿的開放性外傷,Day 2: 呼吸短促, 少尿,Day 4: T 39.5 WBC (18109/L) R 35 /min, 紫紺, PaO260mmHg Urine 100ml/d Creatinine BUN,腎功能衰竭,呼吸衰竭,Day 6: Death,Case report,能力目標(biāo)：能對多器官功能障礙綜合征先兆病人正確評估；能配合醫(yī)生對多器官功能障礙綜合征進(jìn)行預(yù)防及實(shí)施救護(hù)。 知識目標(biāo)：明確多器官功能障礙綜合征的原因及病情評估內(nèi)容；知道多器官功能障礙綜合征的預(yù)防及救護(hù)要點(diǎn)。

2、態(tài)度目標(biāo)：具有高度的責(zé)任心，善于思考，反應(yīng)敏捷，能在最短的時(shí)間內(nèi)制定救護(hù)方案并配合實(shí)施,教學(xué)目標(biāo),病例資料,患者,男,43歲。因飲酒后腹脹1天,急劇上腹 痛3小時(shí)入院。 查體:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/ 94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟,左上腹明顯壓 痛,輕度反跳痛,移動(dòng)性濁音(-)。 輔助檢查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol /L 。血常規(guī):WBC10109/L, N70%, L28%。 B超:急性胰腺炎。 診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌、抗感 染、補(bǔ)液及對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn),病例資料,兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予

3、高流量氧不能緩解,動(dòng)脈血氧飽和度87% ,持續(xù)下降。 尿少, 24小時(shí)180毫升。 查體:T:38.3,P:123次/分,R:42次/分,Bp103/72mmH g。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心 音低。腹部明顯膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛,左 上腹為重。移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音消失,病例資料,生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,總膽紅素57.1 mol/L,直接膽紅素39.30mol/L,BUN19.29mmol/L, 肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.1U/ L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。

4、血常規(guī): WBC13.1109/L, N80.6%, L13%。 血?dú)夥治? pH7.436, PaO258mmHg, PaCO228.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。 胸片:雙肺透光度減低,肺紋理增多,邊緣模糊。 ECG: ST-T下移3mm,病例資料問題,1.除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？ 2.應(yīng)如何診斷,Q1,MODS,膽道感染,急性胰腺炎,呼吸系統(tǒng)衰竭,腹腔內(nèi)感染,泌尿系統(tǒng)、休克等,MODS的概念(Concept of MODS,2021/3/19,13,MODS概念形成的歷史背景,第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因,朝

5、鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因,70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意,2021/3/19,14,1975年Baue： 70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure,70年代綜合征進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭,1973年Tilney： sequential system failure (序貫性系統(tǒng)衰竭,2021/3/19,15,1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭,multiple system organ failure, MSOF,

6、1977年Eiseman：多器官衰竭,multiple organ failure, MOF,2021/3/19,16,1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會,MSOF & MOF： late stage of MODS,multiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障礙綜合征,1995年：我國采納MODS命名,1.原發(fā)致病因素是急性的。 2.器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。 3.是一種綜合征。 4.診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上。 5.24小時(shí)以內(nèi)發(fā)生多個(gè)器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。 6.慢性病終末期，雖也涉及

7、多器官損傷，但不屬于本綜合征,MODS的發(fā)病特點(diǎn),第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制 一、病因（pathogeny) 1.組織損傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積深部燒傷及病理產(chǎn)科。2.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見,3.休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。 4、大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng) 5、心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS,6、診療失誤在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質(zhì)破壞，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；在應(yīng)用血液透析和床旁

8、超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；在抗休克過程中使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術(shù)后輸液，輸液過多引起心肺負(fù)荷過大，微循環(huán)中細(xì)小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS,第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制 二、誘發(fā)因素（Occasion） 1、原發(fā)傷 2、手術(shù) 3、原發(fā)病,第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制 二、誘發(fā)因素（Occasion） 4、主要高危因素 （1）復(fù)蘇不充分或延遲 （2）持續(xù)存在感染病灶 （3）持續(xù)存在炎癥病灶 （4）年齡55歲,2021/3/19,25,2021/3/19,26,死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系,病因與發(fā)病機(jī)制 三、發(fā)病

9、機(jī)制（Mechanism) 1、缺血-再灌注損傷假說 2、炎癥失控假說：基本因素為刺激物 炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng),第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制 三、發(fā)病機(jī)制（Mechanism) 3、胃腸道假說 4、兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激假說 5、應(yīng)激基因假說,2021/3/19,29,缺血-再灌注損傷假說,當(dāng)心肺復(fù)蘇、休克控制時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生“再灌注”，產(chǎn)生大量氧自由基(02-）。 “再灌注”時(shí)次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶分解為黃嘌呤和尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代謝產(chǎn)物。 血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)凝血因子、炎癥介質(zhì)、多形核白細(xì)胞(PMN)粘附連鎖反應(yīng)微循環(huán)障礙和實(shí)質(zhì)器官損傷,2021/3/19,3

10、0,缺血-再灌注損傷假說,2021/3/19,31,兩次打擊或雙相預(yù)激假說,早期創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素視為第一次打擊，炎性細(xì)胞被激活處于 “激發(fā)狀態(tài)”(pre-primed)，如果感染等構(gòu)成第二次打擊，激發(fā)炎性細(xì)胞超量釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)使炎癥反應(yīng)放大，還可以導(dǎo)致“二級”、“三級”甚至更多級別的新的介質(zhì)產(chǎn)生，形成“瀑布樣反應(yīng)” (級聯(lián)反應(yīng))(cascade)，出現(xiàn)組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙,2021/3/19,32,胃腸道假說,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注損傷時(shí)腸壁缺血、粘膜上皮受損、糜爛脫落加之營養(yǎng)障礙，使腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙腸道細(xì)菌、毒素移位(baeterial translocat

11、ion) 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重全身性炎癥反應(yīng),2021/3/19,33,全身性炎癥反應(yīng)失控,33,我們平時(shí)也會有一些小的創(chuàng)傷感染， 而不會發(fā)生MODS，為什么,34,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis,2021/3/19,35,2021/3/19,36,代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS)：指感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng),病情評估 一、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷 （一）心臟功能障礙 1、心源性暈厥 2、心源性休克 3、急性肺水腫 4、心搏驟停,第二節(jié) 病情評估 （二）呼吸功能障礙 1、缺氧 2、二氧化碳潴留 3、ARDS（acute respirat

12、ory distress syndrome,病情評估 (三)肝功能障礙 （四）腎功能障礙 （五）胃腸道功能障礙 （六）凝血功能障礙 （七）腦功能障礙,2021/3/19,40,Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS,一、MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高,2021/3/19,41,是呼吸與代謝的重要器官,肺易受累的原因,是循環(huán)血液的重要濾器,2021/3/19,42,二、腎的功能變化,Functional Changes of the Kidneys,2021/3/19,43,2021/3/19,44,腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸,有腎功能衰竭者

13、多死亡 無腎功能衰竭者即使有3個(gè)器官衰竭也有 希望存活,2021/3/19,45,三、肝的功能變化,Functional Changes of the Liver,2021/3/19,46,2021/3/19,47,創(chuàng)傷、休克、感染,肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損,炎癥介質(zhì),解毒功能,肺及其他器官功能障礙,2021/3/19,48,四、胃腸道的功能變化,Functional Changes of the Gastrointestinal Tract,2021/3/19,49,2021/3/19,50,創(chuàng)傷、休克、感染,微循環(huán)血液灌注,粘膜變性壞死，通透性,胃腸粘膜屏障功能,腸源性感染 腸源性內(nèi)毒素血

14、癥 甚 至 膿 毒 血 癥,2021/3/19,51,五、心臟的功能變化 Functional Changes of the Heart,2021/3/19,52,2021/3/19,53,六、免疫系統(tǒng)的變化 Changes of the Immune System,2021/3/19,54,免疫功能全面抑制,2021/3/19,55,七、凝血系統(tǒng)的變化 Changes of the Clotting System,2021/3/19,56,凝血系統(tǒng)功能衰竭,2021/3/19,57,肺衰竭 肺血管阻力,右心負(fù)荷 右心衰竭,心輸出量、PaO2 、全身組織器官缺氧與酸中毒,M O D S,各系統(tǒng)

15、、器官相互作用、相互影響,2021/3/19,58,肝 臟 受 損,吞噬、解毒功能,肺循環(huán)：ARDS,肝靜脈,全 身：MODS,體循環(huán),腸道細(xì)菌、毒素,病情評估 二、MODS的診斷 （一）診斷依據(jù) 1、誘發(fā)因素 2、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 3、多器官功能障礙,病情評估 （二）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫: 38或90次/分 呼吸: 20次/分或PaCO212109/L或4109/L,病情評估 (三)器官功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn) 1、Sauaia提出的創(chuàng)傷后MODS評分標(biāo)準(zhǔn) 2、我國1995年廬山全國危重病學(xué)術(shù)會 議通過的MODS診斷評分標(biāo)準(zhǔn),2021/3/19,65,三、救治與護(hù)理,2021/3/

16、19,66,一）MODS監(jiān)測,血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 氧供需平衡監(jiān)測 氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧攝取率(O2ER)、脈氧飽和度、血?dú)夥治?動(dòng)脈乳酸監(jiān)測：正常值1-2mmol/L 胃腸粘膜Ph(pHi)監(jiān)測,2021/3/19,67,二）MODS防治,原則： 祛除病因，控制感染，止住觸發(fā)因子，有效地抗體克，改善微循環(huán)，重視營養(yǎng)支持，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，增強(qiáng)免疫力，防止并發(fā)癥，實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測，注意綜合防治,治療策略仍然以支持治療為主,2021/3/19,68,二） MODS防治,1、早期復(fù)蘇，避免缺血再灌注損傷： 糾正顯性失代償性休克：“需要多少補(bǔ)多

17、少”“有什么補(bǔ)什么” 警惕隱性代償性休克：監(jiān)測pHi和CVP 低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥 2、抗氧化劑和氧自由基清除劑: 早用足量應(yīng)用維C、E、谷胱甘肽等,2021/3/19,69,3、控制感染,盡量減少侵入性診療操作 加強(qiáng)病房消毒隔離管理 改善病人的免疫功能:加強(qiáng)營養(yǎng)、代謝支持、制止濫用激素和免疫抑制劑,2021/3/19,70,3、控制感染,選擇性消化道去污染術(shù)(SDD):口服或灌服不經(jīng)腸道吸收、抑制需氧菌尤G和真菌的抗生素 外科處理：清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥 合理應(yīng)用抗生素：避免SIRS和二重感染發(fā)生,2021/3/19,71,4、代謝支持,增加能量供給:為普通病人的1.5

18、倍。 提高氮與非氮能量的攝入比:1:1501:200，蛋白:脂肪:糖=3:3:4。 盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng),2021/3/19,72,5、防治應(yīng)激性潰瘍,控制膿毒血癥，矯正酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，胃腸減壓。 生長抑素:善得定、施他寧治療胃腸道出血,2021/3/19,73,6、中醫(yī)藥支持,采用大黃、當(dāng)歸、黃芪等中藥組方，具有降低腸道毛細(xì)血管通透性，保護(hù)腸粘膜的屏障作用，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，可用來防治SIRS向MODS轉(zhuǎn)化有待觀察,目前，預(yù)防仍是最好的治療,2021/3/19,74,三）護(hù)理原則,MODS病人的護(hù)理，要求護(hù)士具有全面扎實(shí)的護(hù)理基礎(chǔ)知識和迅速、及時(shí)的反應(yīng)能力，熟練掌握各種先進(jìn)的監(jiān)測技術(shù)和搶救技術(shù)，詳細(xì)記錄“臨床護(hù)理記錄單”，嚴(yán)格交接班。能根據(jù)病人的病情變化做出瞬時(shí)判斷，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理方案。備齊各種藥品和急救用品,2021/3/19,75,護(hù)理重點(diǎn),了解MODS發(fā)生病因。 了解各系統(tǒng)臟器衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化。 加強(qiáng)病情觀察:體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、心電監(jiān)測、尿、皮膚、藥物反應(yīng)。 保證營養(yǎng)與熱量攝入。 防治感染：翻身、拍背；