臨床教學(xué)病例討論

1、臨床教學(xué)病例討論 地點(diǎn)：外一醫(yī)生辦公室主持人：張 偉 參加人員：全普外科實(shí)習(xí)醫(yī)生 患者，女性， 76 歲，上海南匯人。主因持續(xù)性下腹部疼痛伴發(fā)熱、嘔吐 3 天入院。患者于 3 天前晚餐后出現(xiàn)腹部 不適，部位不祥，伴有惡心， 但當(dāng)時(shí)無(wú)嘔吐， 自服“治療胃病”藥物（藥名不詳）， 休息后稍感舒適。當(dāng)晚夜間腹痛加重，呈持續(xù)性并固定在下腹部， 同時(shí)伴有嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容和“黃水” ，腹瀉二次，大便不成形。自述發(fā)熱，體溫未測(cè)。到 當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診，診斷為“腹痛待查，急性胃腸炎？” ，給予“抗菌素”口服 和靜脈點(diǎn)滴，腹痛稍有好轉(zhuǎn)，但體溫仍有升高， 最高達(dá)到 39.3 0，同時(shí)出現(xiàn)腹脹， 并停止排氣、排便

2、。為進(jìn)一步診治而來(lái)我院就診， 急診以“急性腸梗阻” 收入院。 患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)腹部絞痛，無(wú)寒戰(zhàn)、黃疸病史。此次發(fā)病無(wú)胸悶、氣急。小 便量少，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。除少量飲水外，未進(jìn)飲食。 患者有“高血壓”和“胃病”史近 10 年，間斷服藥治療。 2 年前被診斷為“冠 心病“，經(jīng)治療后無(wú)任何不適。無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。已絕經(jīng)。家族中無(wú)遺傳病和腫瘤疾病病史。體格檢查T(mén) 39.1, P 112 次/分，R 28 次/分，BP 14/11Kpa發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，自動(dòng)體位，檢查合作。皮膚無(wú)黃染，周身淺表 淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼、耳、鼻、喉、頸部檢查未見(jiàn)異常。心、肺檢查無(wú)特殊。腹部檢查見(jiàn)本科情況

3、。脊柱、四肢、各種神經(jīng)反射均未見(jiàn)異常。本科情況：腹稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹壓痛，但以 雙側(cè)下腹部壓痛明顯，伴有反跳痛和肌緊張。腹部未觸及腫物，肝脾未觸及。無(wú) 移動(dòng)性濁音，肺肝濁音界在右鎖骨中線第五肋間。腸鳴音減弱?；?yàn)及特殊檢查血常規(guī)：Hgb 131g/L , WBC 21.8 x109/l, N 91%尿常規(guī)：尿糖（ -）、尿酮體（ + ）、鏡檢白細(xì)胞（ + ）血生化： Na 132mmol/L , K 5.18mmol/L , Cl 108mmol/LEKG:偶發(fā)室性早搏、ST-T變化胸片：右下肺紋理增多立位腹平片：小腸少量液平,結(jié)腸少量積氣討論內(nèi)容：1 此病例的診

4、斷是什么？診斷依據(jù)？2 應(yīng)與哪些疾病鑒別？3 還需要作哪些檢查？4 如果病情發(fā)展,可能出現(xiàn)哪些病理生理改變？5 應(yīng)如何進(jìn)行治療？（包括入院醫(yī)囑、如擬施手術(shù),還應(yīng)具體到術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后觀察內(nèi)容等）6 試分析主要癥狀、體征的發(fā)生原因?？偨Y(jié)內(nèi)容1 主要診斷：急性闌尾炎，闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎診斷依據(jù)（1 ） 下腹部疼痛，伴有消化道癥狀如惡心、嘔吐，體溫升高（2 ） 全腹壓痛，以雙下腹明顯，伴有反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱（3 ） WBC 升高，核左移；立位腹平片：小腸少量液平2 鑒別診斷：（1 ） 消化道穿孔（2 ） 急性腸梗阻，腸扭轉(zhuǎn)（3 ） 急性胃腸炎（4 ） 婦科盆腔感染（5

5、 ） 其它：膽道疾病、泌尿系感染、心絞痛等3 需要檢查：（1 ） 出、凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間（2 ） 肝、腎功能測(cè)定、尿比重（3 ） 腹腔穿刺，穿刺液檢查？（4） B 超？4 病情發(fā)展可能出現(xiàn)：（1 ） 感染中毒性休克（2 ） 急性腎功能衰竭（3 ） 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂（4 ） 急性腸梗阻5 治療：原則：積極術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸減壓，補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應(yīng)用抗生素，家屬談話行剖腹探查術(shù)：闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)術(shù)后主要觀察：體溫、腹部情況、引流管、傷口6 主要癥狀、體征的發(fā)生機(jī)制（1 ） 腹痛：開(kāi)始是炎癥刺激腹腔臟器傳入神經(jīng)，頓痛，定位不清 后來(lái)是壁層腹膜受累，定位準(zhǔn)確 腹痛曾一度緩解，可能與穿孔有關(guān) 腹脹可加重腹痛（2 ） 嘔吐：炎癥刺激腹腔臟器，反射性嘔吐（3 ） 發(fā)熱：腹腔炎癥，感染中毒（4 ） 腹瀉：盆腔炎癥，直腸刺激癥狀（5 ） 腹脹、停止排氣、排便：腹腔炎癥，麻痹性腸梗阻（6 ） 小便少：脫水，甚