透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,1,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,2,營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少,內(nèi)容,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,3,透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)3050,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,約3050%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥營(yíng)養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān) 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,4,營(yíng)養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化,營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA,營(yíng)養(yǎng) 不良,心肌細(xì)胞體積 心肌纖維含量,心肌萎縮或擴(kuò)張,精氨酸缺乏,NO合成減少,感染,低

2、蛋白血癥 低氨基酸血癥,載脂蛋白異常 血漿纖維蛋白原 血液粘滯性,炎癥反應(yīng),動(dòng)脈 粥樣硬化,Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,5,營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61,n=10,n=12,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)與惡化按照隨訪(fǎng)期間綜合性主觀評(píng)估(SGA)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行劃分,P0.05,伴發(fā)心血管病的患者比例（,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,6,營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者死亡率,營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者重

3、要危險(xiǎn)因素,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)； 當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率增加1倍； 當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,7,營(yíng)養(yǎng)不良加速腹透患者死亡,Sung Hee Chung,et al. Nephrol Dial Transplant .2003;18(10): 2134-40,MN：營(yíng)養(yǎng)不良,月,患者生存率（,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,8,營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少,內(nèi)容,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治

4、療的益處,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,9,腹透患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的原因,營(yíng)養(yǎng)成分丟失過(guò)多,殘存腎功能丟失,感染,代謝性酸中毒及內(nèi)分泌紊亂,心理、社會(huì)因素,腹透患者 營(yíng)養(yǎng)不良,能量攝入不足,樊均明,等. 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志.1995 ;3 (1) :32-5,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,10,營(yíng)養(yǎng)治療,保護(hù)殘余腎功能,維持性腹膜透析專(zhuān)家協(xié)作組.中華腎臟病雜志.2006,22(8):513-6,透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的防治原則,營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善透析患者營(yíng)養(yǎng)不良和保護(hù)殘余腎功能, 從而對(duì)透析患者起到多方面保護(hù)作用,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,11,營(yíng)養(yǎng)治療方案的組成,慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí) 2005,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,1

5、2,飲食蛋白質(zhì): 1.21.3g/kg/day 能量攝入: 35kcal/kg/day (60歲) 其他元素：適量補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵,NKF-K/DOQI指南推薦的蛋白入量對(duì)所有透析患者都適用嗎,NKF-K/DOQI 指南推薦的透析患者營(yíng)養(yǎng)治療方案,NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南2000,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,13,眾多指南推薦優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療,下降 趨勢(shì),透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,14,營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少,內(nèi)容,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,15,Kt/V,DPI,氮平衡,從氮平衡角度來(lái)看，高蛋白飲食可操作性差,高蛋白飲食（1.21.3g

6、/kg/day）要求無(wú)殘余腎功能的患者 每周血透14小時(shí)，或每天腹透10-12L，才能維持氮平衡,g/kg/day,Kt/V：尿素氮清除指數(shù) DPI：蛋白攝入量,Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,16,從實(shí)踐角度，高蛋白飲食（1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中難以實(shí)現(xiàn),在透析人群中實(shí)際 DPI水平小于DOQI推薦的目標(biāo)值,g/kg/day,DPI：蛋白攝入量,Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41,Sutton D,et al. Peri

7、t Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,17,隨訪(fǎng)期(月,預(yù)估腎小球率過(guò)濾(ml/min,高蛋白飲食組腹透患者e-GFR迅速下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR：預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率,p0.05vs.基線(xiàn),2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,從殘余腎功能角度， 1.0-1.2g/kg/d的高蛋白飲食不利于保護(hù)腹透患者的殘余腎功能,sLP組：0.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮酸 HP組：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551

8、-8,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,18,從磷平衡角度來(lái)看，高蛋白飲食 不可避免導(dǎo)致高磷血癥,高蛋白 飲食（1.21.3g/kg/day,伴隨 磷攝入,磷攝入6000 -7200mg/周,高磷血癥,透析只能清除1/3-1/2的磷,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,19,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 尿毒癥食欲減退 透析過(guò)程 酸中毒 并發(fā)癥 胃腸道不適 抑郁狀態(tài) 腦病 社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因,高分解代謝 相關(guān)疾病 炎癥狀態(tài) 透析過(guò)程本身 酸中毒 內(nèi)分泌失調(diào),透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失 氨基酸 肽 蛋白質(zhì) 葡萄糖,從營(yíng)養(yǎng)不良角度，單純低蛋白飲食 無(wú)法保證透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),維持性透析患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良,Sergio Draibe, e

9、t al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,20,小 結(jié),給予透析患者高蛋白飲食可操作性差，不利于保護(hù)殘余腎功能，易導(dǎo)致高磷血癥 長(zhǎng)期低蛋白質(zhì)飲食會(huì)導(dǎo)致透析患者營(yíng)養(yǎng)不良，繼而導(dǎo)致心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加、死亡率增加 那么，如何避免高蛋白飲食給透析患者造成的危害，又能解決透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良呢,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,21,營(yíng)養(yǎng)治療方案中蛋白入量應(yīng)是多少,內(nèi)容,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,22,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的意義,酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4,低蛋白飲食+

10、 -酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點(diǎn),2005年版慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí) -酮酸制劑在腎內(nèi)科應(yīng)用專(zhuān)家協(xié)作組,1)減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒； (2)補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝； (3)減輕胰島素抵抗，改善糖代謝； (4)提高脂酶活性，改善脂代謝； (5)降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)； (6)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,23,隨訪(fǎng)期(月,預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min,低蛋白飲食+酮酸顯著延緩腹透患者e-GFR下降,0,1,2,4,6,8,10,12,e-GFR：預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率,p0.05vs.基線(xiàn),Jiang N, et al. Ne

11、phrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8,LP組：0.6-0.8g/kg/d 蛋白 sLP組：.6-0.8g/kg/d 蛋白+酮酸 HP組：1.0-1.2g/kg/d 蛋白,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸 顯著改善腹透患者殘余腎功能,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,24,Chen W ,et al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7,n=31,n=31,n=31,ng/L,ng/L,ng/L,IL-1：白細(xì)胞介素-1 IL-6：白細(xì)胞介素-6 TNF-：腫瘤壞死因子,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著降低腹透患者的炎癥指標(biāo),0.8g/k

12、g/d蛋白+酮酸治療12個(gè)月,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,25,篩選,隨機(jī),8周 N=20,8周 N=20,總熱量攝?。?035 kcal/kg/day 蛋白攝入量：0.8 g/kg/day 開(kāi)同 ：12片/天,正常蛋白攝入： 1.0-1.2 /kg/day,8周 N=40,正常蛋白攝入： 1.0-1.2 /kg/day,轉(zhuǎn)移到正常蛋白攝入組,上海華山醫(yī)院研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案 短期低蛋白飲食+開(kāi)同治療對(duì)血透患者高磷血癥的影響,Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2011;31:33-40,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,26,鈣 磷,第0周,第8周

13、,第16周,第0周,第8周,第16周,低蛋白飲食+酮酸治療組,正常蛋白飲食治療組,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸 顯著降低血透患者血磷水平,：與sLP組第0周和第16周比較，與NP組第0周、第8周及第16周比較，p 0.001,Li HM,et al.Blood Purif .2011;31:33-40,40名透析患者隨機(jī)分為兩組：低蛋白飲食+酮酸組（sLP組：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正常蛋白飲食組（NP組：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后sLP組轉(zhuǎn)到NP組，繼續(xù)8周治療,血鈣和血磷水平（mg/dl,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,27,開(kāi)同 +優(yōu)化蛋白飲食 有效改善腹透患者血漿氨基酸譜,上海仁濟(jì)醫(yī)院

14、研究最新亞組分析,Ren Fail. 2010 Jul;32(6):709-15,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,28,P0.05,Jiang N,et al.Ren Fail.2010 ;32(6):709-15,n=15,n=15,n=15,P=NS,P=NS,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸有效 改善腹透患者血漿氨基酸譜,EAA/NEAA,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸組患者EAA/NEAA水平顯著升高,EAA/NEAA: 必需氨基酸/非必需氨基酸比例,0.6-0.8g/kg/d蛋白,0.6-0.8g/kg/d蛋白+酮酸,1.0-1.2g/kg/d蛋白,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,29,Guo ZY,et al.Chin J Nephrol, 2006;22(7):435-7,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著升高腹透患者血漿支鏈氨基酸水平,支鏈氨基酸水平(mg/L,P0.01 vs LPD組 * P0.05 vs NPD組,78例腹透患者隨機(jī)分成3組：LPD+酮酸組（31例），LPD組（26例）和NPD組（21例），隨訪(fǎng)一年,透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療,30,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸顯著提高透析患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分,優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療6個(gè)月，腹透患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)分顯著提高,唐知還，郝靜等. 中國(guó)血液凈化.2008 ; 7(6) : 307-10,MNA: 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法,P0.05