脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用課件

1、脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,1,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,2014年08月13日,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,2,理想的脫水劑,1、起效迅速,降顱壓持久,使用方便； 2、不進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)及其間隙，因而不引起反跳現(xiàn)象； 3、能迅速經(jīng)腎臟排出而發(fā)揮良好的利尿作用； 4、在體內(nèi)迅速代謝,無(wú)毒性反應(yīng),脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,3,一、20%甘露醇,1、作用機(jī)理：為滲透性利尿藥，不易從毛細(xì)血管滲入組織，靜脈注射給藥后，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)藥物通過(guò)腎臟時(shí)，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。 2、一般1020min左右起效，23小時(shí)達(dá)高峰，持

2、續(xù)68小時(shí),脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,4,甘露醇致腎功能損害的機(jī)制,1) 高滲透壓對(duì)腎小管的損害，甘露醇進(jìn)入人體后經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，使近球小管管腔內(nèi)滲透濃度升高，致腎小管細(xì)胞內(nèi)水分外溢，細(xì)胞內(nèi)因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)及有機(jī)成分分解,被動(dòng)吸收周圍水分，引起腎小管細(xì)胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導(dǎo)致腎功能損害甚至衰竭,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,5,甘露醇致腎功能損害的機(jī)制,2) 生理性腎小管小球反饋機(jī)制：遠(yuǎn)端腎小管 (致密斑) 是根據(jù)抵達(dá)該部位小管液的流量和成分的變化而對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率其反饋?zhàn)饔玫摹Ｐ」芤褐信懦龅目側(cè)苜|(zhì)(電解質(zhì)和非電解質(zhì)) 或小管液濃度增加，均可能成為

3、該反饋道的傳入信號(hào)。甘露醇可損害水和溶質(zhì)的重吸收(以髓袢為主，近端小管次之) ，結(jié)果排入遠(yuǎn)端腎小管的水、鈉、鉀的量增加，從而刺激遠(yuǎn)端腎小管的感受器；導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的下降而發(fā)生急性腎衰,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,6,甘露醇致腎功能損害的機(jī)制,3) 也有人認(rèn)為，甘露醇在腎小管內(nèi)的高滲透壓可使腎血管收縮，腎血流量下降，繼發(fā)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，最終導(dǎo)致急性腎衰。從上述原因分析，甘露醇所致腎衰主要環(huán)節(jié)在于腎小球局部高滲，故應(yīng)在使用時(shí)注意血漿滲透壓,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,7,甘露醇與血漿滲透壓的關(guān)系,20 %甘露醇1 次性給予125 mL 可使血漿滲透壓提高32.15 mOsm/ L ，給藥2

4、50 mL 可提高血漿滲透壓65 mOsm/ L。當(dāng)血漿滲透壓 330 mOsm/ L時(shí)，就可因高滲血癥而損傷神經(jīng)組織和腎臟功能；而 375 mOsm/ L 時(shí)，細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)酸中毒甚至引起死亡,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,8,甘露醇降顱壓的作用機(jī)制,甘露醇治療急性腦卒中的機(jī)制是通過(guò)滲透性脫水作用，減少腦組織含水量，用藥后使血漿滲透壓形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用。 甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快的清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)，作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，減輕遲發(fā)性腦損傷，故近年來(lái)

5、已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,9,甘露醇降顱壓的作用機(jī)制,還有研究表明，甘露醇還有幾種作用比滲透性脫水作用降低顱內(nèi)壓更為有效。 甘露醇可通過(guò)暫時(shí)的血容量增加作用使腦血量增加，從而使血液稀釋及血黏度下降改變了細(xì)胞的變形性，這些作用促進(jìn)了組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn)，最終使腦動(dòng)脈血管反射性收縮，從而減少了腦血流量而使腦室內(nèi)壓下降。 甘露醇還可減少腦脊液的分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液含量減少，顱內(nèi)壓降低,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,10,甘露醇的臨床應(yīng)用,臨床常用劑量應(yīng)為每次0.51 g/ kg ，即20% 125ml250ml靜脈注射或快速靜脈滴注(30 min 內(nèi)滴完

6、) ，每68 h 重復(fù)用1 次。 最新觀點(diǎn)：小劑量甘露醇(125ml)與常規(guī)劑量甘露醇(250ml)有同樣的脫水效果。 由于甘露醇的作用時(shí)間可持續(xù)68 h ，故為了維持其有效的藥理作用，穩(wěn)定其對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的抑制作用，除非作為自由基清除劑，不應(yīng)提倡重復(fù)應(yīng)用間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或逐漸減次停藥。因?yàn)橛盟庨g隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使甘露醇對(duì)腎素的影響失去連續(xù)性，從而使腎血流量減少，抗利尿激素分泌增加，引起臨床上所謂的“反跳作用,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,11,甘露醇的臨床應(yīng)用,甘露醇的應(yīng)用要恰當(dāng)，腦出血后局部壓力增高及顱壓升高有利于壓迫止血，早期大劑量甘露醇靜脈輸注可使顱壓迅速下降，降低腦組織彈力，擴(kuò)大

7、顱內(nèi)壓代償間隙，延長(zhǎng)止血過(guò)程。對(duì)于血腫小于20mL者6h內(nèi)可暫時(shí)不用甘露醇或小劑量應(yīng)用,嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案。大于20mL者在控制血壓，止血，防止躁動(dòng)基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎應(yīng)用，出血量較大時(shí)及時(shí)手術(shù)治療。腦出血病人首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持病人的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化,24h48h后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，可使用甘露醇等藥物，以減輕腦組織水腫,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,12,二、速尿,1、作用機(jī)理：袢利尿藥，主要作用部位在髓袢升支粗段，選擇性的抑制NaCl的重吸收，使腎小管對(duì)Na+的重吸收由原來(lái)的99.4%下降到70%-80% ，而且不易導(dǎo)致酸中毒，因此目前最有效的利尿藥

8、。 2、靜注5min后生效，維持2-3h。t1/2的長(zhǎng)短受腎功的影響，正常為1h左右，腎功不全時(shí)可延長(zhǎng)至10h,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,13,腦出血的常見(jiàn)病因,1.糖尿病、高脂血癥、血壓病、動(dòng)脈硬化； 2.腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)脈畸形。 3.腦動(dòng)脈痙攣； 4.腦動(dòng)脈炎、腦血栓； 5.血液?。喝绨籽?、血友病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血。 6.煙霧病和動(dòng)脈解剖變異等。 7.外傷,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,14,使用脫水劑的指針,1.顱內(nèi)高壓癥： 頭痛、惡心、嘔吐 視乳頭水腫 腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力 依據(jù)頭顱CT或MRI檢查,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,15,腦出血后頭痛,頭痛常為腦出血后

9、的首發(fā)癥狀，是血腫導(dǎo)致腦組織移位牽拉血管、腦膜，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔以及高顱內(nèi)壓所致。 其中值得引起注意的是，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后刺激腦皮質(zhì)，血紅蛋白等血液成分導(dǎo)致彌漫性腦血管痙攣，引起頭痛,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,16,思考題,腦出血患者，進(jìn)入我科的高血壓腦出血患者在測(cè)血壓時(shí)常常發(fā)現(xiàn)血壓在200mmHg以上，是高血壓導(dǎo)致的腦出血，還是腦出血導(dǎo)致的高血壓,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,17,腦出血后頭痛的治療,如何治療； 止痛？ 降低顱內(nèi)壓？ 解除腦血管痙攣為首選。 但注意血壓的控制，防止血壓過(guò)低導(dǎo)致的癲癇？大家是否能夠理解,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,18,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用

10、,19,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,20,張伯元 2014.01.16,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,21,張伯元 2014.01.16,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,22,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,23,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,24,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,25,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,26,張伯元 2014.01.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,27,張伯元 2014.01.28,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,28,趙福 2014.08.06,

11、脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,29,趙福 2014.08.06,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,30,趙福 2014.08.07,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,31,張富堯 2014.08.03,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,32,張富堯 2014.08.03,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,33,張富堯 2014.08.13,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,34,張富堯 2014.08.13,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,35,沈文西 2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,36,2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,37,2014.07.25,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,38,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,39,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,40,2014.08.07,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,41,謝軍 2014.07.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,42,2014.07.20,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,43,2014.07.22,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,44,2014.07.22,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,45,2014.07.30,脫水藥在腦外傷、腦出血的應(yīng)用,46,2014.07.30,脫水