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文檔簡介

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)申請(qǐng)書附表 6批準(zhǔn)文號(hào) : 字( ) 第 號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書 機(jī)構(gòu)名稱 ( 章) 登記號(hào)( 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )法 定 代 表 人 ( 章) ( 主要負(fù)責(zé)人) 申請(qǐng)日期 年 月 日 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制 附表 6-1 ( 一 ) 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng) 原核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng) 項(xiàng) 目 名稱 地址 法定代表人( 主要負(fù)責(zé)人 )所有制形式 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)方式 合計(jì) 合計(jì) 固定 固定 注 冊(cè) 資 金 資金 資金( 資 本)流動(dòng) 流動(dòng) 資金 資金 診 療 科 目 床位( 牙椅) 備 注 附表 6-2 ( 二 ) 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見

2、申請(qǐng)變更登記 提交文件、證件 申請(qǐng)變更 登記理由 法定代表人(主要負(fù)責(zé)人 )簽字:年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 :郵編: 聯(lián)系人 : 電話: 上級(jí)主管 部門簽署 意見 年 月 日 ( 章) 附表 6-3 ( 三 ) 受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記 受理通知編號(hào) :受理人員意見 簽字: 年月日 審查( 調(diào)查、核實(shí)) 人員 意見 簽字: 年月日附表 6-3-2 ( 核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng) )登記號(hào) :?核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng) 名稱 地址 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人 )所有制形式 服務(wù)對(duì)象 服務(wù)方式 注冊(cè)資金 ( 資本) 診療科目 床位( 牙椅) 備注: 主審人4意 見 簽字 : 年 月日 主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字 : 年 月日局長核 批 簽字 : 年 月附表 6-4 ( 四 ) 核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 登記號(hào) :? 核準(zhǔn)日期 領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 聯(lián)系地址 電 話 發(fā)證人簽字 登記文件、證件、 資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 : 年

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